移植器官未查明各種病毒帶原狀況就被移植、、、、

雖然移植器官有愛滋病毒，有些被移植者可能也很希望有個功能好的器官吧。作為旁觀者，可能還有人會把它當作是實驗的ㄧ種。只不過，醫師、病人雙方都不知情，矇在 "終有器官可以移植了" 的興奮中!

這又將是愛滋病史上的一個世界記錄!  不會被磨滅。 以為是發生在醫學落後國家的事件。卻是發生在台大，唉!

是否這些技術高超的醫師們對微生物學、感染症的重要性沒有稍微深層的重視、瞭解之故? 希望能對各種外界的批評能夠虛心地接受、檢討!

 

愛滋器官案 病家心懸感染風險 【2011/8/27 22:25】

〔中央社〕台大醫院誤用愛滋感染者捐贈的器官，導致5名器官移植病患要服藥抗排斥，還要服藥抗愛滋，須追蹤半年才能確定是否染愛滋，病家來不及感受重生喜悅，就陷入震驚情緒。

1名37歲男子24日因墜樓送新竹市南門綜合醫院急救，情況不樂觀，家屬不知男子是新竹市衛生局列管的愛滋感染者，連絡台大醫院器官捐贈小組，台大醫院因檢驗疏漏，將器官移植給5名病患，其中4人在台大醫院，1人在成大醫院。

台大醫院感染科主治醫師洪健清今晚指出，院方昨天告知器官移植的病患家屬，家屬的反應非常shock（震驚），畢竟這是非常罕見、誰也不希望發生的事。

洪健清說，「現在無法得知病患是否已經感染愛滋」，已知輸入愛滋感染者的血液時，愛滋感染率將達9成以上，至於移植感染者的器官，器官內的血液帶有愛滋病毒，病患感染愛滋的可能性很高。

在加護病房內的台大醫院4名病患，尚未脫離器官排斥的險境，也未確認是否遭到愛染。但是院方已進行愛滋預防性緊急投藥，使用核(廾甘)酸反轉錄（酉每）抑制劑、嵌入（酉每）抑制劑等新藥組合，能抗愛滋病毒且不傷害器官。

這是台灣首次發生愛滋感染者捐贈器官移植，洪健清估計，植入感染者器官的患者預防服藥2星期後，即可大幅抑制愛滋病毒複製能力，至少要連續服藥2個月，預計6個月，才能確認是否感染。

洪健清說，美國1994年發生4個此類案例，後來抗愛滋的雞尾酒療法盛行，曾有研究顯示，腎臟移植感染愛滋的病患接受預防投藥後，植入腎臟的功能並未因此受到明顯損害。

台北醫學大學附設醫院愛滋病中心主任廖學聰指出，愛滋孕婦服藥預防胎兒感染愛滋病的機率可壓低到1%以下，被污染針頭扎到的醫護人員預防服藥，染愛滋風險降低8成，至於愛滋感染者捐贈器官的案例很少，無法預料器官移植者預防服藥能發揮多大的功效。

 

台大疏失 5人誤移植愛滋器官 台大醫院發生誤將愛滋患者器官移植給病患的嚴重醫療疏失，昨晚台大醫院發言人譚慶鼎（右）及感染科主治醫師洪健清（左）出面說明。（記者王敏為攝） 〔記者魏怡嘉、王錦義、孟慶慈、洪素卿／綜合報導〕台大醫院器官移植出現重大過失！日前新竹一名ＨＩＶ（愛滋病毒）感染者亡故後，不知情的家屬決定捐贈死者器官，台大醫院移植團隊卻弄錯了愛滋病毒血液檢查報告，將「reactive（陽性）」傳成「non-reactive（陰性）」，廿四日晚間摘取死者器官給五名病患進行移植，導致五名病患都有感染愛滋病毒之虞。 愛滋患者器捐 台灣首例 台大進行的是替四名病患移植了ＨＩＶ感染者的兩枚腎、肝及肺；心臟則由成大醫院摘走，由於成大相信台大的檢驗報告，逕行為院內一名病患進行心臟移植，共造成五名病患受害。 這是台灣首例人為疏失造成移植病患感染愛滋病毒事件，台大醫院發言人譚慶鼎昨日承認這次事件是台大的過失，台大已向受贈者及家屬表示歉意，並對目前在台大的四名受贈者進行預防性投藥，最快要一到兩個月才能確定受贈者是否感染ＨＩＶ，之後還會對病患追蹤三到六個月，負起之後所有責任。 譚慶鼎表示，錯誤關鍵在於移植團隊獲悉有器官捐贈個案時，依規定先進行病患血液檢查，檢驗師發現ＨＩＶ病毒呈陽性反應，但與移植小組協調師之間以電話傳遞訊息時卻出現致命失誤，將「陽性反應」傳成「陰性反應」，移植小組於是前往進行器官摘除。 未按標準流程 台大認錯 依照標準作業流程，檢驗師與協調師通完電話之後，應要再上電腦進行確認，但兩人都未執行確核，憾事因此發生。 器官捐贈者的母親昨晚獲悉此事後相當自責、內疚。她說︰「我不曉得兒子有感染愛滋，知道就不會通知台大要器捐了，唉，原本是想替兒子做好事、積功德，沒想到反而害了人，實在是對不起！」 台大感染科主治醫師洪健清表示，他向受贈器官病患及家屬說明此事時，他們非常震驚，「可以想像，如果是自己碰到這樣的事情，會有什麼樣的感受」。 相信台大 成大直呼災難 成大醫院則以「災難」來形容整起事件，他們不解負責勸募的台大醫院為何沒有注意到器官捐贈者的ＨＩＶ檢驗報告呈陽性？究竟是哪個環節出問題？台大應該對外釐清。 ＨＩＶ愛滋病毒的傳染是藉由體液、血液傳播，器官移植要進行龐大的血液、體液交換，受移植者很難不受到感染。成大醫院昨天下午已主動將可能感染愛滋病毒的「不幸」，告知器官受贈者的家屬，家屬一開始很難接受，情緒波動很大，但態度都還算理性。成大醫院現在先為患者做術後照顧，另外也要加入抗ＨＩＶ病毒藥物治療。 至於成大醫院指派前往新竹摘取器官的六人小組成員，因直接接觸到ＨＩＶ感染者的器官、血液和體液，感染風險較高，將進行預防性投藥一個月，並做相關篩檢，其他從事移植手術的醫護團隊成員也在監測中，相關的檢驗結果尚未出爐。 相對之下，台大對可能接觸到ＨＩＶ感染者體液的醫護團隊十多名成員，僅詢問成員有沒有人被針扎到？身上有無傷口？有沒有被感染者的血飛濺到黏膜？譚慶鼎認為成員狀況應沒有問題。 人在美國匹茲堡的衛生署長邱文達昨日也對此事表示「痛心」，他除了要求持續關心病人狀況，趕快給予預防性投藥，也指示要盡速檢討器官移植作業流程。 衛生署醫事處處長石崇良表示，已要求台大醫院就錯誤的發生始末確實檢討，並於三天內向衛生署提交完整報告。

台大器官移植業務 最重罰停業1年 更新日期:2011/08/29 04:21 離譜事件始末 明提報告 〔自由時報記者魏怡嘉／台北報導〕台大醫院發生誤移植愛滋感染者器官給五名病患的重大過失，台大醫院發言人譚慶鼎昨日表示，台大將在卅日提出報告給衛生署，報告將會以公文形式送達，內容將交代這次的事件始末及如何檢討改進，報告中不會提及「懲處名單」。 邱文達：確認程序有待檢討 人在美國演講訪問的衛生署長邱文達指示亡羊補牢，他表示，器官捐贈移植登錄的作業環節中，對捐贈者檢驗排除感染的確認程序，仍有檢討空間，另醫院器官移植作業人員的教育訓練也要加強。邱文達原訂九月一日返台，由於颱風即將來襲、立院開議在即、加上台大器官移植事件，決提前一、兩天返台。 衛生署醫事處處長石崇良表示，尚未看到台大醫院的報告，還不清楚問題癥結出在什麼地方，有可能整件事是一個「個案」，目前談全面檢討方案還太早，且會流於頭痛醫頭、腳痛醫腳，若報告中有說不清楚的地方，不排除約談。 石崇良指出，責任歸屬部分，將於調查完畢後，視情節給予台大行政處分。如果屬醫療業務管理的明顯疏失，因而造成病患傷亡者，將依醫療法第一百零八條規定，處新臺幣五萬元以上五十萬元以下罰鍰，並得按其情節就違反規定的診療科別、服務項目或其全部或一部的門診、住院業務，處一個月以上一年以下停業處分或廢止其開業執照，如此一來，台大醫院器官移植的業務有可能面臨停止運作一年的命運。 若停業 台大協助1800人轉院 另依「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第十一條規定，施行器官、組織、體液或細胞移植，應事先實施人類免疫缺乏病毒有關檢驗。 檢驗呈陽性反應者，不得使用，違反規定者，將處新臺幣三萬元以上十五萬元以下罰鍰；若因而致人感染人類免疫缺乏病毒者，處三年以上十年以下有期徒刑。 對於未來有可能面臨停業處分，譚慶鼎表示，目前在台大等待器捐有一千八百多人，若面臨這樣的情況，將協助病患進行轉院等事宜。