疫苗注射後「不良反應」的判定

 

台灣衛生署2009年底開始推動注射新流感疫苗，結果意外地引發很多爭執。先是民眾對疫苗不良反應通報真實性懷疑；對國光公司疫苗品質質疑；對專家宣布這些不良反應「和疫苗無關」的判定反彈；再是對衛生署是否站在保護民眾利益的立場表示不信任，等等。

有一位朋友以我過去研究細胞(淋巴球)免疫學，及內科、感染科臨床專業的經驗，問我如何判定疫苗注射後的不良反應。我的想法如下。

每一種疫苗都可能會有一些反應。依不同疫苗及不良反應徵候的嚴重度，其頻率不同(http://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/side-effects.htm)。很嚴重的反應是非常少見(常見就不能用了!)，可能和接受疫苗者的體質，或注射當時的体況有關係。舉小孩最常用的Measles-mumps-rubella疫苗(MMR)及Tetanus-diphtheria-pertussis(TDaP)為例，注射後都可能會發燒(五、六例小孩就會有一例)、注射處紅腫痛(四、五例就一例)、或頸部淋巴腺腫(MMR疫苗比較會)。MMR之後約二十例就有一例會出現紅疹。這些反應通常是注射後7-12天內發生。注射DTaP時，三天內還會有疲勞、食慾不振(1/10)、嘔吐(1/50)、脾氣變壞(1/3)等。這些都是輕的反應。血小板減少(1/30,000)較為嚴重。重症過敏現象是可能一百萬例中發生一例。又有耳聾、痙攣、長期的昏迷、永久性腦部損害，等的報告，但因為極為少見，因此和疫苗注射是否有關聯並不能確定。

疫苗注射是用微生物病原的抗原蛋白刺激人體的免疫系統，使人體產生抗體，這些抗體會和病原結合，中和其致病力，而達到防止感染症發病的目的。不過人體的免疫反應有humoral及cellular兩種。所刺激的免疫反應，除了由B淋巴球產生抗體(humoral immune response)之外，也有可能是T淋巴球的細胞性免疫反應(cellular immune response；delayed type hypersensitivity)，在疫苗注射數週之後才呈現病態的徵候。例如結核菌素(tuberculin test,PPD)注射之後，要2-12星期之後，才會呈現陽性皮膚反應(http://www.medicinenet.com/tuberculosis_skin_test_ppd_skin_test/article.htm)。細胞性免疫反應引起的病變，有可能是關節炎、皮膚病變、神經系統的疾病。我相信目前還無法在抗原蛋白刺激人體的免疫系統之後，操控細胞性免疫反應的強弱。

1976年美國軍隊中發生數例的豬流感，有一人死亡。當時因為擔心病毒株和1918年的流感大流行的相似，可能也會有致命大流行，所以政府大舉推動swine flu vaccination，給四千萬人注射。之後，有五百例因為注射疫苗後數日到數週內發生Guillain Barre Syndrome，二十五例死亡，因而十週之後宣布停止疫苗注射。其實要開始推動之前，swine flu案例似乎已經大部隔離，有些學者懷疑當時可能都不需要大規模疫苗注射。

除了1976年GBS之外，1982-1985年間八十五萬劑B肝疫苗Heptavax之後的追蹤調查(post-marketing surveillance)中，有痙攣 (五例)；顏面神經麻痺(Bell’s palsy，十例)； Guillain-Barré syndrome (九例)； lumbar radiculopathy (五例)； brachial plexus neuropathy (三例)； 視神經炎 (五例)； 橫斷性脊髓炎(四例).之報告，(American Journal of Epidemiology 127, (2): 337-52 1988；http://aje.oxfordjournals.org/cgi/content/abstract/127/2/337)。這些都是神經系統相關的疾病，有可能是細胞性免疫反應引起。血小板降低(thrombocytopenia，是DIC的變化)則在一報告中，每223,000劑MMR就發生一例；多半在疫苗注射後六星期內發生；是從疫苗注射後到發病之間的時間關聯性判斷的。(Arch Dis Child 2001;84:227-229 doi:10.1136/adc.84.3.227；http://www.fetalneonatal.com/content/84/3/227.abstract)。注射rabies vaccine、meningococcal vaccine之後都有幾例GBS的報告。( http://www.cdc.gov/vaccines/vac-gen/side-effects.htm )

微生物的蛋白疫苗注射如何會引起以上各種對神經系統的反應及破壞，不明。只知道注射之後發生異常反應的頻率比沒有注射疫苗時為高，又是從疫苗注射後數日到數週之內發病，相似的案例多了就自然成立其關聯性，不過其發生機轉不清楚，無法提出確定性的檢驗數據證明和疫苗相關。只知道有這些徵候，應該是和自體免疫機轉有關。(http://www.sciencenews.org/view/generic/id/49017/title/Science_%2B_the_Public__H1N1_vaccine_Counting_side_effects) 。

這類不良反應的發生率很低，又是在人體發生，很難做侵入性的檢查。就算病患不幸死亡，做了屍體解剖也不可能看出和疫苗注射的關聯。不過死亡後的屍體解剖是可以排除很多其他死因，因此在任何徹底追究死因的過程中是必須的檢查。

既然疫苗注射後的不良反應判定，是靠的注射後發生反應的時間點的觀察，以及注射後及沒有注射時發生率的比較，不良事件的通報就要很完整。有漏報，徵候描述及發生的時間點不正確，就都無法看出新疫苗及不良反應之間的關聯性。尤其是新的疫苗製造公司的新產品，更應該在注射疫苗之後做大規模的post-marketing surveillance，追查是否有新的不良反應的發生，以及疫苗的防疫效果。

美國的疫苗，從開始製造、測試、到臨床使用，可能長達數年，以保證安全。開始使用後，每一種疫苗更要經過很大規模的追蹤及效果的評估。 (http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/Common_questions.html)

l          如果注射疫苗之後發生反應或副作用，被懷疑和疫苗相關，就要通報(http://www.cdc.gov/vaccinesafety/Activities/VAERS.html) 。

l          通報[Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS)] ( http://www.cdc.gov/MMWR/preview/mmwrhtml/ss5201a1.htm)的目的是：

·         要偵測新的、不尋常的、或很稀有的疫苗不良反應；

·         追查已知的疫苗不良反應；

·         找出哪一類的病人比較容易出現哪一類的不良反應；

·         找出哪一批疫苗比較常出現不良反應；

·         評估新取得執照的疫苗安全性。

疫苗注射後發生的病症、是否屬於「不良反應」，應該是醫師的判定。過去曾被報導過的副作用，判定不難。可是新發現的不良反應很不容易在第一例就予以判斷是否疫苗所引起，只能說「不能排除」或「有可能」。而且也應該以「什麼都有可能」的研究者態度去收案、觀察。美國VAERS的基本精神就是如此。

如果發生的事故是和疫苗有間接的關係，例如：疫苗注射後血壓飆高，以致中風；注射後眩暈，嘔吐不止，以致吸入性肺炎死亡；疫苗注射後神智不清，以致被車撞死。這些要如何判定，則需要有社會人士的參與討論。

病患或其家屬遭受的損失，經判斷和疫苗可能有關，就應該有「藥害賠償救濟措施」，與以補償。補償宜從寬。

疫苗注射是可以預防感染症，但是要推動全民的疫苗注射，還是要尊照民眾的意願。衛生單位有責任給民眾詳細的說明疫苗注射的利弊，說服民眾。

新疫苗公司的新產品，應該要有更嚴謹的使用後追蹤調查，並隨時比較副作用的發生率，一懷疑嚴重不良反應的頻率比較高，就應該立即停止使用、調查。

 

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  [專家的審查能力是最令人關心的，是否會因為「沒聽過，沒看過」，就以為「不可能」和疫苗相關? 用外來的抗原刺激身體，看疫苗的品質及個人的體質，什麼樣的異常反應都有可能。頻率極少，不能說「不可能」，「無關」。寧可說「需要繼續觀察」，少說「無關」。對受害者是很不公平的判決。]