Fever of Unknown Origin，不明熱 (part 2 of 2)

 

(上接：  Fever of Unknown Origin，不明熱 (part 1 of  2))

 

實驗室檢驗： [9]

·       Complete blood count （CBC） 及blood smear的顯微鏡檢查

• 看hemoglobin (Hgb) 、hematocrit (Hct)，是否有貧血，mean corpuscular volume (MCV)、mean corpuscular hemoglobin (MCH)如何？有原因未明的貧血就要注意，深入檢查。除了失血，感染超過一、兩週，就會開始貧血，是MCH、MCV都正常的normochromic, normocytic anemia。慢性失血（缺鐵）時、鉛中毒、地中海型貧血時會有hypochromic, microcytic anemia。


• 看WBC。是否增高，有left shift。通常細菌性感染時WBC增加，又有left shift。使用類固醇時也可能有如此現象；急性病毒性感染（例如流行性感冒）也可能使WBC遽升，分不出是否有嚴重細菌性感染。


• 曾經接受過放射線治療的病患，多半不能夠表現該有的leukocytosis，而引起誤判。


• 藥物反應而發燒時，WBC通常會低於四千、三千。


• 血中出現白血球芽細胞（leukocyte blast cell）時就要考慮白血病。白血病的pre-leukemic phase或aleukemia時白血球減少。


• 如果有淋巴球數絕對值增加，或有atypical lymphocytes出現，就考慮herpes viruses感染。HIV新感染三、四週後的急性期，也會有herpes感染相同的症候。


• 血小板在慢性長期感染時會增加，在有嚴重感染而發生disseminated intravascular coagulation時降低。


• 懷疑malaria、filariasis及螺璇菌感染時，可以在血液中找到菌體，但要重複檢查血液。

·       尿液檢查（Urinalysis）: 可排除泌尿道感染及腫瘤。但輸尿管完全阻塞時，尿中不一定能看出白血球或細菌。正常尿液中可能有atypical mycobacterium （Mycobacterium smegmatis，恥垢分枝桿菌），因此尿液沈澱之耐酸染色結果，不能用來判斷是否有泌尿道結核菌感染。          

·       血清生化檢驗（Serum chemistry）

o        肝機能、腎機能是所有住院之例行檢查之外，lactic dehydrogenase (LDH)可以看出是否有淋巴腺腫大。甲狀腺機能檢查也很重要。

o        追蹤感染或發炎嚴重程度，用C-reactive protein (CRP)非常有用。

·       細菌、黴菌培養

• 血液、尿液、痰、糞便、膿液的培養是例行的。其他各種體液（pleural effusion, ascites, CSF= cerebrospinal fluid）、及（如果採取時）骨髓、淋巴腺、及切片組織的嗜氧菌、厭氧菌、黴菌、耐酸菌培養極為重要。不過血液培養次數超過六次時，陽性結果的可能性大減。正在使用抗生素的病患，血液培養的用處也令人懷疑。心內膜炎時血液培養陽性結果的高達85-95%。Culture-negative endocarditis常常是因為使用抗生素的關係，停藥幾天再做細菌培養三次，常常會長出細菌。


• 膿、痰、CSF的格蘭染色非常有用。

·       血清學檢查

• 用血清抗體價位（titer）的升值作確實診斷，是要抗體價位在十天、兩週內增加四倍以上。因此謹 慎的 醫師會在病患住院時多採取一支血清，冰凍儲存，以便以後需要時作為比較血清抗體價位之用（我intern時的routine）。驗出病原的IgM抗體時，也可以做為新近感染之證據。


• Brucellosis, CMV (cytomegalovirus) infection, infectious mononucleosis, HIV infection, amebiasis, toxoplasmosis, and chlamydial diseases 等可以用血清抗體診斷。

·       Other tests

o      Systemic lupus erythematosus , rheumatoid arthritis, thyroiditis, hyperthyroidism, giant cell arteritis (GCA), polymyalgia rheumatica (PMR)等就要驗erythrocyte sedimentation rate (ESR)、 antinuclear antibody (ANA)、甲狀腺素。GCA、PMR時ESR都會高於60。

o      頸部檢查有淋巴腺腫時還要考慮Kikuchi(-Fujimoto) disease，要biopsy、病理檢查。

影像檢查（Imaging Studies）[9]

·       CXR (chest X-ray), PA (posterior-antierior) and lateral是住院病患必須。

·       腹部超音波檢查（Abdominal ultrasonography）：不一定要有腹部異常徵候才做；正常結果並不一定表示腹部無病變。

·       斷層掃瞄（CT scanning）。（過去FUO work-up的最後一步是開腹，現在因為有CT、MRI = magnetic resonance imaging，就免了這麼大的侵入性檢查！）

·       IVP （Intravenous pyelography）對輸尿管、膀胱的檢查比CT有用，不過造影劑會引起傷害腎臟。對retroperitoneal space的病變，用CT比較好。.

·       核磁共振（MRI）： 可用以偵測骨髓炎（osteomyelitis）、血管炎（vasculitis）、軟組織病變。.

·       內視鏡檢查可用於消化道，合併retrograde cholangiography 可查Crohn disease, Whipple disease, 膽道疾病及消化道腫瘤。

·       Ventilation and perfusion radionucleotide scan，及pulmonary angiogram 可以診斷pulmonary emboli。

·       Gallium-67 scan，Indium-111 scan可找出骨髓炎、膿瘍、腫瘤、淋巴肉腫。

·       Technetium bone scan 可看出骨髓炎。

·       Positron emission tomography (PET) scanning用於查出腫瘤、淋巴肉腫、血管炎。

·       Transesophageal Echocardiography （TEE）查心內膜炎的vegetations比較敏感，但是屬於侵入性的。

處理[9]

l 如果診斷不明，盡量不要盲目治療。緊密地追蹤，每隔一段時間重複檢查。

l 只在懷疑: (一)、culture-negative endocarditis時；(二)、懷疑肺外結核病；(三)、懷疑有temporal arteritis（屬於GCA之一）以致將要失明時，才給予經驗性用藥治療。使用藥物，務必用上足夠劑量，足夠期間，否則病患對治療沒有明顯反應，不知道是因為選藥錯誤，或者是劑量不足。追蹤療效的檢驗項目也絕不能省略。

（一）、懷疑Culture-negative endocarditis，治療心內膜炎時，要看很多可能致病因素來選藥。例如，最近是否有過不完整（劑量不足、或期間不夠長）的抗生素治療，是否有prosthetic valve，是否有旅遊、動物接觸史，等等，而使用的藥物也可能不同。要和感染專科醫師共同處理。可以試用 penicillin或vancomycin，加gentamicin及Rifampin ；如果Q fever的可能性大，就試用doxycycline。同時追蹤心機能、超音波檢查。Therapeutic trial有效，就應該繼續四到六星期的治療。

（二）、懷疑肺外結核病時，原則上要用INH 300 mg + EMB 800 mg + RIF 600 mg (未滿50公斤者用450 mg) + PZA 1,500 mg；或用Rifater + EMB，每日一次﹐共試用四星期。如果是結核病，治療有效時，應該兩週內會開始看到燒退，症狀改善，ESR降低。如此就應該持續用藥十二個月。如果是有抗藥性的結核菌感染，藥效就比較不明顯。

（三）、懷疑temporal arteritis，恐怕會失明時，應該立即使用類固醇，例如 靜脈注射hydorcortisone 100 mg, q6h，或口服prednisolone 60 -100 m g/day。並做temporal artery biopsy確定診斷。

l 長期診斷未明的FUO，如果沒有明顯的體重減輕，預後相當好。

 

文獻：

1.          Petersdorf RG, Beeson PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine 1961;40:1–30.

2.          Roth AR, Basello GM. Approach to the Adult Patient with Fever of Unknown Origin. Am Fam Physician 2003;68:2223–8.

3.          Durack DT, Street AC. Fever of unknown origin—reexamined and redefined. Curr Clin Top Infect Dis 1991;11:35–51.

4.          Konecny P, Davidson RN. Pyrexia of unknown origin in the 1990s: time to redefine. Br J Hosp Med 1996;56:21–4.

5.          Cunha BA. Fever of unknown origin. Infect Dis Clin North Am 1996;10:111–27.

6.          Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. Guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with unexplained fever. J Infect Dis 1990;161:381–96.

7.          Armstrong WS, Katz JT, Kazanjian PH. Human immunodeficiency virus–associated fever of unknown origin: a study of 70 patients in the United States and review. Clin Infect Dis 1999;28:341–5.

8.          Mackowiak PA. Commentary. Fever patterns. Infect Dis Clin Practice 1997;6:308–9.

9.          Chan-Tack KM, Bartlett J. Fever of unknown origin. eMedicine, Dec. 7, 2009. http://emedicine.medscape.com/article/217675-overview

 

 

 

疫苗注射後「不良反應」的判定

 

台灣衛生署2009年底開始推動注射新流感疫苗，結果意外地引發很多爭執。先是民眾對疫苗不良反應通報真實性懷疑；對國光公司疫苗品質質疑；對專家宣布這些不良反應「和疫苗無關」的判定反彈；再是對衛生署是否站在保護民眾利益的立場表示不信任，等等。

有一位朋友以我過去研究細胞(淋巴球)免疫學，及內科、感染科臨床專業的經驗，問我如何判定疫苗注射後的不良反應。我的想法如下。

每一種疫苗都可能會有一些反應。依不同疫苗及不良反應徵候的嚴重度，其頻率不同(http://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/side-effects.htm)。很嚴重的反應是非常少見(常見就不能用了!)，可能和接受疫苗者的體質，或注射當時的体況有關係。舉小孩最常用的Measles-mumps-rubella疫苗(MMR)及Tetanus-diphtheria-pertussis(TDaP)為例，注射後都可能會發燒(五、六例小孩就會有一例)、注射處紅腫痛(四、五例就一例)、或頸部淋巴腺腫(MMR疫苗比較會)。MMR之後約二十例就有一例會出現紅疹。這些反應通常是注射後7-12天內發生。注射DTaP時，三天內還會有疲勞、食慾不振(1/10)、嘔吐(1/50)、脾氣變壞(1/3)等。這些都是輕的反應。血小板減少(1/30,000)較為嚴重。重症過敏現象是可能一百萬例中發生一例。又有耳聾、痙攣、長期的昏迷、永久性腦部損害，等的報告，但因為極為少見，因此和疫苗注射是否有關聯並不能確定。

疫苗注射是用微生物病原的抗原蛋白刺激人體的免疫系統，使人體產生抗體，這些抗體會和病原結合，中和其致病力，而達到防止感染症發病的目的。不過人體的免疫反應有humoral及cellular兩種。所刺激的免疫反應，除了由B淋巴球產生抗體(humoral immune response)之外，也有可能是T淋巴球的細胞性免疫反應(cellular immune response；delayed type hypersensitivity)，在疫苗注射數週之後才呈現病態的徵候。例如結核菌素(tuberculin test,PPD)注射之後，要2-12星期之後，才會呈現陽性皮膚反應(http://www.medicinenet.com/tuberculosis_skin_test_ppd_skin_test/article.htm)。細胞性免疫反應引起的病變，有可能是關節炎、皮膚病變、神經系統的疾病。我相信目前還無法在抗原蛋白刺激人體的免疫系統之後，操控細胞性免疫反應的強弱。

1976年美國軍隊中發生數例的豬流感，有一人死亡。當時因為擔心病毒株和1918年的流感大流行的相似，可能也會有致命大流行，所以政府大舉推動swine flu vaccination，給四千萬人注射。之後，有五百例因為注射疫苗後數日到數週內發生Guillain Barre Syndrome，二十五例死亡，因而十週之後宣布停止疫苗注射。其實要開始推動之前，swine flu案例似乎已經大部隔離，有些學者懷疑當時可能都不需要大規模疫苗注射。

除了1976年GBS之外，1982-1985年間八十五萬劑B肝疫苗Heptavax之後的追蹤調查(post-marketing surveillance)中，有痙攣 (五例)；顏面神經麻痺(Bell’s palsy，十例)； Guillain-Barré syndrome (九例)； lumbar radiculopathy (五例)； brachial plexus neuropathy (三例)； 視神經炎 (五例)； 橫斷性脊髓炎(四例).之報告，(American Journal of Epidemiology 127, (2): 337-52 1988；http://aje.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/127/2/337)。這些都是神經系統相關的疾病，有可能是細胞性免疫反應引起。血小板降低(thrombocytopenia，是DIC的變化)則在一報告中，每223,000劑MMR就發生一例；多半在疫苗注射後六星期內發生；是從疫苗注射後到發病之間的時間關聯性判斷的。(Arch Dis Child 2001;84:227-229 doi:10.1136/adc.84.3.227；http://www.fetalneonatal.com/content/84/3/227.abstract)。注射rabies vaccine、meningococcal vaccine之後都有幾例GBS的報告。( http://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/side-effects.htm )

微生物的蛋白疫苗注射如何會引起以上各種對神經系統的反應及破壞，不明。只知道注射之後發生異常反應的頻率比沒有注射疫苗時為高，又是從疫苗注射後數日到數週之內發病，相似的案例多了就自然成立其關聯性，不過其發生機轉不清楚，無法提出確定性的檢驗數據證明和疫苗相關。只知道有這些徵候，應該是和自體免疫機轉有關。(http://www.sciencenews.org/view/generic/id/49017/title/Science_%2B_the_Public__H1N1_vaccine_Counting_side_effects) 。

這類不良反應的發生率很低，又是在人體發生，很難做侵入性的檢查。就算病患不幸死亡，做了屍體解剖也不可能看出和疫苗注射的關聯。不過死亡後的屍體解剖是可以排除很多其他死因，因此在任何徹底追究死因的過程中是必須的檢查。

既然疫苗注射後的不良反應判定，是靠的注射後發生反應的時間點的觀察，以及注射後及沒有注射時發生率的比較，不良事件的通報就要很完整。有漏報，徵候描述及發生的時間點不正確，就都無法看出新疫苗及不良反應之間的關聯性。尤其是新的疫苗製造公司的新產品，更應該在注射疫苗之後做大規模的post-marketing surveillance，追查是否有新的不良反應的發生，以及疫苗的防疫效果。

美國的疫苗，從開始製造、測試、到臨床使用，可能長達數年，以保證安全。開始使用後，每一種疫苗更要經過很大規模的追蹤及效果的評估。 (http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/Common_questions.html)

l          如果注射疫苗之後發生反應或副作用，被懷疑和疫苗相關，就要通報(http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Activities/VAERS.html) 。

l          通報[Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)] ( http://www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/ss5201a1.htm)的目的是：

·         要偵測新的、不尋常的、或很稀有的疫苗不良反應；

·         追查已知的疫苗不良反應；

·         找出哪一類的病人比較容易出現哪一類的不良反應；

·         找出哪一批疫苗比較常出現不良反應；

·         評估新取得執照的疫苗安全性。

疫苗注射後發生的病症、是否屬於「不良反應」，應該是醫師的判定。過去曾被報導過的副作用，判定不難。可是新發現的不良反應很不容易在第一例就予以判斷是否疫苗所引起，只能說「不能排除」或「有可能」。而且也應該以「什麼都有可能」的研究者態度去收案、觀察。美國VAERS的基本精神就是如此。

如果發生的事故是和疫苗有間接的關係，例如：疫苗注射後血壓飆高，以致中風；注射後眩暈，嘔吐不止，以致吸入性肺炎死亡；疫苗注射後神智不清，以致被車撞死。這些要如何判定，則需要有社會人士的參與討論。

病患或其家屬遭受的損失，經判斷和疫苗可能有關，就應該有「藥害賠償救濟措施」，與以補償。補償宜從寬。

疫苗注射是可以預防感染症，但是要推動全民的疫苗注射，還是要尊照民眾的意願。衛生單位有責任給民眾詳細的說明疫苗注射的利弊，說服民眾。

新疫苗公司的新產品，應該要有更嚴謹的使用後追蹤調查，並隨時比較副作用的發生率，一懷疑嚴重不良反應的頻率比較高，就應該立即停止使用、調查。

 

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  [專家的審查能力是最令人關心的，是否會因為「沒聽過，沒看過」，就以為「不可能」和疫苗相關? 用外來的抗原刺激身體，看疫苗的品質及個人的體質，什麼樣的異常反應都有可能。頻率極少，不能說「不可能」，「無關」。寧可說「需要繼續觀察」，少說「無關」。對受害者是很不公平的判決。]
  
  

 

 

 

 

台灣新流感疫苗安全性相關的問題--補充

一般說，所謂打針後頭暈，有可能是因為緊張，vagal reflex，心跳緩慢，頭部缺氧所致，是普通頭昏dizziness （light-headedness），應該是休息一下就會好。不過台灣有些人注射後「頭暈、嘔吐」，還有人嘔吐噎死，這些會不會是得了「眩暈 vertigo」? 頭昏和主要由內耳病變引起的「眩暈」不一樣，眩暈是天旋地轉的感覺。眩暈不是尋常的緊張反應，有可能是值得深入詢問探討的注射疫苗後的副作用!! 報載「暈針」，不知道是指的什麼，應該立即量脈搏，看有無nystagmus。

 

疫苗注射後副作用的通報，先要有正確的症狀描述。

 

 

台灣新流感疫苗安全性相關的問題

台灣新流感疫苗安全性相關的問題

有一位朋友電話問我有關台灣新型流行性感冒(新流感，有人還是稱它為豬流感) 2009A(H1N1)疫苗安全性，以及「我該不該接受疫苗」的問題。以下是我的想法。

一、 先要瞭解新流感引起的死亡率。因為不會致命或不會引起嚴重後遺症的感染症，不需要用疫苗預防。

1918年的世界A型流感大流行的死亡率，估計是2-3%，約有四千萬人死亡。在其後的流感流行，死亡率是約0.2%。美國因為季節性流感而死亡的人數每年有36,000人左右。

這些死亡率的計算是根據： 選出一地區人口的流感死因統計(從死亡證書)，再從全人口死亡人數的增加(excess mortality)，估計出來的「可能因為流感而死亡」人數作為分子；分母則是醫院診所報告的流感感染人數。這種估計的誤差，可能會相當大，因為流感致死的死亡證書報告不一定可靠；沒有住院而死亡者之死因不明；又，如果分子數值很小，excess mortality也看不出、無意義。再加上，流感症狀輕的病患不一定會找醫師，因而全人口的真正流感患者數(分母)常常被低估。

2009-12-10英國衛生部長Liam Donaldson等發表一篇他們所作，比以前更仔細的調查報告(http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/dec10_1/b5213, Donaldson et al: BMJ 2009;339:b5213: ,)，指出新流感引起的死亡率不如先前所估計的高(最初在墨西哥發生流行時的死亡率是千分之四,=0.4%!)。他們先查各醫院報告所有懷疑和流感相關的死亡個案(這些報告還首次包括了在社區死亡案例)，再由六名調查人員和各病例的主治醫師查詢，確定死因是否和流感有關。如此，英國從六月十一日到十 一月八日 間全國共有225例報告是懷疑流感死亡個案，經調查138例確定死因為流感引起(其他流感個案報告都用檢驗確認的案例數，而會低估)。這流感案例數是分子；而分母是以全國登記為因為流感看診之人數，再考慮有30-70%會有流感症狀病患是不會去看醫師(以前都不會考慮這種變數)，如此計算，全國估計有540,000人得此感染(range: 240,000-1,100,000)。所以每十萬例流感病患，會有26例死亡 (死亡率0.026%；range: 0.011-0.066%)。另外也可以估算出總人口每十萬人中會有1100人感染，每壹佰萬人口中有2.7人因為流感死亡。

這調查中超過六十五歲的英國人口八百萬人中，估計只有三千人感染新流感(因為在1950年間，和新流感有相似抗原的流感在世界各國流行過。所以老人之33%，體內有抗體，比年輕人不容易受新流感感染)。但死亡者中64%有其他嚴重疾病(老人佔多數)，因此老年人的死亡率還是最高，達1%。25歲以下小孩感染率高，不過死亡率並不高。(死亡者中沒有在四十八小時黃金時段內開始服用oseltamivir者「很多」。)

這個結果顯示新流感的死亡率比之前的估計低，但對於高危險群應該施打新流感疫苗還是沒有疑問。

二、 美國CDC訂定(http://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/vaccine_keyfacts.htm; 2009-12-22 )的應該注射新流感疫苗群，依照「誰比較容易發生流感合併症、誰需要和容易發生合併症者在一起」的優先次序如下:

1. 懷孕婦女。因為流感對懷孕母親及胎兒都有壞的影響，死胎、早產、畸形等；

2. 照護六個月以下嬰兒者；

3. 會接觸病患之醫護人員、急診室人員；

4. 六個月到二十四歲者，尤其有慢性疾病之小孩；

5. 二十五歲到六十四歲者有慢性疾病者；

6. 六十五歲以上者年紀大的人似乎對今年豬流感有較強的抵抗力，因此是有足夠全體民眾使用時，才最後給這群老人注射疫苗。(不過有慢性疾病者還是要優先注射)。

三、 台灣的「國光疫苗」是否安全? 是否比外國製「諾華疫苗」有更高的副作用比例?

l          衛生署應該將目前所收集四百多例有不良反應報告仔細分析，做國光及諾華兩組的比較。如果國光疫苗有高比例的不良反應，應該立即停用、調查。

l          雖然疫苗致死原因應該很難從解剖判定，但是如有死亡者，還是應該全部無例外地做完整的屍體解剖。（疫苗如何致人於死？應該是引起和免疫系統異常反應的病變最有關係，可是這種變化，解剖也難診斷，除非案例數目增加，無法證明疫苗和新疾病的關連性。判定最初一兩例，只能說是無法判定，需要繼續觀察）

l          迄今所報告的不良反應，如果是由疫苗注射引起的，有可能是從來未被報告過的反應。1976年美國豬流感疫苗注射之前，誰知道會出現Guillain-Barre syndrome? 在報告任何一例調查疫苗注射後不良結果，可以發言: 「以目前的知識和數據，這不良反應和疫苗的關連性應該很低 (或，很低很低很低)」，但不能武斷地說疫苗和這反應「無關」。吾人對醫學或人體反應的瞭解並不完全，誰知道再多做幾萬例疫苗注射之後、「不良反應」之社區通報更完整之後，這類稀有的、疫苗引起的不良反應，是否會逐漸增多，而其關連性逐漸明朗?

同樣地，國光疫苗是否「因為沒有用adjuvants而副作用遠低於諾華疫苗」，應該要有詳細點的說明及數據的佐證，否則如此的聲明，只會增加民眾的不瞭解及不信任感。

目前台灣疫苗安全性的問題，似乎是主要起緣於民眾缺乏對政府發表的數據及作風的的信心。要增加民眾的信心，就要使不良反應的個案收集更完整，所有的數據資訊要公開透明，發言更小心，不知道的就要表示「盡全力追蹤，有問題就立即停用，等待調查」。醫學還是非常深奧，專家可以謙虛點。否則容易引起反彈。

l          國光疫苗要做幾例人體試驗才能開始全面施打? 美國1976年的GBS是四千萬疫苗注射才出現五百例。在流行期，新疫苗無法等到做完一萬個個案試驗才上市。一種疫苗要出廠使用，(我相信)是要靠製造廠事前遵守基本疫苗製造原則(standard of procedures)，再通過嚴格審查，再經過至少數百例人體試驗。之後還要很細心地作上市後的追蹤，調查不良反應及疫苗效果(所有疫苗都不會是百分之百有效！)。

l          國光疫苗廠是由前任衛生署長擔任董事長，又由他出面擔保疫苗安全，再由衛生署鼓勵全民注射。這不會給民眾「利益衝突」的感覺? 以台灣政客影響事務官的作風，可以擔保行政人員的客觀判斷不會受以前長官的影響，不會盡量少報不良反應，好讓國光更光耀? 在KMT統治下，利益衝突的事件特別多，無人管，也不會自制反省。這些就是民眾心中合理的疑慮。不除去疑慮，不能贏得民眾的信心。（現在果然發現有相關官員是國光公司的股東。衛生署也應該站在民眾的立場向國光要求說明疫苗製造細節是否有問題，而不是替國光辯解。）

l          醫療人員使用諾華疫苗，而國光疫苗多用在一般民眾，也讓人起疑竇。是否「好的疫苗」由醫療人員使用，平民用「粗糙的國光疫苗」? 是否兩者副作用的頻率不一樣? 聰明的官員是能夠設法使所執行的每一件事都能取信於民。

l          民眾不能認為所有不良反應，都是醫方錯誤、衛生署政策錯誤。沒有人願意看到任何不良反應。有些人的體質有些不一樣，對疫苗或藥物都可能有無法預料的不良反應。是否醫方有錯誤，要看醫方是否做了完善的預防措施而定。

l          據說國光疫苗是一個vial裝四十劑。是否可以一個vial裝少一點劑量(一、兩劑? 可以考慮嗎?)，以免多次抽取時發生疫苗污染? (一個藥瓶裝四十劑固然是比較省錢，但是如果在從同一瓶重複抽取疫苗時發生污染，所引起的感染、治療、調查、官司、賠償等等，可能是會得不償失。)

l          對有了不良反應而引起人命、健康、或收入的重大損失者，應該盡快設置「醫藥傷害賠償救濟法」，予以補償。

還沒注射疫苗，或注射後，如果有流感症狀出現，宜在四十八小時內開始服用克流感(Tamiflu, oseltamivir)。

[我家十一口於今年七月坐Disney cruise四天，之後又到Disney World三天。最小孫女第一天就發燒，大家還是把她摟摟抱抱。後來一週內，連她，共七人得到感冒症狀。二十年來未得過明顯流感的我，症狀可能最重，雖然沒有高燒咳嗽肌痛，可是旅遊最後一天開始頭昏、全身肌肉無力，躺下去就覺得像是身體「溶解」入床內，三、四日不想動彈。發病數天後檢查血液抗體，確認是type A influenza感染，但目前的抗體檢驗不能區別是一般季節性A型流感或是新的2009A(H1N1)流感。

因為不是一般流感流行季節（新流感的可能性高達九成），而且極度無力之症狀符合照護過確定新流感病患同學之描述，因此一家族十一人和A(H1N1)流感病毒接觸過七天無疑，其中七人發病，其他四人雖無症狀，但相信同時也受過感染(asymptomatic infection)。都沒找醫師服用Tamiflu 就恢復。因而現在已經不必考慮疫苗注射。倒是可以考慮提供我的血清幫助救治重症病患!]

補充：一般說，所謂打針後頭暈，有可能是因為緊張，vagal reflex，心跳緩慢，頭部缺氧所致，是普通頭昏(dizziness)，應該是休息一下就會好。不過有些人注射後「頭暈、嘔吐」還有人嘔吐噎死，這些會不會是得了「眩暈 vertigo」? 頭昏和眩暈(天旋地轉的感覺)不一樣。 眩暈不是尋常的緊張反應，有可能是值得深入詢問探討的注射疫苗後的副作用!! 報載「暈針」，不知道是指的什麼，應該對訴暈針的人立即量脈搏、檢查nystagmus。

疫苗副作用的通報，必須先要有正確的症狀描述。

[雖然和疫苗政策無直接關聯，但是如果衛生署能堅持要求台北市繳清積欠健保局的、又經法院判定必須繳清的370億元健保費，我相信民眾對衛生署保護全民利益的立場會更有信心，而支持健保局的各種作法。]

 

Paresthesia-Dysesthesia in Polycythemia vera—Follow-up observations

Paresthesia-Dysesthesia in Polycythemia vera

Follow-up observations

A 71 year-old. man with polycythemia vera (PV) developed paresthsia-dysesthesia 7 years after the diagnosis of the disease. (http://tw.myblog.yahoo.com/ccshsu-clement/article?mid=5982&prev=6160&next=5902&l=f&fid=7) (Paresthesia= pins-and-needles sensation of the skin, dysesthesia= severe paresthesia that causes pain.)  It was found to be due to the food intolerance to chocolate and could be relieved by gabapentin. (In food intolerance, the amount of food taken is proportional to the degree of the symptom; and in food allergy, even a small amount of the allergen can precipitate serious reactions through immunologic response.) In the beginning, only chocolate was found to induce the symptom. However, 5-6 months later, peanut-butter or peanut was also noted to cause paresthesia-dysesthesia, and gabapentin (100 mg, one dose) relieved it. Further, in about one month, the paresthesia was also noted after hot shower or bath, akin to the classic description of “pruritus” in PV. It occurred within 30 minutes after the bath and lasted for about one hour. Because of the short duration of the paresthesia after the bath, no medication, such as aspirin or antihistamine, has been tested for the symptom. In addition to the hot bath, there appears to be some other unidentified factor(s) that causes milder paresthesia that could be alleviated by gabapentin.

The common element in the development of paresthesia in response to multiple factors (i.e. foods and hot temperature) several years after the diagnosis of PV appears to be the progress in the PV. There could be changes for the worse in the components in the abnormal platelet or other factors from the marrow cells. Further observation in other patients and laboratory research is needed to elucidate the phenomenon of the skin manifestation in PV.

A point that needs to be clarified is that paresthesia is apart from pruritus. Pruritus is relieved by repeated scratching, and perhaps by antihistamins; whereas paresthesia could be improved by gentle rubbing or touching over the skin and by gabapentin, a medicine for the neuropathic pain and seizure. This distinction suggests that different mechanisms are involved in the production of “pruritus” and “paresthesia”. In prior reports of skin manifestation of PV, it was described as “pruritus after hot bath”. In this case, “paresthesia” was noted after hot bath. It has been customary for many to include “paresthesia” in the category of “itching” or “pruritus”. It makes one wonder whether previous description of “pruritus in PV” was indeed “paresthesia”. A more precise observation and description is needed in the future.

 

WHO對藥物治療新流感(2009 H1N1)的建議

WHO 2009-08-20對藥物治療新流感(2009 H1N1)的建議

對強烈懷疑有2009 H1N1新流感(豬流感)時

一、對症狀嚴重、進行快速之案例，要立即投予oseltamivir [strong recommendation, low-quality evidence]。視臨床反應，可以給予150 mg，b.i.d.，給更長的期間。這個建議是對所有病患，包括孕婦、新生兒、五歲以下小孩。

二、Zanamivir可用於沒有oseltamivir、或無法投予oseltamivir時、或已知病毒對oseltamivir有抗藥性，而可能zanamivir有效時。[strong recommendation, very low-quality evidence]

三、懷疑或已知有感染，不過非高危險群，又病情不複雜者，不必投予藥物[weak recommendation, low-quality evidence]。高危險群者包括孕婦、新生兒、五歲以下孩童、六十五歲以上老人、養老院居民、有各種慢性合併症者(包括有心、肺、肝疾病、糖尿病、因為有惡性腫瘤、HIV感染、或其他免疫不全狀況者)。

四、對高危險群、病情不複雜者，oseltamivir or zamamivir應該要發病後盡早開始給藥。[strong recommendation, very low-quality evidence]。

對2009 H1N1流感的預防性投藥:

一、在接觸到流感病患後，有可能會發生合併症者，可以預防性投予oseltamivir or zanamivir。這對醫護人員、高危險群、有接觸過病患的群眾都適用。[weak recommendation, moderate-quality evidence]

二、如果發生合併症的可能性很低，高危險群或醫護人員在接觸到流感病患後，不一定要提供預防性用藥。[weak recommendation, low-quality evidence]

因為接觸到不同種類流感，而發生輕度或中度症狀時，高危險群病患應該要馬上投予oseltamivir or zanamivir加M2 inhibitor(就是Amatadine or Rimantidine。但孕婦不能給予Amantadine!)。一般原來健康民眾，則不必給藥。

如果因為接觸到不同種類流感病毒，而發生重症感染時，要給予oseltamivir + M2 inhibitor 或zanamivir。

如果有散發性動物流感(如禽流感、豬流感)，而發生輕度中度症狀時，高危險群病患要給予oseltamivir or zanamivir；；而原來健康民眾應該給予oseltamivir。

所有感染動物流感的重症病患，要投予oseltamivir + M2 inhibitor。