醫學路上的人生思維 (2003年自傳) (part 2 of 2)

[上接 醫學路上的人生思維  (2003年自傳)part 1 of 2]

 

我在美國的純臨床工作，以會診追蹤由養老院住院的慢性病患有感染的老人居多。因為醫院繼續提供我研究經費，我就以住院的養老院病患為對象，提出研究計畫。持續調查收集住院老人的臨床資料。

因為我對發表別人已知道的臨床調查報告沒有興趣，這些工作為的是使自己對老人感染問題有深入的瞭解。我同時開始加強對學生的教學能力，尤其是我設計的如何使用抗生素的一張臨床使用簡表尤受歡迎，迄今二十五年，還是會讓對抗生素不熟悉的醫師及學生感到很好用，也主要是因為這些教學，我還受到西北大學的表揚。

這時對candiduria的處理也有較深的瞭解，發表的一篇2-day bladder irrigation with amphotericin B頗受人注意、討論。有關養老院病患methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)帶菌的調查則是我的最有用的報告。

美國的養老院當時有一個規定，不讓帶有抗藥性強的MRSA帶菌病患成為住客，而這些從養老院因病住院病患常帶有MRSA，此種帶菌者又很難根除此菌，結果在急性病治癒後不得不持續住院。這對以DRG按件計酬方式收費的醫院成為一定會賠錢的病患，因而很多醫院已開始不歡迎養老院的病患住院。

當時我做了一項調查，在兩家社區醫院，兩個不同時段，共三次調查，結果顯示從養老院生病住院的老人身上分離的葡萄球菌有methicillin resistance的菌株（MRSA）比例，是從社區住院的老人身上分離的葡萄球菌中MRSA所佔的比例的三倍之多，表示醫院內的MRSA其實就是養老院病患帶進來，然後在醫院內傳播開來的。這篇文章被引用近五十次，也被醫學電台廣播。最重要的是，以後養老院不再拒絕帶有MRSA的老人居住了，許多醫院也因此又恢復收治養老院病患。從這點可以看出，美國的制度非常靈活，只要有證據，制度規定都會立即改正。

1990年，我決意回台灣工作。原因是父親年老，需要有孩子在較近的地方，以便緊急時照顧。另一方面我也深深感到，學要能夠致用，與其留在美國享受較高的收入，不如個人回台灣貢獻心得。做此決定，愛妻玉麗能夠同意，我每每想起，就心中感激不已。我首先到花蓮慈濟醫院五年，然後到羅東博愛醫院近兩年，再到衛生署花蓮醫院七年多，最後到高雄阮綜合醫院。始終都以感染控制為主要專業，有一段時間在慈濟護專及醫學院教書，也有機會在衛生主管機關做些諮詢委員，並到全台灣各醫院評鑑、察看台灣醫療的一般水準。

這時也瞭解到台灣抗生素的適當使用、病歷的書寫等和醫療品質的表現最有關係的基本作業，最需要加強。到各醫院演講的結果也深覺繁長的指引、上課、演講很少有效果。[返台時期，一人在台，又常覺未能發揮所學，心中感觸特別的多，寫出一些詩歌發洩心中情緒，附在文後。]

對抗生素的適當使用，我從1998年就有機會到遍佈全台灣二十餘家中小型醫院，抽查使用過抗生素的病歷，瞭解到因為指引不當，審查管制過嚴，怯用該用的較昂貴的所謂管制性抗生素，而選擇不適當抗生素的比例高達37%，因而延誤有效治療五、六天以上的達12.6%， 其中一半病人直接或間接因此而死亡。如以最低最低的估計，先排除已很重症病患，全台灣因此冤枉死亡人數達每年兩三千人，可進入十大死因之一！

這種仔細察看病歷內容，瞭解病情及抗生素是如何被使用的調查工作是很花時間、很難做，還要有抽查多家醫院病歷的機會。但是如果要瞭解抗生素如何被誤用，這是最有效、最直接、最正確的作法。

因為這個報告受到廣播媒體的報導，抗生素適當使用問題的嚴重度，在短短幾天之內就受到全台灣 醫師的注意，及健保局的公開保證：只要病歷上寫的清楚，該用的藥從來都會給付。問題的全面改善已是必然會進行的事。這是返台後自覺最有用、最令我欣慰的一件工作。

不過，這報告在有數據之後，雖有近兩年時間企圖和各方協調、改善，但都無法有任何進展。而要到受新聞廣播媒體的曝光，才開始聽到某些迴響、對醫師們的醫療用藥行為才開始有明顯的影響，是很值得深思！難道棘手的問題都要靠新聞媒體曝光才能解決？

決定返台之初沒有想到的是，雖然受到很多位朋友、同事、長官很多很大的幫忙，回台以後的事業，感覺比在美國還要坎坷，更為辛苦、複雜，有非常大的無力感。主要原因有多項，都是學術界及社會習俗使然。也都是應該反省改進的問題。

第一，學者沒有從Curriculum vitae察看一名學者的經驗及能力的習慣。回來台灣到各處演講或做事，從來沒有被要求看我的履歷書。甚至有人把要求看CV一事，當作是無禮或是苛酷的要求。正式官方要求的履歷表也是只填寫限於過去幾年的成績。

如此，如果有位十年前有過豐功偉蹟的人物也無法呈現他的成績。在國外，被邀請去演講時，事前提共CV給對方的人員，讓他們仔細瞭解所發表過的論文，清楚講師的底細，已是必定的過程及禮貌。未能正確地認識人的才能，就無法善用人，對社會是無法估計的損失。

二，對評估學者的能力或成就，幾乎都沒有人注意文章被引用的重要性，而是只在計數已發表論文的數目，及登刊文章的雜誌『在SCI的排行榜』有多高。這『排行榜』之被視為文章品質及重要性的準則，似是台灣較特殊的習慣，以前從沒聽過。到最近一年，因為大學的評審標準問題，才將論文被引用次數、文章內容品質的重要性搬到台面。

論文沒有被多次引用並不代表那篇論文或所做的研究不重要，但是被引用多次的論文，則可以說必定是對學界有某種程度的影響力，應該是評審該學者醫學成就的重要依據之一。以相當嚴格的標準，要看一個人在學術上或在社會上有過什麼貢獻，可以假設世界上從沒有這個人，學術上、社會上是否有什麼工作的進展會延後，是否對其他某些人生會有重大的影響。

什麼樣的論文會受引用？自然是有創意、有用的研究或是新發現，才是大家會注意的，才是對學術的發展有貢獻的。如何才能有創意？則是先要有獨立思考的能力、自由發揮的機會。一般國人這種能力似乎較需加強，是否和受到過去幾十年獨裁專制的政府抑制思想有關？不論如何，這方面的努力是最先需要培養的。

三、對學者專家最不公平的就是『官大學問大』的弊習。這是各國多少都有的現象，但是台灣專家意見的不受重視，似是相當地嚴重。難怪學者都競相爭取最高的行政首長地位，以為『學而優則仕』才是人生最高目標。研究有成，沒有利用他既有的才能繼續做更進一步的學術探討，而轉入行政工作去了，對專業的深入發展是莫大的打擊。不尊重學者，自然不可能讓學術有多大的發展。

四、學界之內意見相左，是常有的事，應該是以舉證、討論、辯論來解決。如一方錯了，就坦承思考欠完整，改正過來就是。爭辯完了，互相還是尊重對方的專業知識，還是好朋友。這才是學者『就事論事』，客觀地討論的態度。不能有抑制對方發表的機會、不見面、不討論、不澄清等不健康的現象。更不可以不仔細研讀、瞭解對方的說法就寄黑函、背後詆毀，來打擊對方。學術界本來就是廣聽各方的言論、熟習各種學說，才能保有其學術地位。別人的研究或工作優秀，也應該要不吝出聲讚揚，予以回饋意見，才有互相鼓勵的作用。

五、醫師是操縱病人生命安全的神聖職業。醫德的重要性也無比的重要。但是自 從醫院醫師按件計酬的制度傳開來之後，部份醫師拼命想增加收入，似乎已達走火入魔的程度，對病人的責任感逐漸淡薄，失去將病人的安全作為第一考量的醫師基本守則。這是許多國內資深醫師多年來感到疾首痛心的現象，但卻都無法改正這種趨勢。

在國內外輾轉多年，見過很多有成就的人物，而覺得學問越深厚的人，越謙虛；見聞越廣的人，越不會自認最偉大，而勇於認錯改過。希望十年後，在我們走過這人生之後，有人閱讀這篇文章，會說：原來那時的醫學界有這種陋習！

[下列網站有 抗生素政策的後續故事: http://tw.myblog.yahoo.com/ccshsu-clement/article?mid=6817&prev=-1&next=6802]

主要的論文： [Number of citations in the Science Citation Index as of December, 1996]

1.       Hsu CCS, Leevy CM: Inhibition of PHA-stimulated lymphocyte transformation by plasma from patients with advanced alcoholic cirrhosis. Clin Exp Immunol, 1971;8:749-60    [111]

2.       許清曉：台灣住院病患抗生素使用管制過度所可能引起的嚴重後果及其補救辦法。感染控制雜誌ICJ 2003; 13: 209-220

「歸路愁思」

昔日京華，香脂銷魂，

春紅時節如夢。

遊倦歸路，落葉枯樹，

夢斷只求衣食足。

強笑古今天下歡情歌舞，

盡似風前燭火，瞬間消失。

怎奈何，情難阻，

彩雲白月撩思故，

  一線愁思，

    萬般愴楚。

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「蜉蝣的詠嘆」

月前重遊中央山脈，山水景觀如故，人物歲月卻異，飛逝的三十年就彷彿是一場夢，只留下言不盡的悵愁：

碧峰白濂霞雲間，緣木登高望天邊。

白髮低吁懷故跡，夢幻一覺三十年。

老漢曾幾是紅顏，熱血滿腔氣勝天，

異鄉日月血汗揮，先賢中外嚴自勉，

深山花開鮮人知，玉石精華何時現，

春去秋來花凋零，天移時盡雁南歸，

新面舊識求知音，忽見後山心喜悅，

當年誓志越洋飛，今年訴情山與水，

山川悠悠水長流，光陰無情蜉蝣漣。

 

「獨遊海邊」

暖風輕，遠洋船行，

白雲似浮萍，

憶朱顏笑容相迎。

豈能忘，異鄉年年共甘辛。

直懷念，同簷日日身偎依。

空嘆息，獨伴浮雲，

天涯方知非比鄰。

何苦來，雙燕分飛，

孤寂只為伯樂尋。

秋閒相思揮詩吟。

  筆墨沾心，

    萬里傳真情。

 

「意境」

東望一片平洋，

西眺千重峰巒，

頂上萬里晴空，

心靈忽通宇寰。

原是深山清流，

何堪一身污泥濁浪。

只願臨去仙風道骨，

一葉輕舟，

    戲水逐流不復還。