Fever of Unknown Origin，不明熱 (part 2 of 2)

 

(上接：  Fever of Unknown Origin，不明熱 (part 1 of  2))

 

實驗室檢驗： [9]

·       Complete blood count （CBC） 及blood smear的顯微鏡檢查

• 看hemoglobin (Hgb) 、hematocrit (Hct)，是否有貧血，mean corpuscular volume (MCV)、mean corpuscular hemoglobin (MCH)如何？有原因未明的貧血就要注意，深入檢查。除了失血，感染超過一、兩週，就會開始貧血，是MCH、MCV都正常的normochromic, normocytic anemia。慢性失血（缺鐵）時、鉛中毒、地中海型貧血時會有hypochromic, microcytic anemia。


• 看WBC。是否增高，有left shift。通常細菌性感染時WBC增加，又有left shift。使用類固醇時也可能有如此現象；急性病毒性感染（例如流行性感冒）也可能使WBC遽升，分不出是否有嚴重細菌性感染。


• 曾經接受過放射線治療的病患，多半不能夠表現該有的leukocytosis，而引起誤判。


• 藥物反應而發燒時，WBC通常會低於四千、三千。


• 血中出現白血球芽細胞（leukocyte blast cell）時就要考慮白血病。白血病的pre-leukemic phase或aleukemia時白血球減少。


• 如果有淋巴球數絕對值增加，或有atypical lymphocytes出現，就考慮herpes viruses感染。HIV新感染三、四週後的急性期，也會有herpes感染相同的症候。


• 血小板在慢性長期感染時會增加，在有嚴重感染而發生disseminated intravascular coagulation時降低。


• 懷疑malaria、filariasis及螺璇菌感染時，可以在血液中找到菌體，但要重複檢查血液。

·       尿液檢查（Urinalysis）: 可排除泌尿道感染及腫瘤。但輸尿管完全阻塞時，尿中不一定能看出白血球或細菌。正常尿液中可能有atypical mycobacterium （Mycobacterium smegmatis，恥垢分枝桿菌），因此尿液沈澱之耐酸染色結果，不能用來判斷是否有泌尿道結核菌感染。          

·       血清生化檢驗（Serum chemistry）

o        肝機能、腎機能是所有住院之例行檢查之外，lactic dehydrogenase (LDH)可以看出是否有淋巴腺腫大。甲狀腺機能檢查也很重要。

o        追蹤感染或發炎嚴重程度，用C-reactive protein (CRP)非常有用。

·       細菌、黴菌培養

• 血液、尿液、痰、糞便、膿液的培養是例行的。其他各種體液（pleural effusion, ascites, CSF= cerebrospinal fluid）、及（如果採取時）骨髓、淋巴腺、及切片組織的嗜氧菌、厭氧菌、黴菌、耐酸菌培養極為重要。不過血液培養次數超過六次時，陽性結果的可能性大減。正在使用抗生素的病患，血液培養的用處也令人懷疑。心內膜炎時血液培養陽性結果的高達85-95%。Culture-negative endocarditis常常是因為使用抗生素的關係，停藥幾天再做細菌培養三次，常常會長出細菌。


• 膿、痰、CSF的格蘭染色非常有用。

·       血清學檢查

• 用血清抗體價位（titer）的升值作確實診斷，是要抗體價位在十天、兩週內增加四倍以上。因此謹 慎的 醫師會在病患住院時多採取一支血清，冰凍儲存，以便以後需要時作為比較血清抗體價位之用（我intern時的routine）。驗出病原的IgM抗體時，也可以做為新近感染之證據。


• Brucellosis, CMV (cytomegalovirus) infection, infectious mononucleosis, HIV infection, amebiasis, toxoplasmosis, and chlamydial diseases 等可以用血清抗體診斷。

·       Other tests

o      Systemic lupus erythematosus , rheumatoid arthritis, thyroiditis, hyperthyroidism, giant cell arteritis (GCA), polymyalgia rheumatica (PMR)等就要驗erythrocyte sedimentation rate (ESR)、 antinuclear antibody (ANA)、甲狀腺素。GCA、PMR時ESR都會高於60。

o      頸部檢查有淋巴腺腫時還要考慮Kikuchi(-Fujimoto) disease，要biopsy、病理檢查。

影像檢查（Imaging Studies）[9]

·       CXR (chest X-ray), PA (posterior-antierior) and lateral是住院病患必須。

·       腹部超音波檢查（Abdominal ultrasonography）：不一定要有腹部異常徵候才做；正常結果並不一定表示腹部無病變。

·       斷層掃瞄（CT scanning）。（過去FUO work-up的最後一步是開腹，現在因為有CT、MRI = magnetic resonance imaging，就免了這麼大的侵入性檢查！）

·       IVP （Intravenous pyelography）對輸尿管、膀胱的檢查比CT有用，不過造影劑會引起傷害腎臟。對retroperitoneal space的病變，用CT比較好。.

·       核磁共振（MRI）： 可用以偵測骨髓炎（osteomyelitis）、血管炎（vasculitis）、軟組織病變。.

·       內視鏡檢查可用於消化道，合併retrograde cholangiography 可查Crohn disease, Whipple disease, 膽道疾病及消化道腫瘤。

·       Ventilation and perfusion radionucleotide scan，及pulmonary angiogram 可以診斷pulmonary emboli。

·       Gallium-67 scan，Indium-111 scan可找出骨髓炎、膿瘍、腫瘤、淋巴肉腫。

·       Technetium bone scan 可看出骨髓炎。

·       Positron emission tomography (PET) scanning用於查出腫瘤、淋巴肉腫、血管炎。

·       Transesophageal Echocardiography （TEE）查心內膜炎的vegetations比較敏感，但是屬於侵入性的。

處理[9]

l 如果診斷不明，盡量不要盲目治療。緊密地追蹤，每隔一段時間重複檢查。

l 只在懷疑: (一)、culture-negative endocarditis時；(二)、懷疑肺外結核病；(三)、懷疑有temporal arteritis（屬於GCA之一）以致將要失明時，才給予經驗性用藥治療。使用藥物，務必用上足夠劑量，足夠期間，否則病患對治療沒有明顯反應，不知道是因為選藥錯誤，或者是劑量不足。追蹤療效的檢驗項目也絕不能省略。

（一）、懷疑Culture-negative endocarditis，治療心內膜炎時，要看很多可能致病因素來選藥。例如，最近是否有過不完整（劑量不足、或期間不夠長）的抗生素治療，是否有prosthetic valve，是否有旅遊、動物接觸史，等等，而使用的藥物也可能不同。要和感染專科醫師共同處理。可以試用 penicillin或vancomycin，加gentamicin及Rifampin ；如果Q fever的可能性大，就試用doxycycline。同時追蹤心機能、超音波檢查。Therapeutic trial有效，就應該繼續四到六星期的治療。

（二）、懷疑肺外結核病時，原則上要用INH 300 mg + EMB 800 mg + RIF 600 mg (未滿50公斤者用450 mg) + PZA 1,500 mg；或用Rifater + EMB，每日一次﹐共試用四星期。如果是結核病，治療有效時，應該兩週內會開始看到燒退，症狀改善，ESR降低。如此就應該持續用藥十二個月。如果是有抗藥性的結核菌感染，藥效就比較不明顯。

（三）、懷疑temporal arteritis，恐怕會失明時，應該立即使用類固醇，例如 靜脈注射hydorcortisone 100 mg, q6h，或口服prednisolone 60 -100 m g/day。並做temporal artery biopsy確定診斷。

l 長期診斷未明的FUO，如果沒有明顯的體重減輕，預後相當好。

 

文獻：

1.          Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961;40:1–30.

2.          Roth AR, Basello GM. Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin. Am Fam Physician 2003;68:2223–8.

3.          Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin—reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 1991;11:35–51.

4.          Konecny P, Davidson RN. Pyrexia of unknown origin in the 1990s: time to redefine. Br J Hosp Med 1996;56:21–4.

5.          Cunha BA. Fever of unknown origin. Infect Dis Clin North Am 1996;10:111–27.

6.          Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. J Infect Dis 1990;161:381–96.

7.          Armstrong WS, Katz JT, Kazanjian PH. Human immunodeficiency virus–associated fever of unknown origin: a study of 70 patients in the United States and review. Clin Infect Dis 1999;28:341–5.

8.          Mackowiak PA. Commentary. Fever patterns. Infect Dis Clin Practice 1997;6:308–9.

9.          Chan-Tack KM, Bartlett J. Fever of unknown origin. eMedicine, Dec. 7, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/217675-overview