流行性感冒(influenza, flu)--(人流感的全面性大流行)

二零零九年四月二十四日才說墨西哥流行性感冒(influenza)嚴重，可能是由豬的流感病毒株傳染到人，已感染一千人，死亡六十一人，其中十多人已經證明是新流感病毒株(A/N1H1)，美國也有幾例。再過一天，感染人數已超過一千三百，死亡八十一人。美國紐約也有八名學生，證實是因為有一名到墨西哥之後發生的豬流感，迄今已經有五個州，共接近二十人感染，幸無人死亡。加拿大(已確認是同一種新流感病毒)、西班牙、紐西蘭、以色列、蘇格蘭、法國等國家都有人因為流感症狀住院，引起全球震撼，各國政府都擺出2003年SARS、及2005年禽流感時的警戒狀態，以期將已被感染的病患在入境時就加以列管。

看到這些警報，想到四、五年前在台灣禽流感戒備狀態時的演講幻燈片，應該改成文字檔，再加一些新的豬流感資料登錄在部落格上。

這個發源於墨西哥，有高度傳染性、且在年輕人會致命的流感，以為是起源於豬的豬流感。但是經病毒基因分析，雖然和豬病毒比較有關聯，但並未在豬體內發現這些病毒，因此美國CDC已經於四月二十九日，將「豬流感」的名稱改為「2009 H1N1 flu」(2009 influenza A H1N1 virus)！以下或有仍稱，豬流感，都應該改名。

最高興的幾十萬幾百萬頭被特赦，免於死罪的豬!!!

至於這株2009新流感病毒如何出現，目前還無解答，不過基本原因，就是因為流感病毒，不論是否在豬體內，或是在人體內，就是非常容易發生變異。發生變異之後，這個變種病毒就是在人類體內如入無人之境，很快傳染。

因為這變種新病毒，人體內過去產生的可以防護人流感病毒的抗體，無法防止變種病毒的入侵。結果可以經由飛沫、接觸鼻口分泌物，很快的在人群中擴散開來，成為全球性的pandemic。其擴散的速度、人的症狀，防治，可以從人的流感資訊看出大概。

人的流行性感冒(influenza, flu)

在人流感流行期(Influenza epidemic)的個案死亡率(Case fatality ratio)：

1918 Spanish flu：死亡率在美國是約 2.2%~2.5 %, 600,000 死亡； 全世界約四千萬到一億人死亡。同一個Spanish flu 如果在現代的美洲將殺死180萬人。

1957(Asian flu；亞洲流感)及1968(Hong Kong flu；香港流感)年的流行: 死亡率低於 0.5 %.。

H5N1 “bird flu”(禽流感)在東南亞：死亡率高於50 % (自2003冬：271病患，165死亡)。但當時的禽流感病毒在人間不易傳開，因此沒有成為世界大流行。

如果發生大流行，是要靠疫苗(vaccine)注射，在眾多人體內產生抗體，病毒表面分子再度變異，成為不容易感染人的病毒株，而終止傳染。

美國CDC規定萬一大流行，將關閉學校公共聚會三個月，是Category 5的戒備。

2007年美國CDC規劃流感全面大流行(pandemic)時的社區及民眾戒備層級(Pandemics ranking from Category 1 to 5) (所謂pandemic是：有新病毒出現，人類對此新病毒無抗體，以至全球大流行之稱)

Category 1: (如果預期case fatality <0.1%, or <90,000 deaths globally 這是正常的每年有的流感死亡人數： normal flu season— 36,000 deaths in US; 250,000 globally)。這時只需voluntary isolation of ill person(病患自動隔離)

Category 2 (如果預期case fatality ratio：0.1%~<0.5%, or 90,000~450,000 deaths globally)：這時應該voluntary quarantine plus “social distancing”, flexible working hours, limited school closure （工作時間可有彈性、部分學校關閉）

Category 3 (如果預期case fatality ratio: 0.5%~<1.0%, or 450,000 ~900,000 deaths globally)：這時應該 voluntary quarantine plus “social distancing”, flexible working hours, limited school closure （工作時間可有彈性、部分學校關閉）

Category 4 (如果預期case fatality ratio：1.0%~<2.0%, or 90,000~1,800,000 deaths globally)：這時應該closure of schools and day-care facilities; liberal leave in work leaves （關閉學校、日間照護機構；可自由請假）

Category 5: (如果預期case fatality rate >2%, or 1.8 million deaths globally) 這時應該closure of schools and day-care facilities; liberal leave in work leaves （關閉學校、日間照護機構；可自由請假）

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WHO將流感流行程度分為六個層級：

Phase 1：動物間的流行，還沒有感染到人。

Phase 2：動物流感已經感染到人，因此有可能成為pandemic(全面性感染)。

Phase 3：有變異的病毒引起散發性的人流感，雖有密切接觸後的人與人感染，但尚未成為人與人之間的流行。

Phase 4：有變異的動物流感病毒已經在社區傳開，pandemic的可能性增加，但還不一定會發生。應該報告WHO。

Phase 5：有變異的動物流感病毒在WHO設定的「區域」內感染，擴散到兩個國家。Pandemic已是無法避免。

Phase 6：社區的流行WHO設定的兩個「區域」發生。Pandemic已經開始。("Pandemic"的是需要有「人傳人，再傳人」，三代相傳，才能認定。這三代傳染是要經過將近三星期的時間)

Influenza virus (流行性感冒病毒)

l       屬orthomyxoviridae的RNA病依照抗原為A、B、C三型，只有A及B型可引起大規模的流行(epidemics)。

l       病毒外表有兩種抗原(就是蛋白)：hemagglutinin (H)和neuraminidase (N)。Hemagglutinin會使病毒附著在宿主的呼吸道細胞表面；neuraminidase則使病毒融入細胞內繁殖，破壞細胞。目前已發現十五種H，九種N。人類所分離出的病毒株，則只有H1、H2、H3三種H；和N1、N2兩種N。

l       宿主：人類(human)、鳥類(bird)、家禽(fowl)、豬(swine)、馬(horse)及一些海洋哺乳類動物(sea mammals) (Hmmm!不知道鯨魚咳嗽是怎麼個樣子?)。

l       命名舉例：A/Taiwan/1/86(H1N1)指1986年在台灣分離出具H1N1亞型的A型流行性感冒病毒，其病株編號為1。

l       抗原的較小變異antigenic drift造成較小規模的流行，但影響所使用疫苗的變更。抗原的較大變異antigenic shift則可能造成世界性的全面流行(pandemic)。

l       由人與人直接接觸、飛沫散播或經被鼻咽分泌物污染的物品傳染。

l       潛伏期：1~3天。

l       具感染力時期：由發病3~7天。

 

歷來引人注意的流行

 1918-1919 Spanish flu (H1N1): 人口之30-40% 被感染；死亡率約2.5%；四千萬人死亡;多半年輕人；發病7天後死亡；多半有出血性壞死性肺炎(hemorrhagic necrotizing pneumonia)

1933 --- (H1N1)..............First strains isolated

1947 --- (H1N1)...............Variation detected

1957-1958 Asian flu (H2N2): 美國死亡七萬人；全世界死亡一百萬至四百萬。

1968-1969 Hong Kong flu (H3N2):美國死亡三萬四千人；全世界死亡一百萬至四百萬。

1976 --- (H1N1)............."Swine" Flu, non-epidemic

1977 --- (H1N1) + (H3N2)........."Russian" Flu epidemic

1997 Avian flu in Hong Kong (H5N1): 18例中6例死亡

2003-2005 Avian flu in Asia (H5N1): 逾百人(117)得病，死亡(60)率超過50%

病變 Clinical manifestations：

l        流行性感冒為急性呼吸道感染。特徵為突發性高燒、頭痛、疲勞、全身酸痛、乾咳。接著出現喉嚨痛、鼻塞、結膜炎、腹痛、噁心、嘔吐。

l        在幼童可表現出類似敗血症，也可能併發雷氏症候群(Reye syndrome)。

l        大流行期間在老年人和原先已有慢性心肺、腎臟、免疫疾病者易因病毒性肺炎或繼發之細菌肺炎而致命。

診斷 Diagnosis：

l        流行期間由接觸病史和臨床表現來診斷。

l        發病72小時內由鼻咽分泌物做病毒培養，通常2~6天可分離出。

l        血球凝集抑制法(hemagglutination-inhibition)、螢光分析法或ELISA方法可由鼻咽分泌物之細胞做快速抗原測定。

l        依急性期及恢復期抗體力價之改變也可事後做診斷。

預防措施 Preventive measures：

l        教育群眾注意個人衛生習慣，尤其咳嗽、打噴嚏需遮住口鼻，以及之後要洗手。

l        現有死毒非活性的流行性感冒疫苗(vaccine)。保護效力大約70~80%，但效力只能維持一年。且因流行性感冒病毒時常發生變異，尚需根據前兩年的流行病調查，推測可能的流行病毒亞型而設計當年之疫苗成份，因此需每年接種一劑。對之前未接種過流行性感冒疫苗之幼童，需間隔一個月接種兩劑。

l        M2 inhibitors (amantadine and rimantadine) 可預防A型流行性感冒，但對B型流行性感冒無效。可使用於未接種疫苗之高危險群，尤其是養老院老人。需整個流行期間服用，不影響流行性感冒疫苗的效用。

l        neuraminidase inhibitors Oseltamivir (Tamiflu), zanamivir (Relenza)可治療及預防A及B型。

l        有流行性感冒流行時應通知世界衛生組織，並將檢體送位於亞特蘭大、倫敦或墨爾本之國際流行性感冒監測中心，以便及早分離出病毒亞型，製造有效之疫苗，避免世界性大流行。

非活性疫苗

•    非活性疫苗保護效力在健康的65歲以下者大約80～90%，但老年高危險群只有30-40%。

•    效力只能維持一年。因時常發生變異，推測可能的流行病毒亞型而需每年設計新疫苗成份。

•    對之前未接種過流行性感冒疫苗之幼童，需間隔一個月接種兩劑。

Vaccine recommended for:

•         Vaccine recommended for Persons at high risk for influenza-related complications and severe disease:

•         children aged 6--59 months,

•         pregnant women,

•         persons aged >50 years,

•         persons of any age with certain chronic medical conditions; 

•         Also  for Persons who live with or care for persons at high risk: 

•         household contacts who have frequent contact with persons at high risk and who can transmit influenza to those persons at high risk 

•         health-care workers.

 

Neuraminidase inhibitors 神經胺分解酵素抑制劑可治療及預防A及B型流感。

•         Oseltamivir (Tamiflu), 75 mg, 口服一天兩次，共五天。

ü      症狀4.4天減為2.4天;4.3天減為3 天; 支氣管炎鼻竇炎15%減為 7%;

ü      較會噁心(18% vs. 7.4%; 14.1% vs. 3.4%)，可和飯吃;

ü      每天服用可預防75%。

•         Zanamivir (Relenza)是吸入劑， 10 mg（吸入兩次），一天兩次，共五天。

ü      可減短症狀:發燒者 7天減為 4天;

ü      每天使用可預防67%。

•         治療時要發病後兩天內給藥。

 

病患處理 Patient management：

l        發現流行性感冒患者，應通知衛生單位並送檢體做進一步確認。

l        流行期間隔離措施難以有效。可考慮將類似感染病集中，儘量避免擴散。

l        在發病前48小時給予amantadine或rimantadine 3~5天可減緩症狀(但需要先看病毒株是否對這些舊藥仍有藥敏性)。劑量為40公斤以下，兒童5mg/kg/day分一至二次口服。40公斤以上200mg/day分一至二次口服。六十五歲以上老人或肝腎功能不佳者酌減劑量。

l        懷疑有繼發之細菌性肺炎者應給予抗生素治療。幼童避免給予aspirin等salicylate類藥物，以避免雷氏症候群的發生。