流行性感冒(三)--禽流感 avian influenza（下）

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禽流感 avian influenza（下）

禽流感會造成人群的流行嗎？

•    依香港過去的調查研究顯示，H5N1禽流感病毒之主要感染模式為禽鳥傳染給人，然因病毒具突變性，人對人的感染途徑是有可能存在的，但這種模式之效率並不高。

•    流感病毒要引發全面流行有三個必要條件：能夠在人體繁殖、大多數的人體沒有抗體、能夠有效地在人群中傳染。

•    H5N1禽流感病毒符合了前兩個要件，但是還沒達成第三個要件。

 

Predicting the golbal spread of H5N1

【Kilpatrick et al, PNAS 2006:103; 19368-73】

•          亞洲國家H5N1 病毒入侵： 9/21由帶病毒的家禽; 3/21,由候鳥

•          歐洲: 20/23由候鳥.

•          非洲: 2/8由帶病毒的家禽,  3/8由候鳥.

•          預測 H5N1入美國將由鄰國候鳥（不是由西伯里亞）； 入歐洲將由帶病毒的家禽

 

WHO analysis of epidemiological data

•          On all 205 laboratory-confirmed H5N1 cases officially reported to WHO by onset date from December 2003 to April 30, 2006.

 

1. The number of new countries reporting human cases increased from 4 to 9 after October 2005, following the geographical extension of outbreaks among avian populations;


2. Half of the cases occurred in people under the age of 20 years; 90 per cent of cases occurred in people under the age of 40 years;


3. The overall case fatality rate was 56 per cent. Case fatality was high in all age groups but was highest in persons aged 10 to 39 years;

4. The case fatality profile by age group differs from that seen in seasonal influenza, where mortality is highest in the elderly;

5. The overall case fatality rate was highest in 2004 (73 %), 43 % in 2005; 63 % to date in 2006


6. Assessment of mortality rates and the time intervals between symptom onset and hospitalization and between symptom onset and death suggests that the illness pattern has not changed substantially during the 3 years;


7. Cases have occurred all year round. Human cases peaked, roughly corresponding to winter and spring in the northern hemisphere. If this pattern continues, an upsurge in cases could be anticipated starting in late 2006 or early 2007;


8. A more standardized collection of epidemiological data by countries and timely sharing of these data are needed to improve monitoring of the situation, risk assessment, and the management of H5N1 patients.

 

人的禽流感

•          H5N1-- Hong Kong --1997: flu 6/18 deaths

•          H9N2--China--1999: 2 小孩，痊癒

•          H7N2—Virginia—2002: 一名無症狀

•          H7N7—The Netherlands—2003: flu 1/7死亡； 78結膜炎

•          H5N1—香港中國—2003: flu ½死亡

•          H5N1—泰越柬—2003-2005: flu 60/117死亡

•          H9N2—Hong Kong—2003: 一例痊癒

•          H7N2—New York—2003:  一例痊癒

•          H7N3—Canada—2004:結膜炎

 

禽流感 avian influenza症狀

•    人類禽流感所引發的症狀和流感類似;

•    根據香港1997 年疫情的經驗，H5N1 禽流感病毒會引起發燒、咳嗽、全身痠痛，伴隨著咳嗽與喉嚨痛等;

•    有些也會出現結膜炎症狀;

•    然後惡化成病毒性肺炎及其他併發症，如嗜血症候群（hemophagocytic syndrome），而造成極高的死亡率。

 

Avian Flu之治療

•          Amantidine, rimantidine 無效

•          Oseltamivil, zanimivir可用

•          一般influenza vaccine 對H5N1無效

 

如何避免感染禽流感？

•    由於禽流感主要由禽鳥傳給人，故應避免接觸鳥，萬一接觸禽鳥或其糞便，應馬上用肥皂徹底清洗雙手；但進食熟雞肉並不會有感染的危險。

•    目前並未無針對H5N1禽流感之疫苗，最佳預防方法仍是飲食均衡，適當運動和休息來加強抵抗力。

•    自大陸返台民眾若有上述流感症狀，應立即就醫，並告知醫師曾赴大陸地區，以 利 醫師研判病情；

•    而各級醫院醫師亦請提高警覺，若遇到有可疑患者，應立即通報。

學生

1. 暫停戶外教學中接觸禽鳥之行程


2. 學校若有鳥園應暫停開放，並定期消毒


3. 避免共用毛巾


4. 教導學生避免接觸禽鳥及其分泌物


5. 教導學生養成良好衛生習慣，以肥皂澈底清洗雙手


6. 教導學生飲食要均衡（不要偏食）、要有適當運動和充分的休息

民眾

1. 避免接觸禽鳥及其分泌物，若不慎接觸，應馬上以肥皂澈底清潔雙手


2. 避免生食禽類製品（包含蛋類及相關產品），且食物需煮沸


3. 避免到生禽宰殺處所


4. 選購有中華農業標準（ CAS）優良食品標示之禽畜肉類及其相關製品


5. 勤洗手、養成良好個人衛生習慣


6. 飲食均衡、適當運動及休息


7. 若出現發燒、喉嚨痛、咳嗽、結膜炎等症狀，並有禽鳥接觸史、疫區旅遊史，請戴口罩儘速就醫，並主動告知職業及工作內容、旅遊史等。

旅遊者

1. 盡量避免前往流行地區


2. 如果有發燒、咳嗽、喉嚨痛等類流感症狀，則旅程延期或取消


3. 在旅途中避免接觸（包括餵食）禽鳥，若不慎接觸，應馬上以肥皂澈底清潔雙手


4. 不要到販賣生禽場所，盡量避免到鳥園、農場等地方參觀


5. 注意飲食衛生，避免生食


6. 旅途中若出現發燒、咳嗽等症狀，應戴上口罩，立即告知領隊，並儘快就醫


7. 返台入境時，請填妥「SARS 及其他傳染病防制調查表」，若出現發燒、咳嗽、喉嚨痛等類流感症狀，請戴口罩就醫，並主動告知旅遊史。

 

流行性感冒(三)--禽流感 avian influenza (上)

 

禽流感 avian influenza (上)

•    由於禽鳥類與人類的流感病毒所辨識的細胞受器（receptor）並不相同，因此一般認為較不容易直接感染人類。不過，1997 年香港首度發生18 個H5N1 禽流感病例，其中6 例死亡。

•    候鳥是傳遞病毒的一大漏洞，由於野鴨等水棲候鳥在自然界中是H5N1 的自然宿主，也就是對病毒具有免疫力，所以當病毒隨著候鳥南飛過冬時，疫情就如同接力般的一國接著一國出現，

•    而且目前正值冬季，病毒不容易死亡，在候鳥北返之前，禽流感病毒的威脅仍在。

•    禽流感病毒有highly pathogenic H5N1 (V and Z genotypes)(Viet Nam, Thailand)、H7N7 (Netherland)；1878 in Italy。

•    還有not very pathogenic H9N2、H5N2 (Taiwan, China)

•    鳥類經鳥糞接觸、空氣，間接地經鞋底、鼠類、蒼蠅互相傳染

•    可經鴨（duck,無症狀）或遷移性水鳥等，遠傳

•    有效的控制鳥類傳染是早期發現、大量屠殺(culling, stamping out)

禽流感病毒的存活力

 

 

•    高溫可殺死禽流感病毒(溫度56℃達三小時或是60℃達三十分鐘)，

•    一般消毒劑，例如：福馬林和碘化物，也有效。

•    在低溫下，病毒可在受污染的糞便中存活至少三個月；

•    在22℃水中可存活超過四天；

•    在0℃的水中，也可以存活超過三十天。

•    另有研究顯示，只要一公克被污染的糞便中所含的高病原性禽流感病毒量，就足以感染一百萬隻禽鳥。

•    家禽流行性感冒的爆發，特別是高病原性者，對家禽業及其飼主有極大的殺傷力。

•    1983-1984 年在美國賓州爆發的高病原性禽流感造成約六千五百萬美金的損失，銷毀的鳥類超過一千七百萬隻。

•    1992 年在墨西哥爆發的禽流感到1995 年還無法完全控制。

•    當疫情出現時，政府當局通常會立即採取強烈且緊急的防治措施。

•    在國內，家禽流行性感冒很容易在農場間相互傳播。

•    大量的病毒在鳥禽類的排泄物、污染的灰塵和土壤中，鳥與鳥之間又可藉由吸入含有病毒微粒的空氣而被傳染。

•    病毒也可以附著在受污染的裝備、容器、飼料、鳥籠或是衣物，尤其是鞋子，使得禽流感在農場間散播。

•    病毒也可藉由附著在其他動物的腳和身體來傳播，例如：囓齒類動物，就扮演散播此疾病的急先鋒

•    染病野鳥的排泄物也可能感染養殖場或家庭畜養的家禽。

•    如果飼養的家禽可以到處遊走、跟野鳥用同一個飲水器，或是因為飲水器被野鳥的糞便所污染，病毒由野鳥傳染給家禽的風險則會增加許多。

•    環境髒亂又擁擠的鳥禽交易市場則是另外一個傳染源。

•    限制家禽在國內或是跨國之間的移動也是一項重要的防治措施。

Bird flu in human？

•         Avian flu virus主要引起鳥類感染，偶而也會在豬引起。近幾年發現可以經密切接觸偶而傳染給人。

•         自從2003-12-26到2005-6-28已有108人在越南、泰國、柬埔塞等國感染，54人死亡 (現已達60/117)。都是直接鳥傳人

•         鳥禽類工作者之10%，Culler之3% 有anti-H5 antibody. （2-38%人類已有H5, H7, H10, H11）

•         尚未能確認人對人的傳染（泰國一對母女傳染之例子除外）

•         有可能人或豬同時傳染human and avian flu時，會有基因的轉換，而成為可以人與人間可以傳染的新流感病毒株，將再引起全世界致命性大流行！

•         沒有基因改變的H5N1也可引起人的感染(Shinya et al, J Virol. Aug. 1, 2005)

H5N1 cases/fatality (confirmed cases, as of 07/1/31 , WHO)

	2003	2003	2005	2006	2007	Total
Azerbaij				8/5		8/5
Cambodi			4/4	2/2		6/6
China	1/1		8/5	13/8		22/14
Djbouti				1/0		1/0
Egypt				18/10	1/1	19/11
Indonesia			19/12	56/46	6/5	81/63
Iraq				3/2		3/2
Thailand		17/12	5/2	3/3		25/17
Turkey				12/4		12/4
VietNam	3/3	29/20	61/19			93/42
Total	4/4	46/32	97/42	116/80	7/6	270/164

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流行性感冒(二)-- 2009 A(H1N1) flu (以前稱為豬流感 swine influenza)

2009年墨西哥發生高度流行性、且在年輕人會致命的流感，以為是起源於豬的豬流感。但是經病毒基因分析，雖然和豬病毒有關聯，但並未在豬體內發現這些病毒，因此美國CDC已經於四月二十九日，將「豬流感」的名稱改為「2009 H1N1 flu」，病毒名為2009 influenza A(H1N1) virus！！以下或有仍稱，豬流感，都應該改名。

最高興的是豬!!!

至於這株2009新流感病毒如何出現，目前還無解答，不過基本原因，就是因為流感病毒，不論是否在豬體內，或是在人體內，就是非常容易發生變異。發生變異之後，這個變種病毒就是在人類體內如入無人之境，很快傳染。

因為這變種新病毒，人體內過去產生的可以防護人流感病毒的抗體，無法防止變種病毒的入侵。結果可以經由飛沫、接觸鼻口分泌物，很快的在人群中擴散開來，成為全球性的pandemic。其擴散的速度、人的症狀，防治，可以從人的流感資訊看出大概。

 

台灣疾病管制局2009-08給醫師們的通知三點如下：

 

第1點：H1N1新流感病毒與季節性流感病毒是有不同的，在臨床表現上，如：發燒、全身酸痛、倦怠等症狀，是非常類似很難區分，但是在家中或共同生活環境裡，同時有多人且為年輕人先感染到時，則H1N1新流感病毒的感染的可能性很高。

　　第2點：H1N1新流感病毒的傳播方式，目前公認主要是藉由飛沫或接觸等途徑而傳播感染，至於空氣傳播方式大多是在特別的情況下發生，如：執行氣管內插管、氣管鏡檢查等醫療行為。因此，為防範感染H1N1新流感最重要的是：有呼吸道症狀的人，應戴上外科口罩，在沒有口罩時，用手帕、衛生紙擋住口鼻，衣服、衣袖也可暫時應急，防止咳出的病毒感染到他人，而一般健康的民眾則於平時的生活環境中，現階段是不需要佩戴口罩，只要勤洗手維持良好的手部衛生習慣並落實呼吸道咳嗽禮節即可。

　　第3點：H1N1新流感的傳染力很強，但是絕大多數是屬於輕症，上學、上班的民眾，如有發燒、類流感等症狀時，至少要居家休息數天，大部分病人是可以恢復健康的。然而，症狀一旦有變化，如出現：呼吸短促、發紺、呼吸困難、血痰或有顏色痰液、胸痛、意識改變、高燒持續3天以上、低血壓等危險症狀時，一定要立即就醫接受臨床處置，克流感抗病毒藥物的給予亦是一種有效的醫療處置措施。

 

2009 H1N1 Flu

(到四月二十八日仍稱為豬流感 swine influenza!!!)

雖然現在「豬」已遭特赦，除去罪名，但是新病毒的基因還是最像過去豬流感病毒，因此這裡還是保存豬流感病毒的資料。

n         豬有可能被人或禽鳥的流感病毒感染，A型病毒的H1N1、H2N1、H3N2、H3N1都曾經從豬被分離過，不過近來最常見的是N1H1。豬病毒的H1N1和人流感病毒的H1N1是不一樣的。因此體內有人病毒H1N1抗體，並不能防止豬病毒H1N1的感染。 

n         過去美國CDC每年會接到一、兩例人的豬流感病毒感染。都是曾經和豬有過接觸。2005-2009年則共接到十二例。

n         1976年美國有一位新兵得了豬流感死亡，其他有數位生病，結果政府，恐懼會有1918年的大流行，匆忙撥出一億三千七百萬美元，在十星期內，給四千萬民眾注射豬流感疫苗。結果有五百名出現Guillain-Barre syndrome，25名死亡。而豬流感並沒有發生流行。這次的事件成為沒有事前仔細評估，匆忙著手注射疫苗，結果適得其反的失敗例子。

n         人受到豬流感病毒感染，大部分被感染者不會有症狀，或只有很輕的症狀。(豬受到過豬病毒H1N1感染的超過四分之ㄧ，表示豬的死亡率不高，症狀也不重。可以用豬用的疫苗預防。)

n         豬流感傳染也是和人或禽流感或SARS一樣，是經過接觸病患鼻咽分泌物而引起。飛沫接觸、手接觸、間接地經過衣物接觸，都是重要傳染途徑。吃煮熟的豬肉，肉的中心溫度加熱到華氏160度，就不會感染。

n         傳染性一般是從症狀前一天到發生後七天。

n         人的豬流感病毒感染症狀，和人流感病毒感染一樣，發燒(94%)、咳嗽(92%)、喉痛（66%）、全身痛，頭痛（六成），可能比較會有嘔吐(四分之ㄧ病患的主症候)及腹瀉(四分之ㄧ病患的主症候)。有慢性疾病者比較嚴重。

l         潛伏期是一到五天。

l          被感染者大多數是小於六十歲者，40%為十歲到十八歲。只有5%是51歲以上。老年人較少，可能表示以前流感產生的抗體有一些保護效果。(美國CDC調查結果，六十歲以上人口的三分之ㄧ，其血液中有可以中和這次H1N1病毒之抗體;18到64歲之間者只有9%;9歲以下者幾乎都沒有。)

• 
  
  近距接觸者之定義為和病患靠近到六呎之內。
  
• 全球死亡率從六月中旬的0.44%增加到八月十九日的0.98%!! （1799死亡例/182,166病例）（WHO）
  
• 死亡案例的87%在美洲。

 

美國CDC於四月二十八日公佈：

2009 H1N1流感診斷：

•   樣本採檢：用鋁棒dacron swab採取鼻咽或鼻腔分泌物(不要用木棒棉swab，不可用calcium alginate)。發病後三、四天內最佳，但七天內都可以。採檢後馬上放在冰箱(攝氏4度)送檢。

•   確定病例(confirmed case)：用RT real-time PCR檢驗陽性，或培養出病毒。陰性並不排除流感的可能。

•   高度懷疑病例(probable case)：有發燒的急性呼吸道疾病(有喉痛、咳嗽、流鼻水、鼻塞等症狀之兩者)。再加上：

1.  influenza A real-time RT PCR陽性，但H1或H3都陰性。或

2.  用influenza rapid test 陽性(敏感度只約50-70%，但可以區別A型及B型流感)，或influenza immunofluorescence (IFA) test 陽性(可以區別A型及B型流感)，再加下列懷疑病例的條件

•   懷疑病例(suspected case)

1.  近七天內曾經和確認為新2009H1N1流感病患A(H1N1)有接觸

2.  近七天內曾到過有新2009H1N1流感確認案例的地區。

3.  居住在有確認為2009H1N1流感病例之社區。

l         小於十八歲者，退燒要用acetamainophen (Tylenol)或NSAID。不可用aspirin，以免發生Reye syndrome。

l         對懷孕婦女，雖然Oseltamivir及zanamivir都未有嬰兒母親不良影響，旦先仔細考慮給藥的必需性。

l         治療：對確認、高度懷疑、懷疑病例都要立即開始藥物(口服藥oseltamivir 或 吸入藥zanamivir)治療。最好是兩天內開始，最有效。治療期間為五天。

Table 1. Swine influenza antiviral medication dosing recommendations. (Table extracted from IDSA guidelines for seasonal influenza .)
Agent, group			Treatment	Chemoprophylaxis
Oseltamivir
Adults			75‐mg capsule twice per day for 5 days	75‐mg capsule once per day
Children (age, 12 months or older), weight:	15 kg or less		60 mg per day divided into 2 doses	30 mg once per day
	15–23 kg		90 mg per day divided into 2 doses	30 mg once per day
	24–40 kg		120 mg per day divided into 2 doses	60 mg once per day
	>40 kg		150 mg per day divided into 2 doses	75 mg once per day
Zanamivir
Adults			Two 5‐mg inhalations (10 mg total) twice per day	Two 5‐mg inhalations (10 mg total) once per day
Children			Two 5‐mg inhalations (10 mg total) twice per day (age, 7 years or older)	Two 5‐mg inhalations (10 mg total) once per day (age, 5 years or older)
Table 2. Dosing recommendations for antiviral treatment of children younger than 1 year using oseltamivir.
Age		Recommended treatment dose for 5 days
<3 months		12 mg twice daily
3-5 months		20 mg twice daily
6-11 months		25 mg twice daily

l         預防性治療(十天)應該給予：

1.         對流感病患(懷疑者也算)同居家族有可能發生合併症之高危險群者(小於五歲大於六十五歲，有慢性病者、懷孕)都要考慮給預防性藥物。

2.         學童和確定或懷疑病例面對面者

3.         曾經到過流行區，可能發生合併症之高危險群者

4.         醫護人員或海關人員曾和確定或懷疑病例在未有謢具之情況下接觸者

l         對將進入感染區工作之醫護人員，如有上述可能發生合併症之高危險群者可以預防性給藥

l         病患入院要單人房，有人入房時病患要戴口罩。嚴格接觸、飛沫防護。

 

民眾如何預防感染，再下一部[禽流感]會詳細描述。也可以參看SARS的預防及感染控制，更為詳細。