美國內專「末代口試」The last ABIM oral exam

美國內專「末代口試」

景福醫訊,2009:26(11);pp.21-24

太平洋時報

這是我1972年參與美國內科專科醫師考試(American Board of Internal Medicine，ABIM Board Exam) 史上最後一次口試的經過。

ABIM Board Exam迄今已有七十年以上的歷史。ABIM是對醫業及民眾負責，維持醫師臨床學術水準的最高層級專業機構。它的證書代表這位醫師對內科學已經具有正確的臨床判斷力、技術、以及對醫業的態度，可以提供優秀的病人醫療照護。

到1972年底之前，這個內專考試分為兩部分，第一部分是在接受完三年的實 習 醫師及住院醫師臨床訓練之後才能申請的筆試。如果筆試通過，再經過一年，可以申請第二部份的口試。筆試口試都通過之後，就能得到ABIM的專科醫師證書。如果口試三次不過，就得再接受筆試，通過，才能再度報考。

口試的方式，是由考試官，給一位口試生一個病人，讓試生在四十五分鐘之內從病人問取病史，再完成身體檢查；然後向考試官報告，並接受他的詢問考試四十五分鐘，共一小時半。因為有主考試官及副考試官兩人，因此這整個過程要花三個小時以上。考試通過與否，當然是由主考官決定。

1972年以後，ABIM取消口試的部份，而只靠筆試驗證醫師的內科學能力。其原因，當時就已經聽說就是因為各個試生所接受的「試題」各不相同，隨運氣而難易度差異很大，口試官的主觀性也大。又可能當時考生的權益也開始逐漸受到重視，受人批評不公平，而終至取消口試。

口試官的態度是否公正也成為問題。當時我在紐約認識一位極為聰明，臨床能力超強，受我高度尊敬的內科教授，卻聽他的一位 後輩 教授告訴我說，這位professor H考三次口試都沒過。以後經第三者探問一位主考官，為什麼他口試沒過，回答卻是 “He did not impress me.”。幸而美國當時學校只看能不能做事，不會只看這種證書，他的能力、表現還是讓他有機會做該做的職務。

現在ABIM筆試考試通過率都在百分之九十以上。以前的內專第一部分筆試，對於接受良好的教學醫院訓練的醫師，我猜測通過率也是很高才對。不過，口試卻不一定那麼容易，因為到接受口試時，已經是進入次專科訓練快經歷兩年，開始對一般內科有些生疏的時候，而所接的「試題」不知道會是哪一方面的。有一位已經接受極優秀醫學中心心臟專科fellowship訓練兩年的醫師，看他考前是滿以為受過好醫院的訓練，進去和考官聊聊談談大概就可以了。但分發給他的病例卻是個primary gonadal agenesis(原發性性腺未發育症)! 他可能連想都沒想到他的「試題」會是內分泌方面的這種冷門疾病，考完出來面色蒼白對我直搖頭。

我1969年就通過第一階段的筆試，過兩年再申請口試，到1972年 五月二十四日 接到ABIM通知，要我準備 十月十一日 到十三日之間，到紐約接受口試。那時已經知道這是最後一次，是「末代口試」，這次不考，以後不知道是否要再經過一次筆試。當年我雖已經是做淋巴球研究第四年，一般內科的臨床能力經由晚上到小醫院工作賺收入的方式，還能維持一個水準。自從收到考試日期通知，又開始複習我抵美後一直訂閱的數種內科學雜誌，尤其兩年來Annals of Internal Medicine的每一篇摘要都讀，吸收一般內科學的新知。

當年七月我已經到芝加哥西北大學感染科就職，一方面要趕緊學習臨床感染科學，以便領導迴診；同時又要準備一份合乎主任Dr. Paterson要求的研究計畫書，申請研究經費，結果工作壓力極大。又在六月就接到在台灣的母親得到淋巴腺惡性腫瘤，被當作是結核病治療，正確診斷延誤了半年的消息，心情低沉的程度無法描寫。再被那位感染科主任無情的施壓，我在七月中旬就開始心律不整，給心臟科主任追蹤了半年，才逐漸好轉。

九月二十一日接到ABIM通知，口試確定是 十月十二日星期四上午 在紐約Bellevue Hospital。我提早兩天，十日就到紐約住在哥哥的宿舍，大嫂還燒牛排給我吃補強神。十一日到Bellevue勘查地理，十二日一早就到考試地點。

早上九點十五分，由該醫院內科總醫師帶我見第一位病人。他是六十幾歲，有急性心肌梗塞、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病、又有營養不良、曾多次住院的男性病人，住單人房，因此也可能是要考慮有肺結核。可以想像問診需要花很多時間、廣泛詳細。他是從Minnesota或是Wisconsin專程來的副考官Dr. Forsythe的「試題」。我忘了和Dr. Forsythe的應答詳情，現在只記得他和我在病人旁，說到眼底鏡檢查，他看到我的眼底鏡是小口袋型的，他還拿起來自己看病人眼底，問我這光線不會太暗嗎。不過我是一直都用這支慣了，回答說我沒有問題。

到第二位病人，他也是六十幾歲男性，因為輕微中風第一次住院。見到我時是可以坐在病床上。他有輕度高血壓，神經學檢查也有一些中風相關的異常反射，但肌肉力量卻無明顯減低。我本來心想這個個案，是要我報告神經學檢查嗎? 心中開始感到不安。 可是到眼底檢查時，卻注意到他的網膜血管有很多的microaneurysms(微血管瘤)! 我警覺這應該就是這個病人的診斷關鍵! 他應該是糖尿病患，但必須先設法各方確認。我一再重複地察看眼底變化，再細心地問診。但問不出病人有過糖尿病症狀，也無家族史，他的過去病史是一片空白。又，這些病人顯然事前就被指示不要主動提供任何幫助診斷的訊息，看他的面孔，只有一臉無辜的表情! 因此我換個方式，看著他的上臂抽血部位，問他住院後是否飯前飯後都被抽血幾次檢查，他稍微遲疑一下，回答說，「有」! 啊哈! 顯然他住院後接受了血糖檢查glucose tolerance test，他有糖尿病無誤!

主考官是Bellevue Hospital 內科主任Dr. Saul Farber。我在他面前坐下，心情已經很穩定有信心。我陳述這個病人沒有任何重要的病史，也陳述他各種不正常的神經學檢查結果，再慎重的說出我在眼底看到microaneurysms，因此這個病人應該有糖尿病。他就問，那麼病人的身體會有哪些變化，如何治療，等等。我就說糖尿病應該除了網膜，還會有腎臟病變、神經病變，都是因為微血管變化引起。我又談到治療，還主動地討論，幾個月前有篇論文，報告一種常用的糖尿病口服藥可能會容易引起心臟疾病，不過這種報告只能參考，不該影響目前的口服治療方式(這是要表示我常讀文獻，又能夠判斷論文報告的可接受性)。記得我陳述這中風病人的一串神經學檢查，並沒能檢查出Hoffman’s sign。到和Dr. Farber一起看病人時，他卻可以引出Hoffman’s sign，對我看了一眼，使我心慌出了一身冷汗，但看他似乎並不很在意。

ㄧ個上午考完，心中總是輕鬆些，沒犯大錯，應該是沒有問題。中午還叫計程車司機載我到最好的紐約餐廳，他就帶我到四十四街Sardi’s Restaurant，說是名人出沒的地方。吃完中飯，下午就飛回到芝加哥。

翌日見到主任Dr. Paterson，告訴他Dr. Farber是考試官，我從眼底診斷出糖尿病，也提到腎病變。Dr. Paterson是New York University來的，一聽就說，啊，Dr. Farber是非常公正、受人尊敬的內科主任。糖尿病患有微血管瘤者，會100% 伴有Kimmelstiel-Wilson syndrome (diabetic nephropathy)就是他最喜歡出的題目，你如果不能看出眼底的微血管瘤、沒答對微血管瘤和腎病變的關聯，就別想過關。這位醫師從1966到2000擔任NYU內科主任，1987到1998又任醫學院長兼教務長(Provost)，於2006年去世。NYU於2001年特別提出對建設NYU最有貢獻的八位醫師，Dr. Farber是第一位，是研究腎臟的先鋒。八位中我曾有過接觸的，還有發現heavy chain disease、五十三歲就去世的免疫學家Dr. Edward Franklin(1969年差一點到他手下工作)，及介紹我到西北大學感染科的Dr. Sherwood Lawrence。

十二日後接到妻子玉麗的電話，我通過了內專口試，當晚馬上電話通知在台灣的父母。

1972年是很多事的一年，也是我一生中最黑暗的一年。前半段為了求職，寫信各方探問，每次工作回家看玉麗的表情，知道沒有好消息，心情就煩惱焦慮。發現有惡性淋巴肉腫的母親，在台灣並沒有做staging就被放射治療胸腔部位，其後因為放射線治療的影響，痛苦到要住院近一個月，我卻又無法返台探望。結果年底請她來美國診療之旅，到芝加個大學治療發源於腹腔的惡性腫瘤。化療之後，雖然腫瘤消失，但翌年九月她仍因肺動脈栓塞、急性肺衰竭，在美國去世。兒子們能帶回家的只是個小甕中母親的骨灰。

美國內專考試現在都只有筆試，已經有十八萬五千人以上有證書。(1972年我的證書號碼是三萬一千不到)。沒有口試固然是公平些，但是除非用某種方式限制考生資格，也會有缺陷。可能一些沒有接受完整臨床訓練、只會考試、不會實際處理病人的醫師，會通過筆試，取得內科專科醫師證書，而影響病人的安全、損害內科學院的威信。口試可以當面提出很多實際治療病人的問題，看出考生的實力。

眼底血管，是全身唯一可以直接肉眼觀察血管硬化的地方，目前還沒有其他方法可用來替代眼底鏡檢查。美國的內科醫師對門診初診病人都會做眼底檢查。台灣內科醫師的訓練似乎忽略這項基本檢查是至為可惜。

許清曉 醫師 (http://blog.xuite.net/ccshsu2003/ccshsu/)