台灣新流感疫苗安全性相關的問題

台灣新流感疫苗安全性相關的問題

有一位朋友電話問我有關台灣新型流行性感冒(新流感，有人還是稱它為豬流感) 2009A(H1N1)疫苗安全性，以及「我該不該接受疫苗」的問題。以下是我的想法。

一、 先要瞭解新流感引起的死亡率。因為不會致命或不會引起嚴重後遺症的感染症，不需要用疫苗預防。

1918年的世界A型流感大流行的死亡率，估計是2-3%，約有四千萬人死亡。在其後的流感流行，死亡率是約0.2%。美國因為季節性流感而死亡的人數每年有36,000人左右。

這些死亡率的計算是根據： 選出一地區人口的流感死因統計(從死亡證書)，再從全人口死亡人數的增加(excess mortality)，估計出來的「可能因為流感而死亡」人數作為分子；分母則是醫院診所報告的流感感染人數。這種估計的誤差，可能會相當大，因為流感致死的死亡證書報告不一定可靠；沒有住院而死亡者之死因不明；又，如果分子數值很小，excess mortality也看不出、無意義。再加上，流感症狀輕的病患不一定會找醫師，因而全人口的真正流感患者數(分母)常常被低估。

2009-12-10英國衛生部長Liam Donaldson等發表一篇他們所作，比以前更仔細的調查報告(http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/dec10_1/b5213, Donaldson et al: BMJ 2009;339:b5213: ,)，指出新流感引起的死亡率不如先前所估計的高(最初在墨西哥發生流行時的死亡率是千分之四,=0.4%!)。他們先查各醫院報告所有懷疑和流感相關的死亡個案(這些報告還首次包括了在社區死亡案例)，再由六名調查人員和各病例的主治醫師查詢，確定死因是否和流感有關。如此，英國從六月十一日到十 一月八日 間全國共有225例報告是懷疑流感死亡個案，經調查138例確定死因為流感引起(其他流感個案報告都用檢驗確認的案例數，而會低估)。這流感案例數是分子；而分母是以全國登記為因為流感看診之人數，再考慮有30-70%會有流感症狀病患是不會去看醫師(以前都不會考慮這種變數)，如此計算，全國估計有540,000人得此感染(range: 240,000-1,100,000)。所以每十萬例流感病患，會有26例死亡 (死亡率0.026%；range: 0.011-0.066%)。另外也可以估算出總人口每十萬人中會有1100人感染，每壹佰萬人口中有2.7人因為流感死亡。

這調查中超過六十五歲的英國人口八百萬人中，估計只有三千人感染新流感(因為在1950年間，和新流感有相似抗原的流感在世界各國流行過。所以老人之33%，體內有抗體，比年輕人不容易受新流感感染)。但死亡者中64%有其他嚴重疾病(老人佔多數)，因此老年人的死亡率還是最高，達1%。25歲以下小孩感染率高，不過死亡率並不高。(死亡者中沒有在四十八小時黃金時段內開始服用oseltamivir者「很多」。)

這個結果顯示新流感的死亡率比之前的估計低，但對於高危險群應該施打新流感疫苗還是沒有疑問。

二、 美國CDC訂定(http://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/vaccine_keyfacts.htm; 2009-12-22 )的應該注射新流感疫苗群，依照「誰比較容易發生流感合併症、誰需要和容易發生合併症者在一起」的優先次序如下:

1. 懷孕婦女。因為流感對懷孕母親及胎兒都有壞的影響，死胎、早產、畸形等；

2. 照護六個月以下嬰兒者；

3. 會接觸病患之醫護人員、急診室人員；

4. 六個月到二十四歲者，尤其有慢性疾病之小孩；

5. 二十五歲到六十四歲者有慢性疾病者；

6. 六十五歲以上者年紀大的人似乎對今年豬流感有較強的抵抗力，因此是有足夠全體民眾使用時，才最後給這群老人注射疫苗。(不過有慢性疾病者還是要優先注射)。

三、 台灣的「國光疫苗」是否安全? 是否比外國製「諾華疫苗」有更高的副作用比例?

l          衛生署應該將目前所收集四百多例有不良反應報告仔細分析，做國光及諾華兩組的比較。如果國光疫苗有高比例的不良反應，應該立即停用、調查。

l          雖然疫苗致死原因應該很難從解剖判定，但是如有死亡者，還是應該全部無例外地做完整的屍體解剖。（疫苗如何致人於死？應該是引起和免疫系統異常反應的病變最有關係，可是這種變化，解剖也難診斷，除非案例數目增加，無法證明疫苗和新疾病的關連性。判定最初一兩例，只能說是無法判定，需要繼續觀察）

l          迄今所報告的不良反應，如果是由疫苗注射引起的，有可能是從來未被報告過的反應。1976年美國豬流感疫苗注射之前，誰知道會出現Guillain-Barre syndrome? 在報告任何一例調查疫苗注射後不良結果，可以發言: 「以目前的知識和數據，這不良反應和疫苗的關連性應該很低 (或，很低很低很低)」，但不能武斷地說疫苗和這反應「無關」。吾人對醫學或人體反應的瞭解並不完全，誰知道再多做幾萬例疫苗注射之後、「不良反應」之社區通報更完整之後，這類稀有的、疫苗引起的不良反應，是否會逐漸增多，而其關連性逐漸明朗?

同樣地，國光疫苗是否「因為沒有用adjuvants而副作用遠低於諾華疫苗」，應該要有詳細點的說明及數據的佐證，否則如此的聲明，只會增加民眾的不瞭解及不信任感。

目前台灣疫苗安全性的問題，似乎是主要起緣於民眾缺乏對政府發表的數據及作風的的信心。要增加民眾的信心，就要使不良反應的個案收集更完整，所有的數據資訊要公開透明，發言更小心，不知道的就要表示「盡全力追蹤，有問題就立即停用，等待調查」。醫學還是非常深奧，專家可以謙虛點。否則容易引起反彈。

l          國光疫苗要做幾例人體試驗才能開始全面施打? 美國1976年的GBS是四千萬疫苗注射才出現五百例。在流行期，新疫苗無法等到做完一萬個個案試驗才上市。一種疫苗要出廠使用，(我相信)是要靠製造廠事前遵守基本疫苗製造原則(standard of procedures)，再通過嚴格審查，再經過至少數百例人體試驗。之後還要很細心地作上市後的追蹤，調查不良反應及疫苗效果(所有疫苗都不會是百分之百有效！)。

l          國光疫苗廠是由前任衛生署長擔任董事長，又由他出面擔保疫苗安全，再由衛生署鼓勵全民注射。這不會給民眾「利益衝突」的感覺? 以台灣政客影響事務官的作風，可以擔保行政人員的客觀判斷不會受以前長官的影響，不會盡量少報不良反應，好讓國光更光耀? 在KMT統治下，利益衝突的事件特別多，無人管，也不會自制反省。這些就是民眾心中合理的疑慮。不除去疑慮，不能贏得民眾的信心。（現在果然發現有相關官員是國光公司的股東。衛生署也應該站在民眾的立場向國光要求說明疫苗製造細節是否有問題，而不是替國光辯解。）

l          醫療人員使用諾華疫苗，而國光疫苗多用在一般民眾，也讓人起疑竇。是否「好的疫苗」由醫療人員使用，平民用「粗糙的國光疫苗」? 是否兩者副作用的頻率不一樣? 聰明的官員是能夠設法使所執行的每一件事都能取信於民。

l          民眾不能認為所有不良反應，都是醫方錯誤、衛生署政策錯誤。沒有人願意看到任何不良反應。有些人的體質有些不一樣，對疫苗或藥物都可能有無法預料的不良反應。是否醫方有錯誤，要看醫方是否做了完善的預防措施而定。

l          據說國光疫苗是一個vial裝四十劑。是否可以一個vial裝少一點劑量(一、兩劑? 可以考慮嗎?)，以免多次抽取時發生疫苗污染? (一個藥瓶裝四十劑固然是比較省錢，但是如果在從同一瓶重複抽取疫苗時發生污染，所引起的感染、治療、調查、官司、賠償等等，可能是會得不償失。)

l          對有了不良反應而引起人命、健康、或收入的重大損失者，應該盡快設置「醫藥傷害賠償救濟法」，予以補償。

還沒注射疫苗，或注射後，如果有流感症狀出現，宜在四十八小時內開始服用克流感(Tamiflu, oseltamivir)。

[我家十一口於今年七月坐Disney cruise四天，之後又到Disney World三天。最小孫女第一天就發燒，大家還是把她摟摟抱抱。後來一週內，連她，共七人得到感冒症狀。二十年來未得過明顯流感的我，症狀可能最重，雖然沒有高燒咳嗽肌痛，可是旅遊最後一天開始頭昏、全身肌肉無力，躺下去就覺得像是身體「溶解」入床內，三、四日不想動彈。發病數天後檢查血液抗體，確認是type A influenza感染，但目前的抗體檢驗不能區別是一般季節性A型流感或是新的2009A(H1N1)流感。

因為不是一般流感流行季節（新流感的可能性高達九成），而且極度無力之症狀符合照護過確定新流感病患同學之描述，因此一家族十一人和A(H1N1)流感病毒接觸過七天無疑，其中七人發病，其他四人雖無症狀，但相信同時也受過感染(asymptomatic infection)。都沒找醫師服用Tamiflu 就恢復。因而現在已經不必考慮疫苗注射。倒是可以考慮提供我的血清幫助救治重症病患!]

補充：一般說，所謂打針後頭暈，有可能是因為緊張，vagal reflex，心跳緩慢，頭部缺氧所致，是普通頭昏(dizziness)，應該是休息一下就會好。不過有些人注射後「頭暈、嘔吐」還有人嘔吐噎死，這些會不會是得了「眩暈 vertigo」? 頭昏和眩暈(天旋地轉的感覺)不一樣。 眩暈不是尋常的緊張反應，有可能是值得深入詢問探討的注射疫苗後的副作用!! 報載「暈針」，不知道是指的什麼，應該對訴暈針的人立即量脈搏、檢查nystagmus。

疫苗副作用的通報，必須先要有正確的症狀描述。

[雖然和疫苗政策無直接關聯，但是如果衛生署能堅持要求台北市繳清積欠健保局的、又經法院判定必須繳清的370億元健保費，我相信民眾對衛生署保護全民利益的立場會更有信心，而支持健保局的各種作法。]