2009年4月26日 星期日

流行性感冒(二)-- 2009 A(H1N1) flu (以前稱為豬流感 swine influenza)



2009年墨西哥發生高度流行性、且在年輕人會致命的流感,以為是起源於豬的豬流感。但是經病毒基因分析,雖然和豬病毒有關聯,但並未在豬體內發現這些病毒,因此美國CDC已經於四月二十九日,將「豬流感」的名稱改為「2009 H1N1 flu」,病毒名為2009 influenza A(H1N1) virus!!以下或有仍稱,豬流感,都應該改名。


最高興的是豬!!!


至於這株2009新流感病毒如何出現,目前還無解答,不過基本原因,就是因為流感病毒,不論是否在豬體內,或是在人體內,就是非常容易發生變異。發生變異之後,這個變種病毒就是在人類體內如入無人之境,很快傳染。


因為這變種新病毒,人體內過去產生的可以防護人流感病毒的抗體,無法防止變種病毒的入侵。結果可以經由飛沫、接觸鼻口分泌物,很快的在人群中擴散開來,成為全球性的pandemic。其擴散的速度、人的症狀,防治,可以從人的流感資訊看出大概。


 



台灣疾病管制局2009-08給醫師們的通知三點如下:


 


1點:H1N1新流感病毒與季節性流感病毒是有不同的,在臨床表現上,如:發燒、全身酸痛、倦怠等症狀,是非常類似很難區分,但是在家中或共同生活環境裡,同時有多人且為年輕人先感染到時,則H1N1新流感病毒的感染的可能性很高。


  第2點:H1N1新流感病毒的傳播方式,目前公認主要是藉由飛沫或接觸等途徑而傳播感染,至於空氣傳播方式大多是在特別的情況下發生,如:執行氣管內插管、氣管鏡檢查等醫療行為。因此,為防範感染H1N1新流感最重要的是:有呼吸道症狀的人,應戴上外科口罩,在沒有口罩時,用手帕、衛生紙擋住口鼻,衣服、衣袖也可暫時應急,防止咳出的病毒感染到他人,而一般健康的民眾則於平時的生活環境中,現階段是不需要佩戴口罩,只要勤洗手維持良好的手部衛生習慣並落實呼吸道咳嗽禮節即可。


  第3點:H1N1新流感的傳染力很強,但是絕大多數是屬於輕症,上學、上班的民眾,如有發燒、類流感等症狀時,至少要居家休息數天,大部分病人是可以恢復健康的。然而,症狀一旦有變化,如出現:呼吸短促、發紺、呼吸困難、血痰或有顏色痰液、胸痛、意識改變、高燒持續3天以上、低血壓等危險症狀時,一定要立即就醫接受臨床處置,克流感抗病毒藥物的給予亦是一種有效的醫療處置措施。


 



2009 H1N1 Flu


(到四月二十八日仍稱為豬流感 swine influenza!!!)


雖然現在「豬」已遭特赦,除去罪名,但是新病毒的基因還是最像過去豬流感病毒,因此這裡還是保存豬流感病毒的資料。


n         豬有可能被人或禽鳥的流感病毒感染,A型病毒的H1N1H2N1H3N2H3N1都曾經從豬被分離過,不過近來最常見的是N1H1。豬病毒的H1N1和人流感病毒的H1N1是不一樣的。因此體內有人病毒H1N1抗體,並不能防止豬病毒H1N1的感染。 


n         過去美國CDC每年會接到一、兩例人的豬流感病毒感染。都是曾經和豬有過接觸。2005-2009年則共接到十二例。


n         1976年美國有一位新兵得了豬流感死亡,其他有數位生病,結果政府,恐懼會有1918年的大流行,匆忙撥出一億三千七百萬美元,在十星期內,給四千萬民眾注射豬流感疫苗。結果有五百名出現Guillain-Barre syndrome25名死亡。而豬流感並沒有發生流行。這次的事件成為沒有事前仔細評估,匆忙著手注射疫苗,結果適得其反的失敗例子。


n         人受到豬流感病毒感染,大部分被感染者不會有症狀,或只有很輕的症狀。(豬受到過豬病毒H1N1感染的超過四分之ㄧ,表示豬的死亡率不高,症狀也不重。可以用豬用的疫苗預防。)


n         豬流感傳染也是和人或禽流感或SARS一樣,是經過接觸病患鼻咽分泌物而引起。飛沫接觸、手接觸、間接地經過衣物接觸,都是重要傳染途徑。吃煮熟的豬肉,肉的中心溫度加熱到華氏160度,就不會感染。


n         傳染性一般是從症狀前一天到發生後七天。


n         人的豬流感病毒感染症狀,和人流感病毒感染一樣,發燒(94%)、咳嗽(92%)、喉痛(66%)、全身痛,頭痛(六成),可能比較會有嘔吐(四分之ㄧ病患的主症候)及腹瀉(四分之ㄧ病患的主症候)。有慢性疾病者比較嚴重。



l         潛伏期是一到五天。



l          被感染者大多數是小於六十歲者,40%為十歲到十八歲。只有5%是51歲以上。老年人較少,可能表示以前流感產生的抗體有一些保護效果。(美國CDC調查結果,六十歲以上人口的三分之ㄧ,其血液中有可以中和這次H1N1病毒之抗體;18到64歲之間者只有9%;9歲以下者幾乎都沒有。)




  • 近距接觸者之定義為和病患靠近到六呎之內。


 

美國CDC於四月二十八日公佈:


2009 H1N1流感診斷:


   樣本採檢:用鋁棒dacron swab採取鼻咽或鼻腔分泌物(不要用木棒棉swab,不可用calcium alginate)。發病後三、四天內最佳,但七天內都可以。採檢後馬上放在冰箱(攝氏4)送檢。


   確定病例(confirmed case):用RT real-time PCR檢驗陽性,或培養出病毒。陰性並不排除流感的可能。


   高度懷疑病例(probable case):有發燒的急性呼吸道疾病(有喉痛、咳嗽、流鼻水、鼻塞等症狀之兩者)。再加上:


1.  influenza A real-time RT PCR陽性,但H1H3都陰性。或


2.  influenza rapid test 陽性(敏感度只約50-70%,但可以區別A型及B型流感),或influenza immunofluorescence (IFA) test 陽性(可以區別A型及B型流感),再加下列懷疑病例的條件


   懷疑病例(suspected case)


1.  近七天內曾經和確認為新2009H1N1流感病患A(H1N1)有接觸


2.  近七天內曾到過有新2009H1N1流感確認案例的地區。


3.  居住在有確認為2009H1N1流感病例之社區。


l         小於十八歲者,退燒要用acetamainophen (Tylenol)NSAID。不可用aspirin,以免發生Reye syndrome


l         對懷孕婦女,雖然Oseltamivirzanamivir都未有嬰兒母親不良影響,旦先仔細考慮給藥的必需性。


l         治療:對確認、高度懷疑、懷疑病例都要立即開始藥物(口服藥oseltamivir 吸入藥zanamivir)治療。最好是兩天內開始,最有效。治療期間為五天。
































































Table 1. Swine influenza antiviral medication dosing recommendations.
(Table extracted from IDSA guidelines for seasonal influenza .)



Agent, group



Treatment



Chemoprophylaxis



Oseltamivir



Adults



75mg capsule twice per day for 5 days



75mg capsule once per day



Children (age, 12 months or older), weight:



15 kg or less



60 mg per day divided into 2 doses



30 mg once per day



15–23 kg



90 mg per day divided into 2 doses



30 mg once per day



24–40 kg



120 mg per day divided into 2 doses



60 mg once per day



>40 kg



150 mg per day divided into 2 doses



75 mg once per day



Zanamivir



Adults



Two 5mg inhalations (10 mg total) twice per day



Two 5mg inhalations (10 mg total) once per day



Children



Two 5mg inhalations (10 mg total) twice per day (age, 7 years or older)



Two 5mg inhalations (10 mg total) once per day (age, 5 years or older)



Table 2. Dosing recommendations for antiviral treatment of children younger than 1 year using oseltamivir.



Age



Recommended treatment dose for 5 days



<3 months



12 mg twice daily



3-5 months



20 mg twice daily



6-11 months



25 mg twice daily



l         預防性治療(十天)應該給予:


1.         對流感病患(懷疑者也算)同居家族有可能發生合併症之高危險群者(小於五歲大於六十五歲,有慢性病者、懷孕)都要考慮給預防性藥物。


2.         學童和確定或懷疑病例面對面者


3.         曾經到過流行區,可能發生合併症之高危險群者


4.         醫護人員或海關人員曾和確定或懷疑病例在未有謢具之情況下接觸者


l         對將進入感染區工作之醫護人員,如有上述可能發生合併症之高危險群者可以預防性給藥


l         病患入院要單人房,有人入房時病患要戴口罩。嚴格接觸、飛沫防護。



 

民眾如何預防感染,再下一部[禽流感]會詳細描述。也可以參看SARS的預防及感染控制,更為詳細。


 




流行性感冒(influenza, flu)--(人流感的全面性大流行)


二零零九年四月二十四日才說墨西哥流行性感冒(influenza)嚴重,可能是由豬的流感病毒株傳染到人,已感染一千人,死亡六十一人,其中十多人已經證明是新流感病毒株(A/N1H1),美國也有幾例。再過一天,感染人數已超過一千三百,死亡八十一人。美國紐約也有八名學生,證實是因為有一名到墨西哥之後發生的豬流感,迄今已經有五個州,共接近二十人感染,幸無人死亡。加拿大(已確認是同一種新流感病毒)、西班牙、紐西蘭、以色列、蘇格蘭、法國等國家都有人因為流感症狀住院,引起全球震撼,各國政府都擺出2003SARS、及2005年禽流感時的警戒狀態,以期將已被感染的病患在入境時就加以列管。


看到這些警報,想到四、五年前在台灣禽流感戒備狀態時的演講幻燈片,應該改成文字檔,再加一些新的豬流感資料登錄在部落格上。



這個發源於墨西哥,有高度傳染性、且在年輕人會致命的流感,以為是起源於豬的豬流感。但是經病毒基因分析,雖然和豬病毒比較有關聯,但並未在豬體內發現這些病毒,因此美國CDC已經於四月二十九日,將「豬流感」的名稱改為「2009 H1N1 flu」(2009 influenza A H1N1 virus)!以下或有仍稱,豬流感,都應該改名。


最高興的幾十萬幾百萬頭被特赦,免於死罪的豬!!!


至於這株2009新流感病毒如何出現,目前還無解答,不過基本原因,就是因為流感病毒,不論是否在豬體內,或是在人體內,就是非常容易發生變異。發生變異之後,這個變種病毒就是在人類體內如入無人之境,很快傳染。


因為這變種新病毒,人體內過去產生的可以防護人流感病毒的抗體,無法防止變種病毒的入侵。結果可以經由飛沫、接觸鼻口分泌物,很快的在人群中擴散開來,成為全球性的pandemic。其擴散的速度、人的症狀,防治,可以從人的流感資訊看出大概。



人的流行性感冒(influenza, flu)


在人流感流行期(Influenza epidemic)個案死亡率(Case fatality ratio)


1918 Spanish flu:死亡率在美國是 2.2%~2.5 %, 600,000 死亡; 全世界約四千萬到一億人死亡。同一個Spanish flu 如果在現代的美洲將殺死180萬人


1957(Asian flu;亞洲流感)1968(Hong Kong flu;香港流感)年的流行: 死亡率低於 0.5 %.


H5N1 “bird flu”(禽流感)在東南亞:死亡率高於50 % (2003冬:271病患,165死亡)。但當時的禽流感病毒在人間不易傳開,因此沒有成為世界大流行。


如果發生大流行,是要靠疫苗(vaccine)注射,在眾多人體內產生抗體,病毒表面分子再度變異,成為不容易感染人的病毒株,而終止傳染。


美國CDC規定萬一大流行,將關閉學校公共聚會三個月,是Category 5的戒備。


2007年美國CDC規劃流感全面大流行(pandemic)時的社區及民眾戒備層級(Pandemics ranking from Category 1 to 5) (所謂pandemic是:有新病毒出現,人類對此新病毒無抗體,以至全球大流行之稱)


Category 1: (如果預期case fatality <0.1%, or <90,000 deaths globally 這是正常的每年有的流感死亡人數: normal flu season— 36,000 deaths in US; 250,000 globally)。這時只需voluntary isolation of ill person(病患自動隔離)


Category 2 (如果預期case fatality ratio0.1%~<0.5%, or 90,000~450,000 deaths globally):這時應該voluntary quarantine plus “social distancing”, flexible working hours, limited school closure (工作時間可有彈性、部分學校關閉)


Category 3 (如果預期case fatality ratio: 0.5%~<1.0%, or 450,000 ~900,000 deaths globally):這時應該 voluntary quarantine plus “social distancing”, flexible working hours, limited school closure (工作時間可有彈性、部分學校關閉)


Category 4 (如果預期case fatality ratio1.0%~<2.0%, or 90,000~1,800,000 deaths globally)這時應該closure of schools and day-care facilities; liberal leave in work leaves (關閉學校、日間照護機構;可自由請假)


Category 5: (如果預期case fatality rate >2%, or 1.8 million deaths globally) 這時應該closure of schools and day-care facilities; liberal leave in work leaves (關閉學校、日間照護機構;可自由請假)




--------------------------------------------------------------------------------------

WHO將流感流行程度分為六個層級:

Phase 1:動物間的流行,還沒有感染到人。


Phase 2:動物流感已經感染到人,因此有可能成為pandemic(全面性感染)


Phase 3:有變異的病毒引起散發性的人流感,雖有密切接觸後的人與人感染,但尚未成為人與人之間的流行。


Phase 4:有變異的動物流感病毒已經在社區傳開,pandemic的可能性增加,但還不一定會發生。應該報告WHO


Phase 5:有變異的動物流感病毒在WHO設定的「區域」內感染,擴散到兩個國家。Pandemic已是無法避免。


Phase 6:社區的流行WHO設定的兩個「區域」發生。Pandemic已經開始。("Pandemic"的是需要有「人傳人,再傳人」,三代相傳,才能認定。這三代傳染是要經過將近三星期的時間)




Influenza virus (流行性感冒病毒)


l       orthomyxoviridaeRNA病依照抗原為ABC三型,只有AB型可引起大規模的流行(epidemics)


l       病毒外表有兩種抗原(就是蛋白)hemagglutinin (H)neuraminidase (N)。Hemagglutinin會使病毒附著在宿主的呼吸道細胞表面;neuraminidase則使病毒融入細胞內繁殖,破壞細胞。目前已發現十五種H,九種N。人類所分離出的病毒株,則只有H1H2H3三種HN1N2兩種N





l       宿主:人類(human)、鳥類(bird)、家禽(fowl)、豬(swine)、馬(horse)及一些海洋哺乳類動物(sea mammals) (Hmmm!不知道鯨魚咳嗽是怎麼個樣子?)


l       命名舉例:A/Taiwan/1/86(H1N1)1986年在台灣分離出具H1N1亞型的A型流行性感冒病毒,其病株編號為1


l       抗原的較小變異antigenic drift造成較小規模的流行,但影響所使用疫苗的變更。抗原的較大變異antigenic shift則可能造成世界性的全面流行(pandemic)


l       由人與人直接接觸、飛沫散播或經被鼻咽分泌物污染的物品傳染。


l       潛伏期:1~3天。


l       具感染力時期:由發病3~7天。


 









歷來引人注意的流行


 1918-1919 Spanish flu (H1N1): 人口之30-40% 被感染;死亡率約2.5%;四千萬人死亡;多半年輕人;發病7天後死亡;多半有出血性壞死性肺炎(hemorrhagic necrotizing pneumonia)


1933 --- (H1N1)..............First strains isolated


1947 --- (H1N1)...............Variation detected


1957-1958 Asian flu (H2N2): 美國死亡七萬人;全世界死亡一百萬至四百萬。


1968-1969 Hong Kong flu (H3N2):美國死亡三萬四千人;全世界死亡一百萬至四百萬。


1976 --- (H1N1)............."Swine" Flu, non-epidemic


1977 --- (H1N1) + (H3N2)........."Russian" Flu epidemic


1997 Avian flu in Hong Kong (H5N1): 18例中6例死亡


2003-2005 Avian flu in Asia (H5N1): 逾百人(117)得病,死亡(60)率超過50%




病變 Clinical manifestations:


l        流行性感冒為急性呼吸道感染。特徵為突發性高燒、頭痛、疲勞、全身酸痛、乾咳。接著出現喉嚨痛、鼻塞、結膜炎、腹痛、噁心、嘔吐。


l        在幼童可表現出類似敗血症,也可能併發雷氏症候群(Reye syndrome)


l        大流行期間在老年人和原先已有慢性心肺、腎臟、免疫疾病者易因病毒性肺炎或繼發之細菌肺炎而致命。




診斷 Diagnosis:


l        流行期間由接觸病史和臨床表現來診斷。


l        發病72小時內由鼻咽分泌物做病毒培養,通常2~6天可分離出。


l        血球凝集抑制法(hemagglutination-inhibition)、螢光分析法或ELISA方法可由鼻咽分泌物之細胞做快速抗原測定。


l        依急性期及恢復期抗體力價之改變也可事後做診斷。




預防措施 Preventive measures:


l        教育群眾注意個人衛生習慣,尤其咳嗽、打噴嚏需遮住口鼻,以及之後要洗手。


l        現有死毒非活性的流行性感冒疫苗(vaccine)。保護效力大約70~80%,但效力只能維持一年。且因流行性感冒病毒時常發生變異,尚需根據前兩年的流行病調查,推測可能的流行病毒亞型而設計當年之疫苗成份,因此需每年接種一劑。對之前未接種過流行性感冒疫苗之幼童,需間隔一個月接種兩劑。


l        M2 inhibitors (amantadine and rimantadine) 可預防A型流行性感冒,但對B型流行性感冒無效。可使用於未接種疫苗之高危險群,尤其是養老院老人。需整個流行期間服用,不影響流行性感冒疫苗的效用。


l        neuraminidase inhibitors Oseltamivir (Tamiflu), zanamivir (Relenza)可治療及預防AB型。


l        有流行性感冒流行時應通知世界衛生組織,並將檢體送位於亞特蘭大、倫敦或墨爾本之國際流行性感冒監測中心,以便及早分離出病毒亞型,製造有效之疫苗,避免世界性大流行。




非活性疫苗



    非活性疫苗保護效力在健康的65歲以下者大約8090%,但老年高危險群只有30-40%


    效力只能維持一年。因時常發生變異,推測可能的流行病毒亞型而需每年設計新疫苗成份。


    對之前未接種過流行性感冒疫苗之幼童,需間隔一個月接種兩劑。




Vaccine recommended for:



         Vaccine recommended for Persons at high risk for influenza-related complications and severe disease:


         children aged 6--59 months,


         pregnant women,


         persons aged >50 years,


         persons of any age with certain chronic medical conditions; 


         Also  for Persons who live with or care for persons at high risk: 


         household contacts who have frequent contact with persons at high risk and who can transmit influenza to those persons at high risk 


         health-care workers.




 


Neuraminidase inhibitors 神經胺分解酵素抑制劑可治療及預防AB型流感



         Oseltamivir (Tamiflu), 75 mg, 口服一天兩次,共五天。


ü      症狀4.4天減為2.4;4.3天減為3 ; 支氣管炎鼻竇炎15%減為 7%;


ü      較會噁心(18% vs. 7.4%; 14.1% vs. 3.4%),可和飯吃;


ü      每天服用可預防75%


         Zanamivir (Relenza)是吸入劑, 10 mg(吸入兩次),一天兩次,共五天。


ü      可減短症狀:發燒者 7天減為 4;


ü      每天使用可預防67%


         治療時要發病後兩天內給藥。




 


病患處理 Patient management:



l        發現流行性感冒患者,應通知衛生單位並送檢體做進一步確認。


l        流行期間隔離措施難以有效。可考慮將類似感染病集中,儘量避免擴散。


l        在發病前48小時給予amantadinerimantadine 3~5天可減緩症狀(但需要先看病毒株是否對這些舊藥仍有藥敏性)。劑量為40公斤以下,兒童5mg/kg/day分一至二次口服。40公斤以上200mg/day分一至二次口服。六十五歲以上老人或肝腎功能不佳者酌減劑量。


l        懷疑有繼發之細菌性肺炎者應給予抗生素治療。幼童避免給予aspirinsalicylate類藥物,以避免雷氏症候群的發生。


 



2009年4月14日 星期二

2009年多明尼加之行(三)—休閒旅館及賞鯨

上接:      2009年多明尼加之行(二)回顧哥倫布的西航




[「多明尼加觀光旅遊」景福醫訊2009-10, 2610期,pp.22-27]



2009年多明尼加之行(三)—休閒旅館及賞鯨


參加了2009年北美洲台灣人醫師協會(North American Taiwanese Medical Association, NATMA)所推行的義診活動,從 三月五日 開始,到多明尼加共和國,義診幾天,之後,十日上午開始坐巴士參觀市內。我們由導遊領導,在市內繞一下,看了高級公寓及一般國民住宅,總統府外貌, 再到Santo Domingo哥倫布的城堡,並不大,門口的石牌是刻著Palaceo Virreinal de la Diego Colon,應該是哥倫布繼任總督的兒子宅邸。只匆匆看了各個房間照相。



又從Columbus Park的側門進入,參觀美洲第一個教堂Catedral de Santa Maria,及陣亡將士英雄館等。這幾個地方都是走路就到得的。還應該有美洲第一個大學,但沒時間參訪。中午是在華人街一家餐廳用餐。之後巧遇一間台灣人開的禮品紀念品店,免費送飲料給我們。我也買一個藍色的Larimar銀項鍊給在家留守的太太。



 


Larimar是世界上只在D.R.的一處火山周圍一平方公里地區可以採到的極稀有玉石。它是1974年才由一位地質學家Miguel Mendez發現,是火山爆發時形成的一種礦石(pectolite),但似海洋的藍色,和白色混雜,異常美麗,被Mendez用他的女兒名字LARissa,加西班牙文的「海」MAR,合併命名為Larimar。物以稀為貴,因為可能將來可能挖到的量有限,價錢不低。好多首飾中有一條很好看的項鍊,價錢高達美金四千元,我太太會了解我買不起!





當天下午坐車東行,到一處Altos de Chavon。這個觀光點是一處有多棟建築的休旅區,建在河流的一邊,比對岸是高出一百公尺左右,俯望這邊山涯草叢中,還可看到幾株伸出頭來四處觀望的鮮豔花草。往對岸下方平原看去,一片無際的樹林,曠怡心神。休旅區內建築看來很古,有教堂、戶外舞台、以及會議室、賣店等。牆壁是不同濃度的白色棕色,似是有些燒焦石頭砌成,看來是經過多次修補的幾百年前建築。但聽導遊說原來是1980年代建的。很感嘆,為了觀光而仿古建築的技術,已經高超到這個地步。



晚上到達La RomanaIberostar Resort Hotels休閒旅館連鎖店之一 Iberostar Hacienda Dominicus。這些飯店已連續四年被評為best hotel chain



果然旅館建築和水池、花園、餐廳、游泳池都聯成一片,寬闊、悠閒、豪華,很自然的令人心情鬆懈。翌日有一大群團員隨著導遊,坐船到一小島。我則留在這個休閒區休息,觀賞廣闊的庭院、修剪美麗的草地樹木,水池中不怕人的紅色長頸鶴、水鴨。我沒有跟著去坐船,一是因為怕暈船,更因為前一天才腹瀉,可能還沒復元,再加上雙小腿水腫合併thrombophlebitis or cellulitis,不得不一整天抬起腳休息。休閒旅館本來就是要讓旅客作為旅遊目的地,在游泳池旁的床椅躺下,在近距離的沙灘海邊休息觀望,還是自得其樂。我們繳的錢是包括了我們在此地的所有吃、玩,不過要訂到好的餐廳,吃龍蝦,還要我們繳費,是沒有道理,不過也懶得去抗議。


住宿兩夜,十二日上午就退房,往北部的Samana走。到Hispaniola 北部海岸,海邊風景確是很美,遊客也不少。這個地方是以前海盜出沒的地方,兩、三百年來吸引尋寶者找尋海盜埋藏的金銀珠寶,相信陸上、海底的各個角落都已被挖遍了。現在的吸引力是住宿在海邊高處的旅館,觀賞海邊的景象。還有,坐船到海上去賞鯨。


我們租的賞鯨船才不過二十公尺長,有上下層,我們一團四十多人坐上去正好。聽說這個賞鯨路線是這裡為了吸引觀光客,特別開闢的。因此雖然在上船之前導遊警告海面不會很平靜,我還是冒著暈船之險,服下他提供的一顆Dramamine 25 mg,跟著大家上船去。小船往海外行駛不到十分鐘,就開始感覺到船的pitching motion (船正面對著風行駛,而上下磕頭式的搖動稱為pitching,左右的滾動叫做rolling。這是學校畢業後在海軍服役,當大型運輸艇的醫官時學到的名詞。還記得那時每次出海,都無法克服暈船,遇到七、八級風我就無法吃飯,只能躺在床上暈。那艘中建號,據說我服役後一年或兩年,就神秘地沉沒。可能是國防機密,無人知道原因)



 


小船開始pitching越來越厲害,十幾分鐘後已經有團員開始不適,一位面色如土,拿著嘔吐袋到船後蜷伏在倚上。更經過二十分鐘,已是在海外,對著正面吹來的風,船首上下達兩、三公尺,有時還有左右的rolling。我站在船中央,兩手握著頭上的一條把手,以免被風浪翻弄摔倒。看著後方二十多名團員,雖然也是服了Dramamine,在椅子上大半閉著眼睛東倒西歪,我竟然沒有一絲暈船的感覺,還有心情攝影其他團員悶坐在椅上的樣子。導遊及兩三名船員則不理船的搖晃,駕小船向遠處海外兩、三艘較大的賞鯨船附近前衝,找鯨魚。可是已經一小時,都看不到鯨魚。看著後方無法動彈的團員,我開始對導遊說,別再往外跑了,你不看後面這些人好痛苦! 他們才意猶未盡地回首,開始駛回岸邊。這次坐在小船上層期待「乘風破浪」豪爽氣氛的團員說,她被海浪翻滾,求救無門,天地不應,到後來只想全力大聲哭!



想到為什麼賞鯨業者不會向海洋生物學家找鯨魚求偶的叫聲錄音,賞鯨船出海時在水下播放出去? 那時不必船尋鯨,而是會鯨尋船,不必如此逆風衝浪受苦。


一上岸,開始吃中餐,才想起這次出海,最不可思議的是,為什麼我這個從小最容易暈船的人,在上下左右震盪的海上小船近一小時,竟然沒有一點暈?! Dramamine不應該如此有效。才想起來我三天前晚餐時,向同桌的 紀中 醫師、 陳中 醫師詢問可以防止暈船的穴道,是在大拇指內側根部metacarpo-phlangeal joint骨膜處,可以用另一手的指甲尖按揉。這個穴道是經外奇穴, 紀 醫師非常強調「絕對有效」。我當天上午坐巴士前往Samana途中,半信半疑,一想到就在做這個按揉動作。很可能是穴道的效果出現。如果我已經開始暈船後才按穴道止暈,應該就可以證明這個穴道的效果。現在機會已失,有點可惜,只好下次再試。後來也請教了促進睡眠的穴道,是在耳後mastoid process附近。回到Miami的飛機上揉按那一帶,結果睡得嘴巴合不攏,飛機到達Miami也醒不來,這可能是按穴道的結果。Acupuncture的效果似乎都是很難定量,又據說刺激多次,也會逐漸失效。難怪還沒聽說有合乎科學方法的研究。



 


下午就到海岸邊,高度接近七、八十公尺處的又一個五星級休閒旅館Gran Hacia Principe, Canacoa。這裡的旅館房間是分散為主、副棟,從高處風景最好、有餐廳的主棟,到山下在海邊的副棟,中間來回是靠旅館的交通小車運送。海邊副棟附近就有小沙灘及樹林,門口還有兩、三名手持衝鋒槍的護衛,可見這些地區還是不安全,不想隨意出去散步。遇到一位來自加拿大的旅客說,他來此旅館休息一星期,一人就花一千四百美元,難怪觀光事業是D.R.的主要收入來源。



 


相當遺憾的是這兩家五星級resort hotels都不提供免費的上網電郵服務,而要每天付$13$15 (想起他們是哥倫布的後裔!!)。我們繳的旅費怎不包含這些? 還好,在第二家,導遊提供上網的使用者名稱及密碼,讓我們收取電郵,和家人連絡。



 


我們在這家住宿一夜,第二天上午到附近有帶槍警衛的風景沙灘逛一下。有一部分人另外繳費,騎馬到一處有瀑布美女的國家公園。那些泳裝美女可能是國家觀光局派去臥底,亮相吸引觀光客的。下午返回Santo DomingoHotel El Embajador。晚上到當地的台灣麪廠老板陳威良家受他們熱誠的招待。



十四日一早開始分批到機場,返回美國。回家後經過數日休息,小腿的靜脈炎疼痛才逐漸消失。