「腦膜炎治療」單張的插曲

 

正在匯集寫過的文章，想到「流行性腦脊髓膜炎臨床診斷、治療及用藥」這篇，也是有一段值得省思的事後插曲。因為細菌性腦膜炎病人常在發病一天之內死亡，是最典型的需要『超急』地、一懷疑就要三十分鐘內開始正確地選藥治療的疾病(美國內科專科醫師考試題目)，再寫這段往事，期待能重新強調這疾病正確的處理法。

2000年涂醒哲醫師(台大醫學院晚我十三期的秀才)被任命疾病管制局局長，他任職後邀請我這個感染科醫師兼任疾管局顧問。不過我當時在署立花蓮醫院工作，因此只能給我一個學員之類的名稱，我還是每週參加主管會報，有機會就到疾管局參加各種實質上是顧問的工作。2002年三月疾管局收集過去兩年內因為腦膜炎球菌(Neisseria meningitidis)感染死亡的十一個病例檢討。其中六例由我審查。結果讓我很憂心台灣醫師感染症學的臨床能力。這六例中，兩例是醫師在病患生前沒有想到腦膜炎的可能，死後血液培養長出此細菌；三例是想到了這個診斷，做了腦脊髓液(CSF)的培養，可是給的抗生素卻是對腦膜炎無效的第一代抗生素(不能進入CSF)；只有一例是選藥正確(ceftriaxone)，卻是劑量偏低，又延誤了三小時才給藥。病患都是一、兩天內死亡

檢討會中我建議:全台灣所有臨床醫師的抗生素使用基本常識及感染症的處理，應予以有效的教育；且應該對所有臨床醫師強制性的，每年持續性的實施；並建議推動改善病歷書寫。疾管局又要我寫這篇「流行性腦脊髓膜炎臨床診斷、治療及用藥」放在疾管局網站，再印成單張分發給全國各衛生單位醫師。這張單張強調的是如果有急性頭痛發燒昏迷等症侯要考慮腦膜炎、要選對抗生素、要迅速投藥、且劑量要比一般的高才能夠有足夠濃度的藥進入CSF。

之後不久，有一位醫學中心的醫師寫電郵到疾管局抗議，說腦膜炎時ceftriaxone劑量他們是一率每十二小時給2 gm，單張中所建議使用的是1.5 gm，太輕。(在一般感染，約七十到八十公斤體重病患，ceftriaxone的劑量是每12小時注射1 gm，但CSF內不容易穿透進去，因此腦膜炎劑量是要比較高。此藥的製造商並沒有提供成人每公斤應該給幾毫克的建議)。疾管局很客氣地回覆，其中一段如下：

『該「流行性腦脊髓膜炎臨床診斷、治療及用藥」係屬提供給臨床醫師及防疫相關等專業人員參考，因此本局僅透過衛生局發送各縣市醫療院所，並藉各相關醫學會協助發送各會員醫師；另因部分醫院及醫學會認為此資訊相當重要，因此希望能連結至醫院或醫學會之網站，因此本局事後將該檔案置放於本局網頁首頁，方便相關醫院及醫學會進行連結。

另為慎重回覆您的意見，我們諮詢了本局許清曉顧問，以下為許顧問就臨床用藥方面之說明：

「該單張係給醫師作參考，建議對於體重60公斤的病患以1.5gm, q12h注射投予，您所引用的文獻是何國家的研究結果，是否提及劑量與體重的關係？使用抗生素，不考慮體重，只建議劑量，不一定是大錯，但很不恰當。」』

後來該工作人員告訴我說，疾管局發出七千份單張到七個醫學中心，請他們分發給醫師們。結果這位醫師服務的單位就是不發出去! 這種反應，聽了只能說，令人惋惜。不過這一家沒發出去，對醫師全面教育的影響應該不大。

不論如何，重點是懷疑腦膜炎就一定要馬上做脊髓穿刺(lumbar puncture)。看到抽出的CSF有混濁時，應該30分鐘以內就要給第一劑抗生素。腦膜炎的第一線藥是要選用可以進入腦內的ceftriaxone或cefotaxime，劑量要比平常高，且都要以maintenance dose 之一點五至兩倍量作為首劑 (所謂loading dose)。