中暑(Heat Stroke)病患的緊急降溫法
景福醫訊2009-03;35(9):pp.9-11
太平洋時報
過去一個月，美國德州達拉斯地區的氣溫，幾乎都在華氏一百度以上。現在已經是八月中旬，才開始降到九十度以下，突然想起了ㄧ則治療中暑的往事。
「中暑」，日文稱為「熱射病」，英文為 “heat stroke”，是因為體內熱度過高、加上身體喪失散熱功能而導致的可致命急症。「中暑」的臨床定義是核心體溫(core body temperature)超過華氏106度(攝氏41.1度)，因此發生中樞神經症狀者(Helman RS and Habal R, 2007, eMedicine)。還有較輕症的熱傷害，例如熱痙攣(heat cramps)、熱衰竭（heat exhaustion），如不予及早適當處理，就可能演化為heat stroke。
體溫升高的原因有外來的及內發的兩種。外來的原因是環境氣溫增高，又皮膚流汗身體散熱的功能有障礙所致，大多發生在炎熱夏天，居住在沒有冷氣裝置房間內的老年、肥胖、很少活動者。但年幼、或有各種慢性疾病者、服用會影響散熱及血管擴張的藥物(例如anti-histamines, anti-cholinergics, anti-Parkinsonism, beta-blockers等等)者也比較容易發生。這些稱為傳統型中暑(classic heat stroke)。內發的中暑原因是因為體內肌肉活動產熱過度、又散熱不足所致，常發生在暑夏天劇烈運動或勞力活動者，稱為運動型中暑(exertional heat stroke)。如果注意水份鹽份的攝取，避免炎日下過勞，運動型中暑應該可以預防。
較常見的是傳統型的。它的症狀在開始時，是體溫劇昇、心跳加快、呼吸急促、神智不清、皮膚乾燥等。從病史、高燒、乾燥的皮膚、譫妄、昏迷、癲癇、甚至休克等症候判斷，診斷不困難。但是還得同時考慮是否為敗血性休克(septic shock)、甲狀腺風暴(thyroid storm)、腦膜炎腦炎等。人體細胞可以忍受最高107.6度(攝氏42度)的中心體溫長達四十五分鐘到八小時，時間再久、溫度再高，細胞就很快被損害。中暑者的體內器官，因為細胞受到高熱傷害，會有多器官衰竭，瀰漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)等問題，不緊急適當治療，不死亡，也會有嚴重後遺症。治療的首要步驟就是設法迅速降低體溫、經靜脈供給水份電解質、並給予其他症狀治療。不盡快降溫，其他處理都沒有用。
1966年7月一個熱浪侵襲的夏天晚上，美國紐約市Bronx的Montefiore Hospital Medical Center突然有急救車，從一家養老院送來三名中暑昏迷的肥胖老年女人。因為這家養老院已經老舊失修，冷氣設備已經故障多時，當晚同時中暑昏迷的老人共有五名，有兩名病患是送到另ㄧ家醫院去了。
醫院的值 班 醫師，剛從醫學院畢業成為實 習 醫師，沒有自己治療過這麼重症病患，突然來了三名，他又有其他病人要照顧，趕緊要護士小姐電話通知值班的住院醫師來處理。美 國住院 醫師的責任，每一年不一樣，逐年加重。當時第一年稱為實 習 醫師(straight medical intern)是負責第一線的病患醫療、寫醫囑、寫詳細的病歷紀錄、和病患家屬的聯繫等等油鹽柴米瑣事。診治的病人數約從八名到十五名，工作極為繁重。第二年的稱為junior medical resident。他幫助手下兩名實 習 醫師執行較艱難的操作，又負責判斷、決定治療方針。值班時可以在鄰近的宿舍，有呼叫才來( on call)。至於再高一年的住院醫師稱為 senior medical resident (在Boston City Hospital則稱為senior assistant medical resident)，已經是要負起指導、教育醫師的責任。他看管兩個病房，每個病房有兩位junior medical residents、四位實 習 醫師。他得隨時查閱疾病的文獻資料，每天上午輪流到各病房迴診，指導手下的醫師，傳授新知。美國教學醫院的住院醫師在極為繁忙的三年過後，都能考上各州的執照考試臨床醫學部份，幾乎是完全靠這些受訓期的標準作業訓練及臨床教學。
話說回來，當晚的junior medical resident (就是我!)，在台大醫院當完第一年住院醫師(R-1)，到美國Jersey City Medical Center任職一年內科實 習 醫師，然後轉到這個有名的猶太人醫院(全院似乎都是猶太人醫師，就只有我一名亞裔)，才當上一個星期的住院醫師，值班，就被通知要救治三名昏迷的病患。七月是美國醫院住院醫師新上任的時段，常常因為經驗不足，而會發生可避免的事故。電話上通知我的護理人員，可能因為多名病患頻死，又不知道我這新來醫師是否能夠勝任，聽得出來非常緊張，講話如機關槍地快速。她報告說有三名中暑昏迷的病人入院，她們ㄧ收到病人就開始用全身冰敷，給予靜脈輸入水分，已經超過三十分、將近一小時，可是體溫並沒有降低。
我當時聽了就說，其實這種病患的皮膚已經是無法擴張血管散熱，表面再敷冰，會使血管更加收縮，無法很快地發散體內的熱。當下指示護理人員要立即開始「冰水灌腸」(ice water enema)，設法讓四、 五公升 的冰水在大腸內持留久一點，不時換新的冰水，如此可以將身體核心部位的高熱，直接用冰水吸收出來。
我趕到病房時，見到三名昏迷病患在同ㄧ病室，已經有靜脈管輸入葡萄糖食鹽水。每人都是六、七十歲，體重兩、 三百磅 ，雖然不是平時臥床不起，但也看得出不是常起來活動的肥胖女性。肛溫106度以上，水銀已達體溫計上端，無法知道正確溫度。有四、五位護理人員穿著上下沾有糞便的隔離衣手套，很勤奮地在滿室糞便味中執行冰水灌腸。我一邊寫病歷，一邊看著病人，等待灌腸的結果。約一小時，三人的體溫已經開始明顯降低，使大家緊張的心情都鬆下來。
第二天早上，醫院的內科主任很難得地來到內科總醫師主持的住院醫師晨會，向全體五、六十名實習及住院醫師表情嚴肅地宣佈，昨夜有ㄧ家養老院五位老人中暑昏迷，三名到Montefiore Hospital，兩名被送到Morisania Hospital去(這是和Motefiore有教學合約，也是由Montefiore的住院醫師輪流服務的市立醫院)。結果到本院的三名全部被救活，到Morisania的兩名都死亡。他似乎是禁不住，瞬間望我瞟了一眼，然後看著大家，表情似乎是要說，「你們想想」。他沒有再多說什麼就離開了。半响，互相還不熟悉的醫師們都靜靜的。
後來聽說，到Morisania的病人只用全身冰敷降溫，沒有人知道要用冰水灌腸。
該年我沉穩應付重症的能力評價，在醫師心目中無形中上升應該是不用說。以後各方面，連後來每週EKG、 X-光片猜謎題的表現也還不錯。翌年轉到Boston City Hospital 擔任 senior assistant medical resident 去了。迄今我對Montefiore還有很好的印象，但是並不想再去訪問。已經數十年了，故人已逝、建築環境皆非，重遊故地恐怕只會覺得過去的一切，不過夢幻一場，心情傷感難過。
達拉斯地區的幾週熱浪使我想起四十多年前的這段經歷。想到查一下網路上英、中、日文的資料中描述的中暑治療法。「冰水灌腸」雖然美國文獻提到了，但沒有強調其重要性。我猜想這些作者可能自己很少、或沒有用ice water enema治療過中暑病患，沒有確實感受過它的快速效果，使我覺得還是需要寫下自己的經驗，給第一線醫師們做參考。
必須要說明的是，冰水灌腸是會使執行的護理人員滿身沾上糞便，在髒臭中奮鬥幾個小時，才能辦得到的工作。當時一晚救回三名中暑昏迷病患的成績，應該是由這些盡忠職守的護理人員獲得最大的讚賞。
