Candida (念珠球菌屬)

l        主要以單細胞(unicellular)﹑4-6 mm大小﹑酵母菌(yeast﹔blastospore)型式存在的革蘭陽性黴菌﹐以發芽(budding)方式生殖。還有pseudohyphae(假菌絲)﹑hyphae(菌絲)型態。

l        種類很多﹐常見病原菌為﹕C. albicans(白色念珠球菌)﹑C. grabrata (以前稱為Torulopsis glabrata)﹑C. krusei﹑C. tropicalis﹑C. lusitaniae﹑C. guilliermondii﹑C. parapsilosis﹑C. stellatoides (現屬C. albicans)﹑C. pseudotropicalis﹑C. rugosa等。可以普通blood culture在1-2天內生長。各類的區別也不難。

l        最常見的Candida albicans可以在血清中37°C﹑90分鐘內形成germ tube(胚管) 之現象來確認。以chlamydospore(芽條芽胞)之形成來確認亦可。

l        極常見的院內感染菌﹐從破損的皮膚或腸管進入體內﹐引起septic thrombophlebitis(膿毒性血栓性靜脈炎)﹑及microabscesses(小膿瘍)。

l        Neutrophils(嗜中性白血球)﹑monocytes(單核細胞)﹑eosinophils(嗜伊紅白血球)﹑macrophages(巨噬細胞)等吞噬細胞之殺菌作用是最主要的人體抵抗力。此等細胞內之myeloperoxidase﹑hydrogen peroxide﹑superoxide anion systems﹑及chymotrypsin-like cationic protein﹑ferrous ion﹑iodide system是殺死黴菌之主要因素。補體(complement)是重要的吞噬所需因子(opsonizing factor)。

l        Cellular immunity(細胞免疫)有障礙者及AIDS病患常有慢性黏膜皮膚念珠球菌症(chronic mucocutaneous candidiasis)。Candida之成份mannan(甘露蜜)為主要抗原，但利用來做為診斷工具，結果不佳。

l        Candida能夠附著在各種細胞表面﹐也是重要的感染第一步驟。

l        糖尿病(diabetes mellitus)使病人易罹患皮膚念珠球菌症﹔抗生素的使用﹑差入各種血管導管﹑植入prosthetic devices﹑hyperalimentation﹑腹部手術﹑使用corticosteroids(類固醇)﹑immunosuppression(免疫抑制)﹑癌症治療﹑有燒傷等狀況﹐使病患易得全身性感染。

l        Tetracyclines﹑aminoglycosides等可抑制phagocytes之吞噬作用。Sulfonamides抑制細胞內之殺菌作用。

病變﹕

l        在口腔及舌黏膜上出現會痛的﹑有乳塊狀沉澱者稱為thrush(鵝口瘡)。也會引起atrophic candidiasis(退化性念珠球菌症)﹑angular cheilitis(口角炎)﹑Candida leukoplakia(白斑症)等病變。使用吸入性類固醇(inhaled steroids)治療氣喘(asthma)者會有很多這類口腔病變。HIV感染進行到AIDS階段時﹐80%會有此變化。

l        食道及更下方消化道之candidiasis在癌症化學療法及AIDS病人常見。也可能合併有cytomegalovirus或herpes simplex virus esophagitis(食道炎)。吞嚥困難及疼痛是主要症狀。

l        Candida vaginitis(陰道炎)在有糖尿病﹑抗生素治療﹑懷孕﹑或使用避孕藥時常常發生。有乳塊狀物排出﹐且很癢。

l        皮膚變化有﹕generalized cutaneous candidiasis(全身皮膚念珠球菌症)﹑erosio interdigitalis blastomycetica﹑folliculitis(毛囊炎)﹑intertrigo(擦疹)﹑paronychia(甲溝病)﹑onychomycosis(甲黴病)﹑perianal candidiasis(肛門周圍念珠球菌症)﹑chronic mucocutaneous candidiasis (慢性皮膚黏膜念珠球菌症；CMC)等。CMC和T-lymphocyte機能低下有關﹔一半病人會逐漸發生內分泌失調(endocrinopathy)﹐包括hypoparathyroidism(副甲狀腺低能症)﹑Addison’s disease(腎上腺低能症)﹑hypothyroidism(甲狀腺低能症)﹑diabetes mellitus等。Thymoma(胸腺瘤)﹑dental dysplasia(齒發育異常)﹑vitiligo(白皮症)﹑polyglandular autoimmune diseases(多腺自體免疫疾病)也可能出現。

l        全身性感染(disseminated candidiasis)時會引起腎臟﹑中樞神經系統(CNS)﹑心臟(可能一半以上病例)﹑眼睛(有菌血症者之20%以上﹔眼底鏡檢查診斷)﹑肺臟﹑腸管﹑肝脾(免疫不全者常見﹔不易治)﹑皮膚﹑內分泌腺﹑關節﹑等處之炎症﹑或microabscesses(微膿瘍)。常發生在癌症化學療法(尤其是acute leukemia)﹑器官移植﹑心臟手術(大部在術後兩個月內)﹑消化道手術﹑嚴重燒傷之後。

l        Disseminated candidiasis死亡率高達40%﹐而生前診斷率(主要靠血液培養)不及1/2。甚至於有心內膜炎者也有1/4是血液培養陰性。但常有腎臟感染而有candiduria(菌尿症)。不過很多candiduria是因置放indwelling urinary catheter(留置導尿管)所引起﹐除去導管常不治自癒。

治療﹕

l        要先除去有Candida感染之導管或其他異物。

l        有菌血症(candidemia)﹑無免疫不全﹑白血球數目機能正常者﹐可給amphotericin B 0.5 mg/kg/day (要逐漸增量﹐併須每天給予benadryl﹑acetaminophen﹑或少量steroids等做premedication以防強烈畏寒、發燒等藥物反應)，總量約6 -7 mg/kg﹔或給fluconazole 400 mg, qd, iv, 7天﹐再給po, 14天。

l        有菌血症(candidemia)﹑免疫不全﹑白血球數目低下﹑機能不正常者﹐給amphotericin B總量約1 gm﹔或fluconazole (劑量同上)﹔或amphotericin B lipid complex 5 mg/kg/day, 達總量 1 gm。

l        Mucocutaneous candidiasis病患可用fluconazole (非AIDS者200 mg, po, 1天﹔AIDS則繼續給100 mg/day, po, 3-4天﹐然後每週給100 mg做為suppression therapy)﹔或ketoconazole 400 mg, qd, po with meal, 1週(免疫力正常者) 或長期治療(免疫不全者)。

l        Chronic ambulatory peritoneal dialysis(腹膜透析)而引起peritoneal candidiasis(腹腔念珠球菌症)者﹐給amphotericin B 2 mg/L dialysis fluid, 加 flucytocine 2 gm, po,(loading), 一劑然後 1 gm, qd, po, 加 fluconazole 150 mg, intraperitoneal, q2d。

l        Endocarditis(心內膜炎)者手術(valve replacement)﹐同時給amphotericin B加flucytocine (100-150 mg/kg/day, po, divided qid﹔使血清濃度達peak: 70-80 mg/L﹐trough: 30-40 mg/L)﹔或不手術者給fluconazole 200-400 mg/day持續抑制。

l        Candiduria(念珠球菌菌尿症)病人先可試除去尿導管﹐再以amphotericin B 50 mg/L sterile water (不能用normal saline,會沉澱) 24小時內以一公升灌洗 (40 mL/hour)﹐2 天。Candiduria如果是由於膀胱內移生（bladder colonization）則兩天的膀胱灌洗(bladder irrigation)就可清除此黴菌。如果念珠球菌的來源是更上方則灌洗膀胱也除不掉。可大致決定其感染或移生的部位。

l        Vaginitis (陰道炎)可用fluconazole 150 mg, po, 1 天﹔或miconazole 200 mg vaginal tablet, qd, 3 天﹔或miconazole 2% cream (5 mg), qd, hs, 7-14天﹔ 或clotrimazole 100 mg vaginal tablet, x 2, hs, 3 天或1 % cream, qd, hs, 7-14 天﹔butoconazole 2% cream (5 mg), qd, hs, 3 天﹔或tioconazole 6.5% vaginal ointment, 一劑﹔或terconazole 80 mg vaginal tablet, qd, hs, 3天。

l        Candida guilliermondii對amphotericin B有抗藥性。Candida krusei對fluconazole有抗藥性。有些AIDS病人身上之C. albicans菌株對amphotericin B有抗藥性。

（採自2002年許清曉著『傳染病防治手冊』，最有用的中英文索引Index佔全書三分之一，可在藝軒圖書公司購得。以上是有關此病原的基本常識。最新資料還是要從網路或圖書館醫學雜誌取得。）