「假使我是你，、、」Dr. Arnold S. Relman對「告知病人，如何選擇」的建議

「假使我是你，、、、」

Dr. Arnold S. Relman對「告知病人，如何選擇」的建議

                  [醫療品質雜誌 2008;2(2):110-111]

許清曉　醫師

2007-10

醫療機構診治病人時，應向病人、或其代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應（醫療法第八十一條）。同樣的，對於手術或侵入性診斷或治療，醫方都有告知病方的義務（醫療法第六十三及第六十四條）。中華醫學會在 1997年5月20日發佈「病人權利十大聲明」，明確的指出病人對於醫方提供的診斷及治療方式有同意及選擇的權利。

 

經過醫療品質策進會近幾年來強調病人權益的努力，醫院及醫師幾乎完全都會給病方詳細的診治方式的說明，並留下記錄，否則醫院評鑑不會通過。主治醫師平常會向病人說明診治方式的優點及缺點、或其他可以選擇的方式，以供病方選擇。

 

病人不一定是醫學專家，而診治方式的選擇項目來自主治醫師的推薦。可是病人如何決定呢？各種選擇的項目、及其優、缺點都擺在眼前，是不是病方就有能力作最適當的、可以使他心安的決擇呢？我們如果站在各種知識教育水準的病人立場，就知道答案是：不盡然。固然有些病方有對醫療熟悉的親友，會提供意見，可是大多數病人只能選擇「聽來似乎較合宜」的診治方式，或依照醫師的既定計畫方式遵行，可是心裡不免有不安的感覺，『是不是我做了正確的選擇？醫師有沒有考慮到我的這些痼疾？將來有沒有可能發生對我特別不方便的合併症？』筆者就曾經聽過一位在醫院工作的同仁，向我抱怨過，「醫師就是要我選，可是我哪知道哪一種方式的治療對我才適當！」

 

筆者1967年在波士頓市立醫院任第二年內科住院醫師的時候，當時的內科主任 Dr. Arnold S. Relman對於「如何告知病人，教病人如何選擇」，給我們如下的指示：

 

主治醫師給病人說明診治方式的優、缺點、及其他選擇之後，還要替病人著想，告訴病人說，「假使我是你的話，我會做這個選擇，因為考慮這些診治方式的優（缺）點、你的過去病史、家族史、家庭狀況、現在的體能、、、，做這一個選擇將來對你最有好處，會有哪些好處」。

 

Dr. Arnold Relman可說是當代一言九鼎，美國最受尊敬的醫界人物。他於1946年自哥倫比亞大學醫學院畢業之後，在波士頓大學醫學院任職，到1967年繼 Dr. Franz J.Ingelfinger（消化學、New England Journal of Medicine主編）昇任內科主任。之後，轉任University of Pennsylvania School of Medicine的內科主任。他早先研究腎臟病、電解質。1974年和 Ingelfinger及Maxwell Finland (微生物、感染科)兩位當時醫界巨人合編有名的兩部「Controversy in Internal Medicine」。以後逐漸轉入醫學倫理、經濟學、社會學等問題。1962-1967任 Journal of Clinical Investigation之主編，1977-1991任NEJM 之主編。之後續任 Editor-in-Chief Emeritus of NEJM。1991任哈佛大學醫學院 Professor Emeritus of Medicine and Social Medicine。他得了最少八家醫學院的榮譽學位，曾在加拿大國會演說。近二十年來一直嚴拒沒有科學證據的「另類醫學」（alternative medicine），反對論件計酬的醫師給薪方式（他主張應該以醫師所花的時間給薪，以免弊病）及醫療行為商業化等問題。

 

他平時態度嚴肅，不假言笑，很注意住院醫師的服裝言行，絕對遵守病人安全第一的原則，嚴謹的維護醫界的尊嚴。

 

他為什麼有一天，在他主持的每週一次的內科住院醫師會議，給我們這個「如何告知病人，教病人如何選擇」的指示，筆者已經忘了。可是他四十年前這句話，給我很深的印象，到現在還可以感受他說話時嚴肅肯定的神情。他的「告知病人」的作法，也可以看出他處處替病人著想的態度。

 

自然，醫師不能因為某種診療可以增加他正在研究的案例數，而給予病人有利於自己研究的指示（這是最不合醫學倫理的行為之一）；也不能裝做為了要客觀、不影響病患的決定，而一點也不給適當的建議，讓病患困惑不知如何決定。醫師如果感覺有利益衝突的時候，應該將此病人轉手讓給其他醫師處理。如果不能轉手，也可以，關鍵是要能夠「站在病人的立場」，建議做出對病患最有益處的抉擇，不該做的診治就不能做！

 

不過，我們除了不違背醫學倫理，還可以反省一下，以我們目前不完整的病史詢問（history taking），以目前對病患及病患家屬背景非常簡單的瞭解，是否能夠替病患做任何「假使我是你的話、、、」之類的建議？我們是否有足夠的訊息，可以站在病人的立場，建議病人做出可以安心接受的抉擇？這個質疑也是很多資深醫師非常關心目前詢問病史不夠詳細的原因。

 

「告知病人」是重要的醫病溝通程序。在醫病關係中，坦誠、沒有誤會的徹底溝通是避免醫療糾紛的最理想手段。醫師要練出以平易的言語說明病情、說服病人或家屬的能力。對病情以及病患個人及家庭背景的徹底瞭解、對病人的親切關心及誠意，是這種說服力的根源。

 

筆者除了在此和讀者分享 Dr.. Relman的建議之外，還要提醒主治醫師們，假使病人是德高望重、滿腹學問的醫師，也最好將他當作一般病患，給他完整的說明。不能假設「他應該知道吧！」，而省去該有的解釋及建議。因為醫師不一定完全熟悉他將接受的醫療的優、缺點。而且醫師自己生病時，常常會失去方寸，沒有做正確的判斷及處理。讓他自己決定，會有偏見及誤差。同樣的理由，醫師不宜處理自己或自己家人的疾病。