台灣新流感疫苗安全性相關的問題

台灣新流感疫苗安全性相關的問題

有一位朋友電話問我有關台灣新型流行性感冒(新流感，有人還是稱它為豬流感) 2009A(H1N1)疫苗安全性，以及「我該不該接受疫苗」的問題。以下是我的想法。

一、 先要瞭解新流感引起的死亡率。因為不會致命或不會引起嚴重後遺症的感染症，不需要用疫苗預防。

1918年的世界A型流感大流行的死亡率，估計是2-3%，約有四千萬人死亡。在其後的流感流行，死亡率是約0.2%。美國因為季節性流感而死亡的人數每年有36,000人左右。

這些死亡率的計算是根據： 選出一地區人口的流感死因統計(從死亡證書)，再從全人口死亡人數的增加(excess mortality)，估計出來的「可能因為流感而死亡」人數作為分子；分母則是醫院診所報告的流感感染人數。這種估計的誤差，可能會相當大，因為流感致死的死亡證書報告不一定可靠；沒有住院而死亡者之死因不明；又，如果分子數值很小，excess mortality也看不出、無意義。再加上，流感症狀輕的病患不一定會找醫師，因而全人口的真正流感患者數(分母)常常被低估。

2009-12-10英國衛生部長Liam Donaldson等發表一篇他們所作，比以前更仔細的調查報告(http://www.bmj.com/cgi/content/full/339/dec10_1/b5213, Donaldson et al: BMJ 2009;339:b5213: ,)，指出新流感引起的死亡率不如先前所估計的高(最初在墨西哥發生流行時的死亡率是千分之四,=0.4%!)。他們先查各醫院報告所有懷疑和流感相關的死亡個案(這些報告還首次包括了在社區死亡案例)，再由六名調查人員和各病例的主治醫師查詢，確定死因是否和流感有關。如此，英國從六月十一日到十 一月八日 間全國共有225例報告是懷疑流感死亡個案，經調查138例確定死因為流感引起(其他流感個案報告都用檢驗確認的案例數，而會低估)。這流感案例數是分子；而分母是以全國登記為因為流感看診之人數，再考慮有30-70%會有流感症狀病患是不會去看醫師(以前都不會考慮這種變數)，如此計算，全國估計有540,000人得此感染(range: 240,000-1,100,000)。所以每十萬例流感病患，會有26例死亡 (死亡率0.026%；range: 0.011-0.066%)。另外也可以估算出總人口每十萬人中會有1100人感染，每壹佰萬人口中有2.7人因為流感死亡。

這調查中超過六十五歲的英國人口八百萬人中，估計只有三千人感染新流感(因為在1950年間，和新流感有相似抗原的流感在世界各國流行過。所以老人之33%，體內有抗體，比年輕人不容易受新流感感染)。但死亡者中64%有其他嚴重疾病(老人佔多數)，因此老年人的死亡率還是最高，達1%。25歲以下小孩感染率高，不過死亡率並不高。(死亡者中沒有在四十八小時黃金時段內開始服用oseltamivir者「很多」。)

這個結果顯示新流感的死亡率比之前的估計低，但對於高危險群應該施打新流感疫苗還是沒有疑問。

二、 美國CDC訂定(http://www.cdc.gov/h1n1flu/vaccination/vaccine_keyfacts.htm; 2009-12-22 )的應該注射新流感疫苗群，依照「誰比較容易發生流感合併症、誰需要和容易發生合併症者在一起」的優先次序如下:

1. 懷孕婦女。因為流感對懷孕母親及胎兒都有壞的影響，死胎、早產、畸形等；

2. 照護六個月以下嬰兒者；

3. 會接觸病患之醫護人員、急診室人員；

4. 六個月到二十四歲者，尤其有慢性疾病之小孩；

5. 二十五歲到六十四歲者有慢性疾病者；

6. 六十五歲以上者年紀大的人似乎對今年豬流感有較強的抵抗力，因此是有足夠全體民眾使用時，才最後給這群老人注射疫苗。(不過有慢性疾病者還是要優先注射)。

三、 台灣的「國光疫苗」是否安全? 是否比外國製「諾華疫苗」有更高的副作用比例?

l          衛生署應該將目前所收集四百多例有不良反應報告仔細分析，做國光及諾華兩組的比較。如果國光疫苗有高比例的不良反應，應該立即停用、調查。

l          雖然疫苗致死原因應該很難從解剖判定，但是如有死亡者，還是應該全部無例外地做完整的屍體解剖。（疫苗如何致人於死？應該是引起和免疫系統異常反應的病變最有關係，可是這種變化，解剖也難診斷，除非案例數目增加，無法證明疫苗和新疾病的關連性。判定最初一兩例，只能說是無法判定，需要繼續觀察）

l          迄今所報告的不良反應，如果是由疫苗注射引起的，有可能是從來未被報告過的反應。1976年美國豬流感疫苗注射之前，誰知道會出現Guillain-Barre syndrome? 在報告任何一例調查疫苗注射後不良結果，可以發言: 「以目前的知識和數據，這不良反應和疫苗的關連性應該很低 (或，很低很低很低)」，但不能武斷地說疫苗和這反應「無關」。吾人對醫學或人體反應的瞭解並不完全，誰知道再多做幾萬例疫苗注射之後、「不良反應」之社區通報更完整之後，這類稀有的、疫苗引起的不良反應，是否會逐漸增多，而其關連性逐漸明朗?

同樣地，國光疫苗是否「因為沒有用adjuvants而副作用遠低於諾華疫苗」，應該要有詳細點的說明及數據的佐證，否則如此的聲明，只會增加民眾的不瞭解及不信任感。

目前台灣疫苗安全性的問題，似乎是主要起緣於民眾缺乏對政府發表的數據及作風的的信心。要增加民眾的信心，就要使不良反應的個案收集更完整，所有的數據資訊要公開透明，發言更小心，不知道的就要表示「盡全力追蹤，有問題就立即停用，等待調查」。醫學還是非常深奧，專家可以謙虛點。否則容易引起反彈。

l          國光疫苗要做幾例人體試驗才能開始全面施打? 美國1976年的GBS是四千萬疫苗注射才出現五百例。在流行期，新疫苗無法等到做完一萬個個案試驗才上市。一種疫苗要出廠使用，(我相信)是要靠製造廠事前遵守基本疫苗製造原則(standard of procedures)，再通過嚴格審查，再經過至少數百例人體試驗。之後還要很細心地作上市後的追蹤，調查不良反應及疫苗效果(所有疫苗都不會是百分之百有效！)。

l          國光疫苗廠是由前任衛生署長擔任董事長，又由他出面擔保疫苗安全，再由衛生署鼓勵全民注射。這不會給民眾「利益衝突」的感覺? 以台灣政客影響事務官的作風，可以擔保行政人員的客觀判斷不會受以前長官的影響，不會盡量少報不良反應，好讓國光更光耀? 在KMT統治下，利益衝突的事件特別多，無人管，也不會自制反省。這些就是民眾心中合理的疑慮。不除去疑慮，不能贏得民眾的信心。（現在果然發現有相關官員是國光公司的股東。衛生署也應該站在民眾的立場向國光要求說明疫苗製造細節是否有問題，而不是替國光辯解。）

l          醫療人員使用諾華疫苗，而國光疫苗多用在一般民眾，也讓人起疑竇。是否「好的疫苗」由醫療人員使用，平民用「粗糙的國光疫苗」? 是否兩者副作用的頻率不一樣? 聰明的官員是能夠設法使所執行的每一件事都能取信於民。

l          民眾不能認為所有不良反應，都是醫方錯誤、衛生署政策錯誤。沒有人願意看到任何不良反應。有些人的體質有些不一樣，對疫苗或藥物都可能有無法預料的不良反應。是否醫方有錯誤，要看醫方是否做了完善的預防措施而定。

l          據說國光疫苗是一個vial裝四十劑。是否可以一個vial裝少一點劑量(一、兩劑? 可以考慮嗎?)，以免多次抽取時發生疫苗污染? (一個藥瓶裝四十劑固然是比較省錢，但是如果在從同一瓶重複抽取疫苗時發生污染，所引起的感染、治療、調查、官司、賠償等等，可能是會得不償失。)

l          對有了不良反應而引起人命、健康、或收入的重大損失者，應該盡快設置「醫藥傷害賠償救濟法」，予以補償。

還沒注射疫苗，或注射後，如果有流感症狀出現，宜在四十八小時內開始服用克流感(Tamiflu, oseltamivir)。

[我家十一口於今年七月坐Disney cruise四天，之後又到Disney World三天。最小孫女第一天就發燒，大家還是把她摟摟抱抱。後來一週內，連她，共七人得到感冒症狀。二十年來未得過明顯流感的我，症狀可能最重，雖然沒有高燒咳嗽肌痛，可是旅遊最後一天開始頭昏、全身肌肉無力，躺下去就覺得像是身體「溶解」入床內，三、四日不想動彈。發病數天後檢查血液抗體，確認是type A influenza感染，但目前的抗體檢驗不能區別是一般季節性A型流感或是新的2009A(H1N1)流感。

因為不是一般流感流行季節（新流感的可能性高達九成），而且極度無力之症狀符合照護過確定新流感病患同學之描述，因此一家族十一人和A(H1N1)流感病毒接觸過七天無疑，其中七人發病，其他四人雖無症狀，但相信同時也受過感染(asymptomatic infection)。都沒找醫師服用Tamiflu 就恢復。因而現在已經不必考慮疫苗注射。倒是可以考慮提供我的血清幫助救治重症病患!]

補充：一般說，所謂打針後頭暈，有可能是因為緊張，vagal reflex，心跳緩慢，頭部缺氧所致，是普通頭昏(dizziness)，應該是休息一下就會好。不過有些人注射後「頭暈、嘔吐」還有人嘔吐噎死，這些會不會是得了「眩暈 vertigo」? 頭昏和眩暈(天旋地轉的感覺)不一樣。 眩暈不是尋常的緊張反應，有可能是值得深入詢問探討的注射疫苗後的副作用!! 報載「暈針」，不知道是指的什麼，應該對訴暈針的人立即量脈搏、檢查nystagmus。

疫苗副作用的通報，必須先要有正確的症狀描述。

[雖然和疫苗政策無直接關聯，但是如果衛生署能堅持要求台北市繳清積欠健保局的、又經法院判定必須繳清的370億元健保費，我相信民眾對衛生署保護全民利益的立場會更有信心，而支持健保局的各種作法。]

 

「一個人生的紀錄」("a self portrait")前言

自以為瀟灑地過了人生七十載，也自認此生每一個階段都為眼前的工作盡了全力，不辱父母的期待。究其更深層的人性原始動機，不外是希望用言行寫作，在世上留下「我曾到此一遊」的痕跡。其實生活中，從延續後代，光宗耀祖，甚至記載私密的「日記」，還不都是同一潛在意識所導致？ 不論你願不願意承認，要呈現「我在這世界上存在過」，更要呈現「我的存在」比別人的更顯著，是人類「生存競爭」過程中最基本的本能行為。人與人互相競爭是社會進步的原動力，但是彼此對抗、比較成績高低，也會成為人際關係中的芥蒂。

地球上六十億人口，和天上無數的星星，地面山野無數的野花，似乎沒有兩樣。但是人類究竟是不同於星球或花草。自從呱呱落地，每個生命對他(她)所接觸的人，有形無形地傳出脈動，感動鄰近的親友，再連環地影響更多的人群。在成長過程中，每個人隨著其能力及機運，在人世間的「能見度」有高有低，或大或小。不過，我們倒不必羨慕別人，也不必誇大自己或過度謙虛自卑。有人觀察天體星球宇宙，有人研究細菌分子原子，有人調查歷史地理人文，有人關心社區老少人心，各有自己快樂的小園地。有人能夠發揮最大的能量，我們祝福他；有人影響力侷限在鄰近的人群環境，我們也不忽視它帶給這些人的快樂及將來的可能發展。每一個人的活動都是推動人類福祉的一個小螺絲。

自小就因為父母的影響，養成寫日記的習慣，但是學校的作文課一直都使我最頭痛。直到一位國文老師的評分，才使我感覺樸實地描寫情景就是好作文。可是以後二十幾年都只寫專業的英文論文。

1990年決定隻身返台服務，以後十多年間，在台灣護專、醫學院、醫院各層級，對醫護人員上課、演講、著書，各種教材都是因應當時學生、醫界需求，自己尋找資料編撰。以後又設立部落格，想保留並分享我苦心編輯過的教材及遊記相片。退休前又開始寫些散文，發洩鬱積心頭的情緒。不過最終還是只會寫些傳播新知的專業應用文。在這個資訊過剩時代，一些過去的學生聽眾，到最近還會上網閱讀，給我正面的反應，總算不虛此舉。

 

這裡收集的文章主要分為：一、「散文、自言自語錄」；二、「遊記」；三、「教材」等三個主要部份。所謂「散文、自言自語錄」，其實有幾篇是可放到教材的醫學資訊，多篇曾經在台大醫學院校友刊物「景福醫訊」登刊過。「遊記」部分則是以相片為主的數年來的旅遊紀錄；其中兩篇是我弟弟到東歐、埃及的遊記，因為他的攝影水準高，也請他一起登刊，增廣吸引力。「教材」部分包含：退休後新整理的傳染病源簡介；感染控制方面的教材；早期給護專學生上的「醫護英文術語學」；抗生素使用及治療感染症相關的教學論文及調查報告；以及醫院評鑑很重視的病歷書寫相關文章，等等。相信這些材料，對醫師、護士、學生，現在都還會有幫助。

「教材」之中，台灣抗生素使用的調查結果[六十一、六十二]、病歷書寫[六十三、六十四]、及「對SARS衝擊後醫療改革的期許及建議」[六十五]等幾篇報告，我相信是對改善台灣醫療生態、病人的安全扮演過重要的推手腳色，給我很難得的充實感，在這裡應該說明一些文章內看不到的前因後果。

一回到台灣，我就有機會到衛生署各種諮詢委員會服務。不過，幾年之後也看出一些可以改善的問題。「對SARS衝擊後醫療改革的期許及建議」一文，正好2003年寫完投稿，衛生署李龍騰副署長就到疾管局主持SARS後的檢討會議，我順勢將這篇在會上提出。過了好幾個月之後，我得知疾管局已經規劃要成立文中建議的「防疫醫師隊」，可惜我並未受邀加入規劃人員之ㄧ。其他建議，雖然沒有具體的結果，但還是可察覺衛生署的重視。

我參與醫院評鑑工作十五年，有機會仔細閱讀台灣各層級醫院的病歷。深覺品質很差，其內容實在很難讓讀者了解病況，可能危及病人的安全照護。每一次和已故前輩柯賢忠教授(曾任台北市衛生局長)同組評鑑，都會聽到他大聲嚴辭批評。我也是重視病歷書寫品質的評鑑委員之ㄧ。十多年來每次評鑑都會仔細指出病歷紀錄寫法的錯誤。終於在2003年，病歷記載的重要性登上檯面。病歷品質協會的范碧玉理事長告訴我說，你是最會批評病歷記載品質的評鑑委員，要我在台北及高雄各演講一場「病歷書寫」。每場兩小時。據范理事長說，以前這種演講，聽眾不過二、三十人；不過這次登記聽講的已經遠超過預期，還得將場所改為更大的講堂。果然這兩場座無虛席，場內後方兩旁都站滿聽眾，共有五、六百人。表示各醫院都已經聽聞以後的醫院評鑑將對病歷書寫的品質特別重視。自從那一年，每一家醫院無不積極著力於病歷內容改善的細節。到底，事後審查醫院的醫療品質如何，就是要看病歷上的記載。

在西北大學感染科十八年，1990年回到台灣做感染科會診工作，最令我感到休克的就是，對每一個感染症，醫師都使用早期的、較便宜、較狹效的第一代抗生素第一線治療，兩、三天後病況沒有改善，才能改用更廣效的第二代、第三代、第四代的抗生素。而且這種效果好的廣效型抗生素只能作為後線治療，不能一開始治療時就使用，重症病患也無法例外。這個健保局規範是強制性的，因為病歷將會在病人出院後被健保局抽審，如果第一線馬上使用後代的廣效型抗生素，則醫院將被罰款藥費的十倍價錢！這個療法的致命缺點，是因為感染症的治療如果診斷後延誤八小時以上，死亡率就會逐漸升高。抵抗力較弱的重症病患，延誤治療的黃金時段，常會拖延住院時日，終至死亡。

使我感到很無奈的，是有些感染專科醫師都明瞭這種療法可能會使感染病患冤枉死亡，卻都不發聲反對，因為會得罪原來給健保局建議這種升階式療法的老師輩教授醫師。很多感染科醫師更以藥費昂貴、擔心細菌抗藥性增加等理由，一直推行升階式療法。這種不理會以「病人安全為第一考量」的醫療方式，在美國日本等尊重人命、人權的文明國家，根本不可能存在，在台灣竟然是全面性地實施數十年！

經過八年持續和其他感染專科醫師爭論升階式療法的錯誤、到各醫院演講、在我當總編輯的國內「感染控制雜誌」發表教育性文章，毫無改善效果之後，衛生署副署長兼中部辦公室楊漢湶主任，因為我到衛生署花蓮醫院工作，要求我負責推動署立醫院感控作業。這是調查抗生素使用後果的好機會。如此，在楊漢湶主任全力支持下，終於有數據、實例，發表了「臺灣住院病患抗生素使用管制過度所可能導致的嚴重後果及其補救辦法」及「住院病患感染症處理有缺失的二十實例評論」。這個調查顯示每年至少會有兩、三千名感染病患，會因為沒有立即使用廣效型的抗生素而冤枉死亡，可列入台灣十大死亡原因之ㄧ。

這個報告在2002年寫好，馬上給感染症醫學會理監事，又交給健保局張鴻仁總經理，又在2003年二月在疾管局演講。可是到八月在「感染控制雜誌」發表後，除了張鴻仁總經理在一得到我的報告後立即下令檢討之外(他手下的黃肇明組長2002年十月很快地找到我，聽取建議，交換電郵。結果我的建議，到地方健保分局還是都不了了之)，都沒看到任何人的行動。病患仍然繼續枉死！

到九月中旬，有一位中時晚報的邱俊吉記者不知道為什麼會找到這篇專業文章，電話探問這篇報告是怎麼一回事。本來這種醫療的問題，應該在醫界內解決，有關我的前輩或同行對健保局過去的錯誤建議，更不是我喜歡挖掘對外宣揚的。不過十年來的建議無效，調查數據已經顯示抗生素使用規範的致命性誤謬，調查方法也無異議，可是醫界仍無修改規範的動作。對病患安全持續冷漠，我只能透過新聞媒體喚起民眾注意。結果 九月二十日 的中時晚報及翌日的各報紙，都大幅報導。再等數星期，我還是看不到感染界醫界的任何行動，我就打電話給監察院張德銘委員，說明這種怯用抗生素導致病人死亡的嚴重性。

不知道張委員是如何對衛生署、健保局查詢，幾個月後，接到醫策會及疾管局各有一位同仁打電話給我，似乎很疑惑地問我說，這個怯用抗生素致死的問題不是本來就是你調查、提出的嗎？我當時不明白她們為什麼特別打電話問。經過約一年，收到監察院寄來給我的十九頁報告(2004年10月21日發文)，才知道已經在國家衛生研究院開會討論過了。我這才恍然暸解，可能張委員是告訴相關單位說，「有人密報」或以「據報載」提出調查，而盡量隱藏我電話通知的角色，結果國衛院招集專家開會，竟沒有邀請我這個發掘、並調查抗生素問題多年的學者醫師！

不論如何，健保局或醫院評鑑現在已經沒有規定要審查抗生素的使用是否升階式的，同時國際感染界也提出數據，強調要使用「降階式抗生素療法」(de-escalation antibiotic therapy)治療重症病患。儘管還有一些不瞭解如何處理感染症的病歷審查醫師，仍然以錯誤觀念危害病患安全，到底這種醫師已經算是少數，抗生素使用在台灣終於可以上軌道，應該只是時間的問題。

我常回想為什麼我返台後都能參與衛生署各諮詢委員會？以為是過去曾被邀參加國建會兩次，我剛返台時段的衛生署石曜堂副署長，以前負責國建會議程，可能他是幕後支持我的貴人。後來才曉得以後的衛生署副署長黃富源醫師也ㄧ直都在推薦我。連同李龍騰及楊漢湶這四位副署長，以及後來邀我當疾管局顧問一段時間的涂醒哲局長(後來任衛生署長)，其實都是能讓我在返台後有發揮專業空間的關鍵人物。

世界上凡事都有其緣由，每一件事都有因果。我返台後對糾正抗生素使用規範的努力，假使沒有幾位比我年輕多年的副署長局長的護持合作，不知何時才能改正成效；假使我在美國學習研究，沒有過比較好的成績，我可能不會得到這些行政長官的尊重及推薦；假使自小沒有老師父母的保護養育，教訓我凡事盡力而為，我可能不會有任何能夠稍微受人注意的學術成果；還有，假使沒有內人玉麗的犧牲、自始全力支持我的理念，我談不上會有什麼學術成績，更不可能有機會個人返台工作! 退休之後，我不時為能夠有如此充實的生活經驗而感恩，而感恩之念都是指向這幾位貴人、我的父母、我的妻子玉麗!

再回到這張VCD的內容。因為這是「人生的紀錄」，是一種綜合性自畫像（"A self protrait"），第四個部份是我的簡歷、選擇不少父母兄弟親戚自小的相片，以及數十年來互相鼓勵、互相賞識的朋友同學們，在困難時幫助我、支持我的前輩、貴人，以便有溫馨的回憶。

最後的第五個部分包括：已經編排好這片VCD後才寫出的新文章，或是電腦內再找到的舊文章、舊的相片，包含東歐、香港、澳洲、美國佛州迪斯奈樂園等地的旅遊相片。

 

Paresthesia-Dysesthesia in Polycythemia vera—Follow-up observations

Paresthesia-Dysesthesia in Polycythemia vera

Follow-up observations

A 71 year-old. man with polycythemia vera (PV) developed paresthsia-dysesthesia 7 years after the diagnosis of the disease. (http://tw.myblog.yahoo.com/ccshsu-clement/article?mid=5982&prev=6160&next=5902&l=f&fid=7) (Paresthesia= pins-and-needles sensation of the skin, dysesthesia= severe paresthesia that causes pain.)  It was found to be due to the food intolerance to chocolate and could be relieved by gabapentin. (In food intolerance, the amount of food taken is proportional to the degree of the symptom; and in food allergy, even a small amount of the allergen can precipitate serious reactions through immunologic response.) In the beginning, only chocolate was found to induce the symptom. However, 5-6 months later, peanut-butter or peanut was also noted to cause paresthesia-dysesthesia, and gabapentin (100 mg, one dose) relieved it. Further, in about one month, the paresthesia was also noted after hot shower or bath, akin to the classic description of “pruritus” in PV. It occurred within 30 minutes after the bath and lasted for about one hour. Because of the short duration of the paresthesia after the bath, no medication, such as aspirin or antihistamine, has been tested for the symptom. In addition to the hot bath, there appears to be some other unidentified factor(s) that causes milder paresthesia that could be alleviated by gabapentin.

The common element in the development of paresthesia in response to multiple factors (i.e. foods and hot temperature) several years after the diagnosis of PV appears to be the progress in the PV. There could be changes for the worse in the components in the abnormal platelet or other factors from the marrow cells. Further observation in other patients and laboratory research is needed to elucidate the phenomenon of the skin manifestation in PV.

A point that needs to be clarified is that paresthesia is apart from pruritus. Pruritus is relieved by repeated scratching, and perhaps by antihistamins; whereas paresthesia could be improved by gentle rubbing or touching over the skin and by gabapentin, a medicine for the neuropathic pain and seizure. This distinction suggests that different mechanisms are involved in the production of “pruritus” and “paresthesia”. In prior reports of skin manifestation of PV, it was described as “pruritus after hot bath”. In this case, “paresthesia” was noted after hot bath. It has been customary for many to include “paresthesia” in the category of “itching” or “pruritus”. It makes one wonder whether previous description of “pruritus in PV” was indeed “paresthesia”. A more precise observation and description is needed in the future.

 

抗生素的使用如何管制？

感染控制雜誌 2005年4月

抗微生物藥劑（抗生素）治療細菌感染的費用可以每天少於台幣一千元到高達五、六千元以上。選用不適當藥物可能導致多日住院的浪費、病況惡化、死亡[1-4]；也可能導致醫療糾紛。同時，濫用抗生素不僅浪費醫療資源，也會促長抗藥菌，散佈到醫護人員及其他病人身上，影響其他病患的病情及健康。因此時時需要在各級醫療單位，強調及教育抗生素的療效及如何適當地使用。昂貴的廣效性抗生素，也需要合理的管制，以免受到濫用。其實只要使用抗生素，就會有抗藥菌的產生。管制抗生素使用，目的是要減少抗藥菌的產生到最低程度，以及減少醫療資源的浪費。因為國內近一年來，對如何適當地使用抗生素，有了更進一步的瞭解，管制（或可稱監控）其使用的方法也有相當大的改變。

感染症臨床處理最特殊的地方

剛開始治療感染症時，絕大部分都是以經驗性療法（empirical therapy）進行。因為抗生素治療時，需要盡量使用只對該病患致病菌有效的藥物，以免抑制可能對身體有益的消化道內正常菌，又可選用最便宜有效的抗生素治療，所以給抗生素之前都必須要做最詳細徹底的病史詢問，又先做完整的細菌培養，以找出病源菌。

不過，能培養出細菌的情況不到 50%。本人在美國所做的196例老人感染症病患的調查，只有44％的病患，能夠從血液、尿液、痰、褥瘡表面、傷口表面、或其他部位檢體，培養出細菌[未發表]。何曼德院士在台灣所做的調查結果則只有37.4%可以培養出細菌[5]。要注意的是，這些檢體中，痰、褥瘡表面、或傷口表面長出來的細菌不一定就是這病患的致病菌。被培養出來的細菌對抗生素的in vitro藥敏性測試結果，及該抗生素在病人體內in vivo療效也不一定相符合。這也表示，不能強求臨床醫師依照細菌培養結果用藥。

再者，感染症之致病菌可能每一案例都不相同，各地區或醫院內常見的致病菌也可能相異，文獻上的資料不一定都能應用在眼前的病患，因此感染病患之處理，絕大多數是完全靠醫師的學識及臨床經驗，來選用可能對這一病人最有效、而又最經濟的抗生素治療。除了猜測外來病原菌為何，醫師也得考慮病人本身的抗菌能力、是否同時在使用會影響免疫力的各種治療。然後，又得看這些抗生素對此病人的治療效果，才知道所使用的藥物選用是否正確、有效。

更複雜的是，判定治療效果也不能全靠觀察是否病人退燒與否。常有一些情況是發燒不明顯（例如尿毒症、使用類固醇、極端年幼或年老、極端衰弱），或因其他藥物影響而暫時退燒、或因藥物反應，雖然已治癒感染，而持續發燒。療效的判斷，常要靠緊密的臨床追蹤檢驗及觀察。尤其適時的檢驗結果（例如：WBC、differential count、CRP、ESR、arterial blood gas），常常是幫助臨床判斷所必須。

如此，比起其他專科的疾病，感染症病患之處理，『不確定性』最為明顯！其他專科的疾病中，有『不確定性』的，大多數就是感染症。各科病患的疑難雜症常需要由感染症醫師會診。這也是感染症臨床處理最特殊、異於其他專科醫療的地方。也因此，以『臨床路徑』（clinical path）之類的固定方式處理感染症、給予相同的給付，是不容易的事；也因為致病菌常常無法精確地預測，實證醫學(evidence-based medicine)的觀念，對於病原不明的感染個案，多半無法運用。感染專科醫師的學識經驗（不只是年資），在各醫院多受尊重，對此專科醫師的需求也高。希望以後PCR的技術普遍化之後，病原有可能一兩天內就確認，對這些『不確定性』的消除，會有不少的幫助。

不過在台灣，感染症專科醫師稀少且分佈不均，感染症病患又是每一科別的醫師都會遇到，因此，每一位臨床醫師都需要吸收足夠的抗生素療效知識及診治感染症的能力，避免處理失誤，及早治癒病患，提升醫療品質。

醫療品質及『治癒的機率』

未知致病菌的情況下選藥治療是依照：有關可能病原種類的比例的知識及醫師的經驗。感染症的治療要瞭解可能病原的比例來用藥，而有『治癒的機率』的觀念。要提升醫療品質最主要的就是要提升『治癒的機率』。對重症的病患一定要考慮『所有可能』致病的、可能治療的細菌，立即使用廣效的抗生素下藥，先穩定生命，等到病況非常穩定之後，才依照『最可能』的致病菌，將可能不需要的藥物停止。

不使用無效的抗生素，不只是醫療資源及抗藥菌的考量，也是為病人本身的安全，不希望在他身上催生、並隱藏對這種救命藥有抗藥性的細菌，以致他下次需要用此藥時就無效了。

但是如果社區內原來健康年輕人有輕度吸入性肺炎，可能以較便宜的藥物對『最可能致病』的幾種細菌開始治療，就可以，因為如果一、兩、三天內沒有明顯改善，還有機會可以改為更廣效的藥物救治。如此，除了醫療資源的節省，對於這年輕病人，可以減少他接觸廣效性抗生素的機會，會減少他體內產生對廣效救命藥的抗藥菌的可能，對他將來的疾病治療較有安全保障。

不過，老年人的吸入性肺炎，病原菌種類相當有差異，常常因為使用過於狹效的抗生素而病情惡化，得轉入加護病房。因此同樣吸入性肺炎，對老年病患，還是不能有些微疏失，使用狹效的抗生素。小孩的中耳炎，雖然不至於馬上致命，但是延誤正確治療過久，可能導致聽覺障礙，後果嚴重，也要謹慎選藥。

何時使用有80%治癒率、有95%治癒率、或有99%治癒率的抗生素？醫師做這個決定，應該假設病人就是自己的父母兄弟姊妹、想像病人如果是幼小無助小孩的父母，就會心中自有一把尺，自然會有最適當的選擇，並做最適當的後續追蹤病情變化。『視病如親、安全第一』，『需用才用、該用就用』是醫療的基本原則。

經驗性選擇抗生素之依據：

一般如何決定使用廣效、或狹效、或其他對微生物有療效的抗微生物藥劑，各地專家的結論，都不外乎取決於以下條件：

1.          病情是否危急；

2.          病人是否有嚴重的原在性疾病(underlying diseases, associated conditions)；

3.          病人的年齡；

4.          可能感染的部位；

5.          是社區感染亦或院內感染；

6.          當地抗藥菌之流行狀況；

7.          此病患最近使用過的抗生素。

8.          過敏、體重、肝腎機能、懷孕。

9.          旅遊中、動物、病患、其他病媒之接觸。

不過抗生素療法之最重要的臨床判斷，莫過於認定是否『重症』，因為如果是『重症』，該病人的生命可能就是決定在醫師使用的是什麼抗生素！

區別『重症』與『輕症』

對確定輕症的病患可以使用最省錢的藥物，對重症就要考慮使用廣效的抗生素。如此『輕症』與『重症』之區別要相當清楚。其實健保局已規定相當完善的可以使用價格昂貴、廣效的管制性抗生素的情況，已解決了很多可能的爭議。其實這些情況就是相當於什麼是『重症』的條件，如下：

1.      依據細菌培養及藥敏測試結果（這一點和輕、重症無關）。

2.      嚴重敗毒症(sepsis)﹐（開始有意識障礙﹑休克者）。

3.      中樞神經感染。

4.      使用呼吸器。

5.      接受抗癌化學療法﹑放射線療法。

6.      白血球<1,000/mm3或多核白血球<500/mm3。

7.      脾臟切除病患有不明熱。

8.      患疑似感染之早產兒及新生兒（出生二個月以內者）。

9.      合併其他嚴重疾病。

10.  嚴重院內感染﹔(肺炎需X光查証)。

11.  在其他醫院治療﹐因感染症轉診者。

12.  有傷口污染﹑臟器穿孔﹑明顯感染病灶。

13.  使用第一線抗生素超過兩三日﹐臨床上明顯地無效﹑或有惡化。

14.  嬰幼兒(出生二個月以上至滿五歲）患疑似感染症﹐使用第一線抗生素超過數日﹐臨床上明顯地無效﹑或有惡化。

15.  感染專科醫師認為需要。

降階式抗生素療法（de-escalation antibiotic therapy）

可能在短時間內導致生命安全的嚴重感染症，在致病菌被培養出來之前，需考慮所有可能性，選用『對所有可能』致病的微生物有效的藥物治療。這種作法是國外醫師1970年代就有的普遍共知。對生命垂危之病患，不能對『我認為最可能』的致病菌、押寶性地用藥。（醫師的判斷不可能萬無一失，百無一失，甚至十無一失）；而是需要先用上最廣效藥物穩住性命，以後再判斷培養出來的細菌是否致病菌，或看病情是否足夠穩定，再逐漸減除較不可能需要的抗菌藥。

近數年來國外更有多篇臨床報告顯示，治療很重症病患，一開始選用狹效性抗生素的結果，比起一開始就使用最廣效的抗生素，會導致高達兩、三倍的死亡率！初時用錯藥，以後再改用適當的抗生素，也無法改善死亡率，因而有所謂『降階式抗生素療法』（de-escalation antibiotic therapy）名詞之出現[6-11]。又有一篇報導指出，如果不在診斷出有感染症之後八小時內，就用上適當的抗微生物藥劑，死亡率也會明顯高漲 [12]。

這些文章還特別指出先從狹效、早期研發、較便宜的第一代抗生素使用，治療重症病患，如果無效時再改用更廣效的藥，已是來不及救回病人了。因此過去台灣使用的『抗生素要從第一代藥物開始、無效時再改用第二代、第三代藥物』的處理方式是可能導致非常嚴重的結果。就算是一開始就使用廣效的抗生素，如果延誤過久才用第一劑，也是同樣的有死亡率增高的結果。

重症病患在就診早期就開始使用廣效性抗生素，可以減低死亡率、減少器官功能的衰竭、又可減少住院時間。

其實所有的有感染症死亡病例，如生前未曾用上有效的藥物，應該就是因為在首次診治時沒有做完整的鑑別診斷；或是已有診斷，而對應該用何種廣效或特殊抗生素治療，沒有充分的瞭解所致，都應該予以嚴格的檢討！

抗生素使用的管制、如何管制

住院病患中約有四分之一以上是會有感染症的出院診斷，就是可能都會使用到抗微生物藥劑，如此多的感染症病患，差不多所有的臨床醫師都會碰到、需要處理。致病菌及抗生素的數目已經越來越多，各種次專科的醫師不一定都能熟悉如何正確地用藥。抗生素，不論是狹效、廣效、口服、或注射的，都不能濫用或怯用。抗生素是否適當使用，必需要有感染科醫師，或對抗生素瞭解很深的醫師進行合理的監控。

監控的對象包括除了住院病患的藥物，也需要包括門診用的口服或注射型抗生素、以及外科預防性抗生素。除了較廣效的、後期研發的、較貴的『管制性抗生素』需要監控，較狹效的、較早期研發的、較便宜的抗生素，以及口服抗生素都需要嚴格地予以管制，因為這些抗生素是最容易受到濫用[13]。對重症病患，該用而未用廣效型抗生素，可能使病情更惡化，是比濫用有更嚴重的後果，更需要注意。目前哪些抗生素是管制性、哪些是非管制性，各醫院間有些差異，但以後可能會有統一的分類。

（需注意的是健保局規範中，用『第一線抗生素』稱呼狹效的、早期的、較便宜的抗生素，是需要糾正。抗生素是該用什麼藥就要馬上用。什麼藥都可能是『第一線』用藥。改稱健保局規範中的『第一線抗生素』為『非管制性抗生素』較為適宜。）

監控的方法應該有兩層：其一就是自己醫院內審查病歷上是否書寫清楚為何要用藥、為何用狹效的或廣效的抗生素；其二就是健保局以同樣審查病歷上是否說明『為何用藥』，來審查抗生素使用的適當性，並以合理的費用剔退，加強審查的效果。

如何記載抗生素使用的適當性？

        病程記錄(progress note)上應該起碼有如下的記載：

                              一  、呈現感染確實存在，必須經驗性使用抗菌藥。

1.      WBC異常增加。（需注意有感染也不一定會增加，因此同時要注意neutrophils的比例是否增加、是否有left shift。）

2.      CRP異常增加。

3.      有發燒。（有感染也不一定會發燒）

4.      有其他症狀：例如咳嗽、濃痰、呼吸急促、等等

5.      有徵候： rales, redness, tenderness, swelling, 等等

6.      其他：CXR、 尿液、CSF、各體腔抽取液、細菌培養、血清抗體等的檢驗結果如何

7.      體表的變化盡量照相或繪畫

                              二  、每一、兩天詳細描寫徵候、症狀、數值的升降，改善或惡化，評估其意義。

                              三  、續用抗生素者，至少每五到七天記載需要繼續用藥的理由。

                              四  、換用抗生素者，一定要寫換藥的理由。

如何合理用藥又避免費用被審查剔退

醫師對每一種抗生素的使用都要謹慎，都要知道每一種藥的療效，需要能區別是『輕症』或『重症』（利用健保局規定的重症項目），更要注意每天寫病程記錄。醫師必須解釋數據的變化，說明為什麼用此抗生素、為什麼改藥、為什麼要重複做同樣的檢查。目前抗生素費用剔除原因，大部份已經是因為病歷書寫不夠詳細，看不出醫師用此藥、改用其他藥的理由，而不是因為第一線用上管制性抗生素。這類用藥理由說明的記載，應該是主治醫師的責任。如果主治醫師不太瞭解藥物療效，就要設法趕緊學習。2003年SARS以後制訂的新制醫院評鑑中，抗生素使用是否合理的審查重點，就是放在醫師用藥是否在病歷上說明了為什麼用藥或改藥。

新制醫院評鑑標準中對抗生素使用的審查說明列舉如下：

l          門診抗生素使用時應注意：

1.      有需要才用抗生素、如有使用抗生素，病歷上應說明用藥的理由及預期效果。

2.      一般明顯急性感冒不可使用抗生素。

3.      使用期間和文獻資料的標準相符（如有異常使用，病歷應說明）。

4.      使用的劑量合理，並考慮到病患體重及腎臟機能

l          非管制性抗生素使用時：

如有下列情況應該在病歷上說明理由：（為的是不容許發生：病患已屬於重症，而仍然給予狹效性抗生素的現象，以致增加病情惡化的機率。）

1.      病況危急、病人有多種器官嚴重疾病，仍然使用第一代狹效抗生素為第一線用藥。

2.      依各部位之感染而選用適當之抗生素，如腹腔內的厭氧菌。

3.      在其他醫院治療感染症無效而轉入本院，仍用第一代狹效的抗生素為第一線用藥。

4.      院內感染肺炎仍然使用第一代狹效抗生素。

5.      社區感染仍使用明顯療效不足之藥物。

6.      有免疫不全現象，仍然使用第一代狹效抗生素。

7.      第一代狹效抗生素使用三天無效，仍然繼續使用。

8.      已在加護病房感染症死亡病患只使用第一代狹效抗生素。

9.      使用的劑量無考慮到病患體重及腎臟機能。

10.  用藥期間和文獻資料的標準不相符。

l          管制性抗生素使用時：

如有下列情況應該說明理由：

1.         臨床狀況顯然輕症或無症狀，但使用廣效第三、四代抗生素。

2.         同時使用三種以上抗生素。

3.         同時使用兩種以上廣效抗生素。

4.         使用的劑量無考慮到病患體重及腎臟機能。

5.         用藥期間和文獻資料的標準不相符。

l         預防性抗生素使用時應注意：

1.      在手術前、且在二小時以內給第一劑預防性抗生素

2.      選藥應參照文獻資料。

3.      劑量應和體重相符。

4.      手術中每三到四小時應再給一劑。

5.      手術後不再繼續使用抗生素（包括口服抗生素）。

抗生素既然使用種類過多、過少；抑菌藥之效果過狹、過廣；劑量過重、過輕；時間過長、過短，都不適宜，都可能對該病患、甚至其他病患有嚴重的後果，更有國際學者的各種報告證明『重症輕藥』會明顯的增加死亡率，以後『抗生素使用的管制』，就是要查閱病歷上是否書寫清楚選藥、選劑量的理由，確認『抗生素適當地被使用』。

管制的方法則包括：一、醫院自己審查病歷書寫是否清楚說明用藥的理由；二、健保局的審查及合理的費用剔退。

 

參考文獻

1.        許清曉，王立信，王任賢，楊祖光：Propriety of the Use of Antibiotics for Hospitalized Patients in Taiwan。臺灣住院病患抗生素使用適當性及相關問題的調查結果。院內感染控制雜誌NICJ 2001﹔11﹕273-88

2.        許清曉：台灣住院病患抗生素使用管制過渡所可能引起的嚴重後果及其補救辦法。感染控制雜誌ICJ 2003; 13: 209-20

3.        許清曉：感染症二十例教學案例評論（上）。感染控制雜誌ICJ 2004; 14: 21-30

4.        許清曉：感染症二十例教學案例評論（下）。感染控制雜誌ICJ 2004; 14: 92-98

5.        Ho M, Chang FY, Yin HC, et al: Antibiotic usage in community-acquired infections in hospitals in Taiwan . J Formos Med Assoc 2002;101:34-32

6.        Kollef, MH: Inadequate antimicrobial treatment: An important determinant of outcome for hospitalized patients,  Clin Infect Dis 2000; 31(Suppl 4):S131-8

7.        Alvarez-Lerma F, ICU-acquired pneumonia study group: Modification of empiric antibiotic treatment in patients with pneumonia acquired in the intensive care unit.  Intensive Care Med 1996;22:387-94

8.        Rello J, Gallego M, Mariscal D, et al: The value of routine microbial investigation in ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196-200

9.        Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al: The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting.  Chest 2000;118:146-55

10.    Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al: Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999;115:462-74

11.    Iregui M, Ward S, Sherman G, et al: Clinical importance of delays in the initiation of appropriate antibiotic treatment for ventilator-associated pneumonia. Chest 2002;122:262-8

12.    Meehan TP, Fine MJ, Krumholz HM, et al: Quality of care, process, and outcome in elderly patients with pneumonia. JAMA 1997;278:2080-4

13.    張上淳：台灣近年來抗生素使用改善措施及其影響。感控雜誌2003;13:33-42