病程記錄書寫的改進意見

[上接: 病歷寫作 (二）]

病程記錄書寫的改進意見

2007年10月

許清曉 醫師

[醫療品質雜誌 2008;3 (May): p.100-105]

醫療品質策進會於2003年制訂新制醫院評鑑規範，規定病歷記載的內容好壞為「必需項目」，只這一項不及格，醫院評鑑就不通過。之後，主要由醫療品質協會大力的策劃之下，全國大大小小的研習會、醫院內的討論會，不知舉辦了多少場次，病歷書寫的內容確實也有一部分改善，或者在改進中。不過本人發覺一些重要的問題還是存在，而且不理想的住院病歷上病程紀錄(Progress Note)開始根深蒂固地成為大部分醫院病歷的制式書寫方式。早先由各位醫院評鑑委員們發覺到的、從病歷內容不易看出「病情演變及主治醫師的評估」的問題，似乎又重生復活。我們推動「病歷書寫改善」四年，原先希望能夠將病歷內容提升到：簡單、明瞭、完整、「一目了然」的目標。可是以目前的記載方式，這目標並沒有達成。因此本人再追加改善建議。

 

以下的討論及建議是本人一兩年來在受到一些醫院邀請，去上課、演講，或評鑑的時候，察看住院病患病歷而得來的感受。本人看到的問題並不一定代表台灣全體醫院或醫師的病歷書寫樣式，但總是意味著一些可憂心的傾向。主要問題是「病程記錄內容不完整」；有些部分則是明顯的「錯誤」。

 

第一點先說明觀念的「錯誤」。很多病歷中的病程記錄用SOAP（subjective, objective, assessment/analysis, plan），其中A的意思是「評估、分析」，而不是「診斷」。這個錯誤是以前就有的。可是到現在，這種誤解還是持續的存在。為何主治醫師不能糾正住院醫師或糾正負責為他們書寫病歷的專科護理師的錯誤觀念，很難理解。A在住院記錄（Admission Note）是分析鑑別診斷（differential diagnosis）；但是在病程記錄中是「分析住院診治後的病況」，是能夠看出主治醫師的能力及醫療品質的重要部分。病人接受醫師治療，醫師一定要分析治療成效。每天再重述住院時的診斷是荒謬的錯誤。

 

這個誤解，在改用POMR (Problem-Oriented Medical Record)之後有些病歷已有些改變，就是Problem list的項目標題就是疾病名稱或是主要症狀，因此已代替A，其下有S（主觀症狀）、O（客觀的檢查結果）、及P（以後的診治計畫），而症狀及檢驗結果改善與否的描寫常分散到S及O之後，但主治醫師對病況評估的分析（例如：什麼處置改善了病情），仍然缺如。

 

第二點：本人認為目前住院病歷的病程記錄，經過各種研討會之後，雖然是已經改用POMR方式，將病人的每一種主要診斷或病狀依其嚴重性依次列項討論，可以馬上看出病人有多少問題或疾病。但是每一項目之下使用SOAP方式記載。SOAP原來是適用於病人新住院時之紀錄（Admission Note）、或是尚未開始治療者（例如急診病患）、或是治療方式較為單純者的病程紀錄（例如Occupational Therapy Note）。

 

用SOAP作為已開始治療的病程記錄，是不適當的，因為它忽略了「治療過程」的描述！病人的治療方式是病程記錄的主要內容。治療用藥或方式，以及它所導致的病情改善，不能要求讀者再翻閱醫囑及檢驗結果、自己去瞭解。記載完善的TPR表上雖然可以大致看出治療用的主要藥物或方式，但在每天的紀錄上還是一定要每天記載：「迄今是如何處理疾病或症狀」。病歷是要讓所有需要照顧這位病患的醫療人員而寫的，不是只為熟悉治療過程的主治醫師自己看的。因此，治療過程複雜的病患病歷，尤其對於轉入加護病房者，以SOAP記載病程而忽略治療方式的記載，是不完整的紀錄，讓其他醫療人員、甚至主治醫師自己，也難以從病歷瞭解治療過程。

 

自從1964年Weed開始主張用SOAP以來，從網路可以查閱的多位作者雖然繼續描述SOAP作為Admission Note, Progress Note的制式寫法，但是幾乎全部忽略了治療過程是如何加入內容。（不過有些作者是直接就說出SOAP紀錄並不等同於病程記錄。）沒有治療經過的病歷記載，不容易讓會診醫師徹底的瞭解病情，更難提供正確完善的會診意見。

 

那麼，到現在為止，會診醫師是如何瞭解病況的呢？原來是靠主治醫師、住院醫師、或其專科護理師來到身邊，給會診醫師親自說明診治經過！難道病歷還要用錄音帶補助？晚上值班醫師常常被叫起來看其他醫師的病人，真不知已經危害到多少病患的安全，為此發生過多少的醫療糾紛！。

 

第三點：描述一個故事，一定要考慮是否可以讓讀者看得懂，因此要寫的簡單易懂。書寫一段議論性文章，讓人最容易閱讀的寫法，就是第一句就寫出這一段的主旨，然後馬上切入讀者想要知道的論點。

 

住院後每天病程記錄的描述，應該先將病人的各種臨床問題，依照其嚴重度排列，分項討論(Problem-oriented recording)。在每一項下面，第一句應該寫出這是哪一種病症(Diagnosis confirmed?)，住院三或四或五天後的今天，診斷工作已經進行到什麼地步，用什麼方法確定是什麼疾病了；下一步再寫，住院後迄今為止，已用何種方式處理症狀或疾病(Management thus far)；然後再寫：根據主治醫師判斷，治療的結果是如何，並列舉各種症狀及檢驗結果來佐證主治醫師的判斷(Assessment or Analysis, based on S/O)；最後再說明以後的計畫如何(Plan)。本人相信這是陳述這種住院病患的故事時，很自然的過濾訊息的次序。本人認為Progress Note內容雖然不一定要用Di、M、A、P等標題顯示所描寫的是何事，不過有標題是可能會讓讀者覺得比較容易看，或將來電子病歷軟體設計上有其作用。

 

因此，本人建議病程記錄（Progress Note）改用DiMAP (可唸成DeeMap)，而不要再用SOAP記載。有時這四種項目分開寫會很囉唆，那就將Di/M，A/P合併寫也不妨。要記得的是：病歷內容要能夠「正確詳實的記載病人診治經過以及醫師的評估、意見」，書寫格式是次要的事。

 

舉例如下：

 

Problem 1. Sepsis, R/O pneumonia:

Bronchopneumonia confirmed by CXRs. Third day of cefuroxime 1.5 gm, q8h. WBC decreased from 15K 3 days ago to 10K today. Defervesced; less cough. Less rales. No more headache.

Clearly improving. To continue the same Rx. For the next 6-7 days.

 

上面這種平面的陳述方式，如果用DiMAP記載，則是如下列：

 

Problem 1. Sepsis, R/O pneumonia:

Di: Bronchopneumonia  confirmed by CXRs. 

M: Third day of cefuroxime 1.5 gm, q8h.

A: WBC decreased from 15K 3 days ago to 10K today. Defervesced; less cough. Less rales. No more headache. Clearly improving.

P: To continue the same Rx. For the next 6-7 days.

 

再一例：

 

Problem 1. High fever:

Still febrile up to 39.3°C last evening. WBC still around 10K. Bitemporal headache when febrile. All cultures: no growth.  Cause of the fever still unclear. Received 3 days of empiric Unasyn 1.5g, q6h, ceftazidime 2 gm, q8h, and  minocyclin 100 mg, bid. 

  Does not seem to be improving. May be viral infection or still be Rickettsial.  Will D/C the antibiotic and observe.  To check the report of influenza, parainfluenza virus antibodies.

  Renal function is worsening, will check for Hantavirus and Leptospira antibodies.  No jaundice.

 

以上的平述方式可以改用DiMAP記載如下：

 

Problem 1:

 

Di & M: High fever: Received 3 days of empiric Unasyn 1.5g, q6h,    ceftazidime 2 gm, q8h, and  minocyclin 100 mg, bid. 

Still febrile up to 39.3°C last evening. WBC still around 10K. Bitemporal

headache when febrile. All cultures: no growth.  Cause of the fever still

unclear.  

A: Does not seem to be improving. May be viral infection or still be Rickettsial. 

P: Will D/C the antibiotic and observe.  To check the report of influenza, parainfluenza virus antibodies.

     Problem 2:   Renal function is worsening, will check for Hantavirus and Leptospira antibodies.  No jaundice.

 

以下是第一個實例，及本人的評語。

 

 

#1. Acute appendicitis with rupture, post appendectomy on 96/7/15

        S: diarrhea, abdominal fullness, wound pain

  O: consciousness, alert; gas passage(+), bowel movement (+) with loose diarrhea.

  Mild lower abdominal distension; bowel sound hypoactive;

  Abdominal wound (filled with gauze): oozing yellowish-reddish discharge.

  Right drain: small amount

  BP: 120/78; HR: 68/min; RR: 18/min; BT : 37.2 at 7 AM

P: To keep present management as follows:

  To start liquid diet, and supplement with iv fluid

  Wound CD with gauze filling, qd + prn

  Panadol 1#, tid, po, for pain

Antibiotic: Flumarin 1 vial, q8h, iv drip, (day 7) for infection control

  To try ambulation

#2. Cough with sputum

        S: cough and sputum decreased

      O: RR: 16-18/min, breathing sound mildly coarse; respiratory pattern smooth

      P: Medicon A 1 tab, tid, po

         To monitor respiratory status closely

 

上面一例是用SOAP方式書寫，仔細看，能猜測病況。但是內容相當的雜亂，讀者的腦筋內還得整理問題的次序，不容易馬上看懂病人目前的問題。而且還是看不出主治醫師的意見。Ruptured appendix經過手術清理後，感染的治療也應該是主要的問題了。年月日要用公元記載才不會被外國讀者誤會。

 

可以用DiMAP改寫如下：

 

Consciousness: alert; vital signs normal. (BP=120/76, PR=70, RR=18, Tmax=37.2 at 7 PM)

Problem #1: Ruptured appendix

D: Ruptured appendicitis complicated by localized peritonitis with early abscess formation (patient had had RLQ pain for 4 days p.t.a.), WBC=23k, CRP=123 on admission.

M: Operated on admission 7 days ago, abscess was cleaned and a drain inserted. Antibiotic, Flumarin (flumoxef) started, 1 gm, q8h, iv drip after a 2 gm loading dose given early during the surgery (23 y.o. man, Bw=85 Kg, 165 cm, Cr=0.8).

A: Wound discharge is more reddish, 25 mL today (300 mL the first day). Gauze changed, qid. 

Pus culture: E.coli, B. fragilis, enterococci (Resistant to flumoxef !!). However flumoxef appears effective thus far. Repeat WBC=12k and CRP=30 (4 days ago). Abdominal pain is less, BM(+) for two days, with loose stool x2/d. RLQ still mildly tender with hypoactive bowel sound.

Liquid diet started yesterday with iv fluid supplement.

P: To follow WBC, differential count, and CRP again today. If no further improvement in the infectious process as judged by the WBC and CRP, will consider switching antibiotic to piperacillin/tazobactam, 4.5 gm, q6h, iv drip, to cover enterococci and other Gram negatives.

To continue dressing change daily, qid.

To consider soft meal.

To start ambulation.

Panadol (acetaminophen) 1 tab (500 mg), tid, prn, po, for pain.

Problem #2

D/M: Cough with whitish sputum production for 5 days; lungs clear on auscultation. Given dextromethorphan 20 mg, tid for cough.

A/P: To encourage coughing and continue the dextromethorphan.

To watch respiratory status closely.

 

以上D、M每天多半不變，但A、P每天需注意確實評估分析。應該注意的是病況或檢驗數據不宜只寫下(靜態的)現狀，而要隨時和過去（記載時日）的結果比較，說明病況是較好了、或是較壞了、或是沒有變化。如此讀者才不必東翻西翻，自己判斷。

 

第二個實例如下：

096-8-12

S: Severe low back pain improved after CT-guided drainage

  Left lower leg weakness improved after CT-guided drainage

O: Fever noted after the CT-guided drainage, but has subsided now.

   Low back tenderness improved.

   Left lower limb weakness improved.

   Lab data: WBC 13,500; N/L: 78/16; Hb 12 gm; CRP: 90; ESR: 70

   Pig tail drainage: 80 mL at CT room; 30 mL yesterday (serosanguinous)

A: L2,3 infection (suspect tuberculous)

  Paraspinal abscess at the same area

P: To continue antibiotics (cefazolin 1 gm, q8h, + gentamicin 160 mg, qd, iv drip)

   To re-check WBC, CRP, ESR tomorrow.

   Pain relief with acetaminophen

 

上面第二實例的內容是相當充實。但是因為要符合SOAP書寫的硬性規定而閱讀時感覺次序顛倒。主治醫師對整體病況變化的評估也沒有。

 

如果用DiMAP記載，則如下：

 

Problem #1: L2,3 Spondylitis with paraspinal abscess

D: Admitted 3 days ago complaining of severe low back pain and left lower limb weakness.（可以不要寫這句)。 Suspect tuberculous spondylitis of L2,3; with paraspinal abscess confirmed with CT. 

     Lab data on admission: WBC 13,500; N/L: 78/16; Hb 12 gm; CRP:   90; ESR: 70.

M: CT-guided drainage was performed the second day of admission.

   Antibiotic coverage with cefazolin 1 gm, q8h, + gentamicin 160 mg, qd, iv drip, Day 3

A: Severe low back pain and left lower limb weakness improved after the CT-guided drainage.

Pig tail drainage: 80 mL at CT room; 30 mL yesterday (still serosanguinous)

       Fever spike noted after the procedure; has not recurred. Antibiotics may be effective. Gram stain: few Gram positive cocci; AFB stain: pending. Pus cultures for TB and bacteria: sent.

P: To follow WBC, CRP, ESR in AM

      To continue the same antibiotics for now.

      Acetaminophen 500 mg, tid, po, for pain

 

SOAP是住院記錄(Admission Note)的寫法，我們1960年代初，當學生的時候就被指導本質和SOAP完全相同的記載方式，SOAP並沒有提供更好的過濾病人訊息或更順暢的閱讀方式。可能將來電子病歷的軟體設計上，需要各個項目設個標題，因而有如此「SOAP」的發展。

 

但是本人認為以SOAP記錄病程(Progress Note)是缺乏治療方法描述而不完整的、同時也是次序顛倒難讀的方式，因此建議改用DiMAP。實地查閱各類醫院的病歷，更能體會SOAP的缺點。目前的方法有缺失、或有更好的記載方式，就應該盡早改正，以便溝通順暢、以免幾年後再度各地開研習會，勞民傷財。

醫院評鑑委員的責任非常地重大，影響更大。在評鑑最後的講評說一句：「為什麼沒有用DiMAP（或SOAP）？」這些醫院多半就趕緊完全遵旨照辦！不過現在每一家醫院評鑑的時間較長，有時間仔細查閱病歷內容，應該可以仔細看病程的描寫是否合理易懂，而不是只看有無DiMAP或其他類的標題。本人認為病歷內容能夠「簡單、明瞭、完整地描述病人治療的過程及醫師的診治意見」最重要，而不一定要遵從什麼制式的、有標題的寫法。「DiMAP」這些標題只是一個建議，因為它包含了治療的方式，而較為完善；讀來也比較順理成章。目前SOAP的寫法用來記載病程有缺失，應該捨棄不用。

 

不論哪一種Progress Note, Summary Note的寫法，沒有描寫病患處理方式及主治醫師的病情分析（Assessment/Analysis），不是完善的紀錄。