Florence Nightingale 傳記 (part 2 of 2)

[上接 Florence Nightingale Part 1: http://tw.myblog.yahoo.com/ccshsu-clement/article?mid=7986&prev=-1&next=7964]

Nightingale於1860年寫了只136頁的書“Notes on Nursing”是描寫每天一般人都應該知道的衛生知識，是還不知道細菌會致病時期第一本這一類書籍。初版之後，在她尚存時就已經再版很多次。她還寫“Notes on Hospitals”描寫醫療機構應有的衛生設施。1860年後英國及愛爾蘭的醫院都有經過訓練的護士照顧（以前是無錢者由其他無錢的比較健康的病人照顧），可以說導致她逝世四十年後全國醫療保險制度的設立。1877年她訓練第一位美國護士Linda Richards [註四]，到1882年她訓練的護士都已經成為許多大醫院的護理領導者，包括倫敦St Mary's Hospital、Westminster Hospital、St Marylebone Workhouse Infirmary、Hospital for Incurables、及其他英國各地，例如Royal Victoria Hospital （Netley）、Edinburgh Royal Infirmary、Cumberland Infirmary 及Liverpool Royal Infirmary，還有澳洲的Sydney Hospital 。

1883年她被Queen Victoria頒Royal Red Cross(是軍隊護士最高的榮譽)；1907年她接受Order of Merit獎章，是唯一受頒此獎章的女性；1908年接受Freedom of the City of London；也接受德國Cross of Merit獎章，及法國Secours aux Blessés Militaires金獎章。她死後家屬謝絕埋葬在Westminster Abbey。

Florence Nightingale最受人讚揚的是，改善了醫院衛生、改善軍方醫院系統、設立護士專業；在維多利亞女王時期女性不被重視的時代，她能夠有這種成績實在很難很難。這也可歸功於她的父親，相信女人也要受教育，自小就教她語言，所以她兩姊妹都會拉丁文、義大利文、希臘文、歷史、及數學。她父親、伯母、及教師James Sylvester教她數學。[家教固然重要，她的生平際遇，以及她本人的意願、堅持己念的意志力，可能都一樣地重要！]

她利用1801年William Playfair (1759-1823，發明四種圖表用以統計：line graph、bar chart、pie chart、circle graph) 的pie chart，還自己發明了統計分析病因的方法，

polar-area diagram"（上圖，又被稱為Nightingale rose diagram用以表示軍士隨季節不同的死亡原因），用圖表強調不衛生可以導致死亡。她的收集、列表、解釋、及圖表說明的方法使數學分析更進一步發展，又促進臨床醫學的改善。她發展出醫院收集統計資料的表格Model Hospital Statistical Form，成為Fellow of the Royal Statistical Society （1858）以及American Statistical Association的榮譽會員 （1874）。Karl Pearson （FRS，1857 – 1936，在University London創立mathematical statistics這一門學問；寫Sir Frances Galton的傳記）認為Nightingale是應用統計學的先知。

她著作很多，有 “Suggestions for Thought to Searchers after Religious Truth”， “Cassandra”（並沒發表）等有關英國女性角色的書籍。

現在國際護士節是她的生日 五月十二日 。新護士有一段誓詞，稱為Nightingale Pledge，是原來1893年Detroit的Harper Hospital的委員會設計的。原文如下：

I solemnly pledge myself before God and in the presence of this assembly, to pass my life in purity and to practice my profession faithfully.

I will abstain from whatever is deleterious and mischievous, and will not take or knowingly administer any harmful drug.

I will do all in my power to maintain and elevate the standard of my profession, and will hold in confidence all personal matters committed to my keeping and all family affairs coming to my knowledge in the practice of my calling.

With loyalty will I endeavor to aid the physician, in his work, and devote myself to the welfare of those committed to my care.

·         有時改為: "With loyalty will I endeavor to work closely with the health team, and devote myself to the welfare of those committed to my care"

各國都有些修改，中文可翻譯如下：

                                                                               
我謹以至誠宣誓：

『我將終身純潔，忠實執行專業，
    不做有害或作惡之事或故意給有害之藥。
    我將盡力維持並提升護理專業標準，
    並將執業時所獲知所有個人及家庭之事保密。
    我忠實的協助醫生工作，
    並熱誠為所照顧的病人謀求福利。』

 [資料來源：Marjie Bloy Ph.D., Senior Research Fellow, National University of Singapore；Cynthia Audain, Class of 1998 (Agnes Scott College), LRiddle@AgnesScott.edu, Agnes Scott College - A liberal arts, women's college in metro Atlanta, Georgia；Biography Online；Wikipedia]

[註一：Crimean War: 從1853十月到1856二月，蘇俄帝國和英國、法國、土耳其Ottoman帝國、Kingdom of Sardinia、及Duchy of Nassau等聯軍之間的戰爭。起因於土耳其帝國開始衰弱，俄國想伸展其勢力。大部戰事在Crimea半島（深綠色部份）。在俄國又被稱為Eastern War，英國也稱其為"Russian War"。這次戰役中俄國海軍被徹底擊潰。這是第一次使用鐵路、電報的戰爭；又有很多相片]。

[註二：Mary Seacole（1805-1881）也到Crimea照護傷患。Seacole從母親學會草藥及民間療法，自願去Crimea被英國拒絕，之後，自己籌款旅行四千英里，到戰線Balaclava基地，近第一線照顧雙方的受傷戰士；她在當地開一家British Hotel，賣飲食品給英國軍士，用此收入補助她的費用。她的工作在英國軍官中有不亞於Nightingale的名聲。不過在二十世紀，人們的心目中只記得Nightingale。1856年戰事後，Seacole身無分文，靠她戰時的朋友開音樂會資助她。1857年Indian Rebellion 時也想要去幫助，可是沒有經費。她生前接受了頒獎，可是死後幾乎被遺忘了一百年。她在維多利亞女王種族歧視很深的時代能夠成功，更是難能可貴]。

[註三：Indian Rebellion又稱為Sepoy Rebellion或印度第一次獨立戰爭，印度士兵因為差別待遇而起的戰爭；Uttar Pradesh、Bihar、北Madhya Pradesh、Delhi地區、以及Bengal省都起而對抗英軍，只有Sikh一省仍然支持英軍。這次戰爭1858年才完全被壓制。不過英國管理印度的東印度公司（East Indian Company）解散，由Queen Victoria直接管理成為Indian Empire；印度士兵的待遇改善；英軍重組。1947年British Indian Empire分成為兩區: the Union of India (以後的 Republic of India) 以及Dominion of Pakistan (以後的Islamic Republic of Pakistan，其東半部以後再成為People's Republic of Bangladesh)。1947年印度終於獨立。Indian Empire的東部The Province of Burma（緬甸省）則於1937年成為另一個殖民地，1948年獨立]。

[註四：Linda Richards：Malinda Ann Judson Richards ，1841-1930，美國人，四歲時父親死於結核病，十四歲時母親又死於結核病，在Vermont由祖父母養大。先當過老師，1860年和George Poole訂婚，可是1865年Poole參加內戰受重傷，又在她的照護下1869年去世。她決心做護士，到Boston City Hospital三個月，因為沒受過護理訓練又過勞，離職。1872年她在波士頓由Dr. Susan Dimock在New England Hospital for Women and Children 主持的American Nurse’s Training School做第一期的五名學生之一，接受極端嚴格的訓練。每天五點半起床，九點離開病房；每兩星期只有三小時休假；起初三個月無薪。她的畢業證書現存華府Smithsonian Institute。

如此一年之後，到紐約Bellevue Hospital當夜班督導。這時她遇到Sister Helen，是All Saints Order的修女，曾經在倫敦Nightingale System學習。她從修女見習行政工作。她開始為每一位住院病人建立護理病例記錄（nurse's record），這種護理記錄以後在美國英國都被接受使用。1874他回去波士頓，擔任開設只一年，快要不行了的Boston Training School for Nurses，不久她就使它成為國內最佳學校。

1877她到英國受Nightingale指導，在St Thomas’s Hospital、King's College Hospital, London、Edinburgh Royal Infirmary等處七個月。回到美國後 1886年到日本京都Doshisha Hospital(同志社醫院?)幫助設立護士學校五年。1890年回美國後，在Philadelphia, Massachusetts, Michigan各處設立護士訓練學校，幫助設立精神病患的機構。她被選為第一任American Society of Superintendents of Training Schools的主席，又任Philadelphia Visiting Nurses Society會長。七十歲時退休。著有自傳Reminiscences of Linda Richards，在2006年改題目為 “America's First Trained Nurse”出版。1923年嚴重中風住院，七年後去世。1994年被選上National Women's Hall of Fame]。[資料來源：Woman of Courage profile by the St. Lawrence County, NY Branch of the American Association of University Women；及Wikipedia]

[註五：寫到對戰爭傷患的照護，這裡應該順便提到的有兩位建立Red Cross（紅十字會）的人物：

Clara Barton ：美國人，1821-1912，父親是農夫、養馬者。她也建立免費的公立學校制度。於美國內戰時期設立傷患救濟組織，和Sally Louisa Tompkins (1833 – 1916)同樣的促進護理人員養成的工作；被稱為 “The Angel of the Battlefield”；1881年成立American Red Cross。她沒有護理訓練，只有十一歲時照顧他從穀倉緣掉下受傷的弟弟兩、三年的經驗，以及他姨母助產士的影響。她回憶他父親的遺言：作為一個愛國者，他要我為國盡力；作為Freemason（共濟會員，十六、七世紀時歐洲開始的一種結社團體，現有六百萬會員）他要我安慰任何地方的苦難者；做為基督徒，他要我遵從上帝，愛所有的人。「沒有人要進入的門，對我似乎都是洞開的」。

 

J. Henri Dunant ：瑞士貴族銀行家、商人，1828-1910，1859年看到十九世紀最慘烈的法奧戰爭死傷四萬人，由當地神父Don Barzizzi幫助，號召數百名婦女照 護傷患，各處寫信徵求資源。1862年自費出了一本書，描寫該次戰爭：“Un Souvenir de Solférino” （A Memory of Solferino），馬上被翻譯成十二國語言，導致1863年Red Cross 的組成，1864年 八月二十二日 十二國簽訂Geneva Convention，同意醫療衛生人員在戰時的中立地位、迅速提供醫療資材、並共同使用同一紅十字標誌。

他促進1844年倫敦商人George William組織的Young Men's Christian Association (YMCA)，八年後他也成為在日內瓦（Geneva）共同創立者之一；1855聯合歐洲各地及美洲的YMCA成功。他強烈反對奴隸制度，不認同美國YMCA可以容忍這種制度。1867年破產，過去的朋友、支持者都不理他，1875-1895年間越來越孤獨，最後過如同乞丐的生活。1895年被發現他還活著，被報導，接受了很多獎賞，包括1901年和Frédéric Passy (1822 – 1912)共同獲頒的Nobel Peace Prize，可是他都沒用獎金，繼續住在收容所第十二號室。死時照他遺願完全沒有葬禮。]

 

46. Florence Nightingale 傳記, (part 1 of 2)

[這篇傳記之後，簡介促進對戰爭傷患照護的幾位偉人：Mary Seacole, Linda Richards,  Clara Barton, 以及 J. Henri Dunant]

 

Florence Nightingale (1820 — 1910)，獲頒OM（＝Order of Merit），RRC (=Royal Red Cross)。是英國第一位護士，成立護士專業、改善醫院衛生系統、改變軍方衛生體制、又是統計學先驅、作家。她生於義大利Florence，父親William Edward Nightingale (1794-1874)是英國銀行家、大地主；倫敦Embly Park是他們買下的。有一姊姊生於義大利Naples，因而名為Parthenope (Parthes為

Naples之古典名稱)。父母親有錢又有 地位。當時女孩子不受教育，可是她父親自己教她語言、數學、歷史。她對女性缺乏社會地位很不滿，不理家人的強力反對，想要做護理工作。她常常訪問窮困生病的人，到倫敦醫院以及其他各地，探問女性可以擔任的職業。護理工作在當時是被認為是不需要讀書或智慧，而且一般還被認為比妓女可能還低一階。

她從1844年開始到醫院。1848-1850年間她住在埃及朋友的家；從巴黎的旅途中，遇到兩位St. Vencent de Paul的修女，她們告訴她在Alexandria的修道院，她在該處發現有訓練的修女，比英國的女性做更好的護理工作。1850年 七月三十一日 到 八月十三日 的兩星期之間，他訪視歐洲萊茵河北部Duesselfort市的Kaiserswerth Institute of Protestant Deaconesses。這是為照顧窮困無家的人設立，訓練婦女作老師、護士的學校。這次訪視，她看出了開發護理為婦女職業的可能性。1851年她匿名地發表： “Institution of Kaiserswerth on the Rhine , for the Practical Training of Deaconesses, etc.”，這是她的第一篇作品。她到Kaiserswerth四個月，學習作病患護理的工作。回去英國後，訪視更多的倫敦醫院；秋天又到Edinburgh及Dublin的醫院；1853年她第一次接受了行政工作，成為Hospital for Invalid Gentlewomen的院長。

1854年Crimean War [註一]爆發英國軍士受傷生病，在部隊受苦的情況被報導使英國人很氣憤。報紙The Times的記者William Russell指出英國兵和法國兵所受照顧的差異，寫： “英國沒有女人願意去照顧這些在東方戰場Scutari受苦的戰士們嗎？英國女人在這極端需要的時期，沒有人願意出任這種善心的工作嗎？我們犧牲、獻身的精神是要比法國人低微到如此嗎？” (The Times, 15 and 22 September 1854)。[在倫敦Crimean War Memorial之銅像，Lower Regent Street及Pall Mall之交界處]

 

十月十四日Nightingale到軍事部（War Office）報到。那時她的好朋友軍事部長（Secretary of War）Sidney Herbert（1864年因為腎臟病去世）已經寫信建議她到Crimea去；她將會有絕對管理所有護理人員的權力，醫療隊的充分支持和合作。政府也會傾力幫助她順利完成使命。Nightingale十月二十一日和三十八位她訓練的護士、十位天主教修女、十四位從不同醫院來的護士一起出發向Crimea， 十一月四日 到Scutari。

Nightingale並沒有接受一位牙麥加人（Jamaican）Mary Seacole [註二]的加入。

她們於 十一月四日 ，慘烈的Inkelman戰役之前一天抵達土耳其Anatolia半島的Scutari（現稱Üsküdar） Selimiye Barracks （營房）。Nightingale之正式頭銜是‘Superintendent of the Female Nurses in the Hospitals in the East’，不過都稱她為 ‘The Lady-in-Chief.’。她的本部是在Scutari的營房醫院，是建立在以前地下污水排泄道上。髒臭程度可以想像。她的紀錄寫：資源也沒有，沒有水的容器、肥皂、毛巾、床單；兵士身上被骯髒血塊蓋住、、、。沒有牛奶、麵包是很酸的、牛奶油很髒開始發腐，肉像是潮濕的皮革、、、。

軍方則認為Nightingale是在干涉，而持敵對的態度。可是到年底以前，醫院情況逐漸好轉，The Times及其他志願組織募集的補給物資到來，十二月又有四十八名護士來到。Nightingale馬上設立大廚房及洗衣房，照顧軍士的妻、子，提供生活必需品。她每天工作二十小時，嚴格要求男女部下。晚上八點以後，她是唯一可以進入病房的女性，其他夜間工作由男性護理員代理。傷兵開始稱呼她為“The Lady with the Lamp”（因為她晚上帶著燈巡視）、"Nightingale in the East."；她一出現，就讓受傷戰士們緊張、荒蠻、亢昂的情緒柔和下來。詩人Henry Wadsworth Longfellow為她寫一首詩Santa Filomena發表在Atlantic Monthly (November 1857; "Santa Filomena" ; Volume 1, No. 1; pages 22-23.)。其中首四句：

Lo! in that house of misery
A lady with a lamp I see
Pass through the glimmering gloom,
And flit from room to room.

1855年初，因為衛生環境很差，霍亂及傷寒病患大增，七位軍醫及三位護士因而死亡；病房充滿凍傷及痢疾的病患，病患數達兩千人，死亡率上升到42%! 六個月後軍事部派遣衛生專員立即改善衛生住況，此後死亡率很快下降，六月時到2%。

根據Lee Glendinning（The Guardian，2007-09-03)：過去（1911年的傳記）報導說，她到達之後馬上使死亡率降低，可是最近的查證，顯示開始時死亡率增加，而且比附近其他醫院還要高。在這個冬季，有4,077兵士死亡。因為傷寒、類傷寒、霍亂、痢疾死亡的比因傷死亡的人數高上十倍！死亡人數降低是因為Lord Palmerston（1784-1865，英國強盛時期的總理，外交採取interventionism，褒貶都有）派出衛生專員清除污水管及通風，才開始。一位她的傳記作者Hugh Small （“Florence Nightingale, Avenging Angel”）從她未公開的書信，說：Nightingale原本以為死亡率是因為營養不良及勞累過度引起，而到1857年才瞭解是醫院的狀況造成那麼多的死亡；她想要公布這事，可是政府禁止她；她為了要發動輿論迫使政府改革，秘密地洩漏出去。

她因此改善了非戰時的軍醫院死亡率，強調醫院的衛生設計及體制。

1855年五月Nightingale訪視Crimea的Balaclava附近醫院，突然生重病十二天 [好像是當地流行的brucelllosis，此病會慢性化，為人畜共通疾病。地中海﹑阿拉伯半島﹑印度﹑及中南美洲特多。羊(B. melitensis)﹑豬(B. suis)﹑狗(B. canis)之感染成慢性，導致墮胎及不孕症。人經接觸、食物感染，會成憂鬱症、70%之病人有typhoid fever似症狀﹐有腸炎﹑肉芽腫狀肝炎﹑膿瘍、淋巴腺腫等。20-60%會有薦骼炎、脊椎炎、關節炎、骨脊髓炎、腱鞘炎、滑囊炎、脊髓旁膿瘍等。其他心血管、肺、皮膚都可能有症狀]，到六月初才回到Scutari又開始工作。她設立兵士及其家屬的讀書室及育樂室。她翌年三月再回去Balaclava，到七月醫院關閉為止。八月她坐法國船，沒受人注意地回到英國的家。下一個月見到Queen Victoria和Prince Albert，報告她們軍醫院的現況，並建議如何改革。

同年十一月當她還在Crimea時，倫敦就已經有人設立Nightingale基金，捐款湧入，Sidney Herbert擔任榮譽秘書，Duke of Cambridge (1856-1895時期的陸軍總司令)擔任基金會主席，來建立護士的訓練學校。其他要給她工作的褒獎她都不接受。到1860年已經募集了£50,000（當她要自立時，她父親每年給她£500，她就可以過得很舒服），在St. Thomas Hospital設立Nightingale School and Home for Nurses，是第一個和宗教分離的護理學校。現改稱為Florence Nightingale School of Nursing and Midwifery是King's College London的一部。她因為健康不佳，沒有接受院長的職位。她也募集基金在她家附近Aylesbury建立Royal Buckinghamshire Hospital。

她描寫土耳其（Ottoman Empire）的spas (溫泉浴場)、營養及其他情況，建議可以作為休養旅遊的地點，比到瑞士便宜。因此她也可以說是旅遊健檢（medical tourism）的始祖。

她在倫敦過病患似的退休生活（很可能是因為brucellosis，有嚴重的spondyllitis），可是還是不時提供建議及鼓勵。1857年她寫一份有關Crimea醫療部門機密的很詳盡的報告；1858年發表 ““Notes on Matters affecting the Health, Efficiency and Hospital Administration of the British Army”。因此1858年政府設立一個委員會調查軍隊的衛生情況。1859年在Kent County過去製造海軍船隻的Chatham設立陸軍醫學院，1861年在倫敦Woolwich設立第一個軍醫院。1861到1865年間美國內戰時期以及1870-1871年間的Franco-Prussian War時，各國都有人徵求她的意見。她建立East London Nursing Society (1868)、Workhouse Nursing Association、National Society for providing Trained Nurses for the Poor (1874)、以及Queen's Jubilee Nursing Institute (1890)。

1857年Indian Mutiny[註三]爆發時Nightingale挺身要去服務，她雖然沒去，可是她開始對當地軍隊及人民的衛生情況關心；印度政府設立衛生部（Sanitary Department）。她要求改善當地人民的衛生及健康狀態，發表飢饉的原因、需要灌溉、又討論人民窮困的原因。1873年她寫「經過十年的衛生改革，印度軍人的死亡率已經從千分之六十九降到十八」。1890年她寫有關印度鄉村衛生的論文。她在去世前十五年，雙眼盲目，以後都需要有人照護。一生未婚。

 

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44. John Snow--用流行病學方法調查霍亂來源

2010年1月12日海地 (Haiti) 發生Richter Scale 7.0的大地震，52次4.5度以上的餘震，結果二十三萬人死亡，三十萬人受傷，一百萬人無家可歸，是史上有數的一大天災。這種災害之後，常常會有流行病發生。果然這幾天來又發生霍亂流行，已經死亡208人。

提到霍亂，就想到以前台灣霍亂流行時的經驗。

我的 [傳染病學發展史](以後更名為 "漫談微生物學的拓荒者"，2011年12月出版) 正寫完流行病學先驅 John Snow 傳記，附註流行病學歷史簡介及霍亂口服液治療法，不期發現以前在 Montefiore Hospital 的同事 Dr. David Nalin 是這一方面史上最有貢獻者之一！從過去的相簿找到他路經台灣，訪問父母時的相片。真希望能夠和他再連絡!!

（因為部落格內字數有限，所以簡介一流行病學發展史、及簡介二 Sir William Petty兩部份從略）。

 

John Snow (1813 – 1858)：英國人，領先主張使用anesthesia，及提升醫療衛生（medical hygiene）的醫師。 在1854年倫敦Soho區發生霍亂流行時，他用調查、統計方式找到病菌來源，被認為是流行病學（epidemiology）的開創者之一。

他生於York貧民區，九個孩子中的長子。居住處一直都在被淹水的威脅中。父親在附近煤礦工作。Snow在York讀書，十四歲時經介紹當外科醫師William Hardcastle的學徒，以後他曾經作礦工的外科醫師（colliery surgeon）。1831-1832年間倫敦有霍亂流行時，他當助理。1833到1836之間，他在附近各地當醫師助理，1836年到倫敦Hunterian school of medicine，一年後到Westminster Hospital工作，1938年成為Royal College of Surgeons of England 的會員，1844年從University of Lond on 畢業，1850年成為Royal College of Physicians 的會員。他的成就在兩個方面：一是提倡全身麻醉；另一是史上首次用流行病學方式找到霍亂流行的禍源。

他是計算出麻醉用Ether及Chloroform劑量的醫師。Queen Victoria生產九個孩子中的最後兩個時，Snow親自給她上chloroform全身麻醉：就是1853年生產The Prince Leopold, Duke of Albany (Leopold George Duncan Albert; 1853 – 1884，Queen Victoria之子，死於hemophillia)，及1857年生產The Princess Beatrice (Beatrice Mary Victoria Feodore; 以後的 Princess Henry of Battenberg; 1857 – 1944)時上過麻醉。這使大眾更能接受 “anesthesia”。他在1847年發表過有關ether的文章 “On the Inhalation of the Vapor of Ether”。1858年他死後發表了一篇更詳細的論文 “On Chloroform and Other Anaesthetics, and Their Action and Administration.”。

[Original map by Dr. John Snow showing the clusters of cholera cases in the London epidemic of 1854]

1854年八月三十一日在倫敦Soho地區發生霍亂流行。（之前其他地區已經有過數次霍亂的群突發）。之後三天之內127人死亡，以後一星期內四分之三的居民已經逃離Soho。到 九月十日 ，已經有五百人死亡，死亡率12.8%。這個流行的總死亡人數有616人。

Snow原來就是不相信當時主流的沼氣之類污穢之空氣引起霍亂、黑死病等流行病的說法（就是古希臘時期開始的miasma theory）。（細菌致病的germ theory是1862年Pasteur的實驗才確立）。他於1849年就已經發表論文： “On the Mode of Communication of Cholera”。這次Soho的流行，經過Snow以史無前例的流行病學調查，查到流行來源。1855他發表一篇更詳細的、水源引起倫敦Soho霍亂流行的研究論文。

當時Snow由Henry Whitehead牧師（1925-1896）的幫忙，和疫區的居民面談，逐漸追溯到發病的第一個病人（index case），再找到Broad Street(現稱Broadwick Street)的供水幫浦（pump）及糞坑、病人的糞便就是霍亂流行的來源。Whitehead牧師其實原來是相信miasma theory的，可是和Snow合作的結果，他也開始相信水源是流行禍源。

當時Snow的顯微鏡及化學檢查[不知道那時有什麼檢驗？]並不能獲得任何證明，但是他所做的流行病學上疾病擴散的樣式，使當地的民意協調會（local council）停用供水幫浦。此後似乎流行逐漸熄火，但是Snow 分析說，其實在停用幫浦之前，因為居民已經逃離，幫浦已經很少用，流行就已經有逐漸緩慢之勢。因此不知道停用幫浦之確實效果如何。

Snow以後再用spot map(病例的發生在地圖上用一例一點顯示的方法)呈現霍亂的例子是如何地圍繞著供水幫浦發生，還用統計學方法表示水的品質和霍亂病例數之間的關係。[筆者在當學生、intern時台灣發生El tor vibrio霍亂的流行（1960-1962），當時我和其他同學何康潔和林芳仁，到以後當任第一任衛生署長許子秋醫師的，在台大醫院隔鄰的公共衛生教學示範中心學習做實驗。我是被指定檢查：在台北淡水河水中霍亂菌和其他細菌競爭，會生存多久。那時是將霍亂菌加入一個大燒杯的河水中，再每天從這河水培養霍亂菌，看細菌會生長幾天，並和水的品質比較。當時的水品質是用水中含氧量oxygen content比較的（由公共衛生系一位外國神父指導）。順便一提，燒杯中的河水不會流動，氧氣的溶解度不能和流動的河水相比（我們當時沒有磁鐵攪拌器）；實驗重複了三次，結果是：霍亂菌在含氧量等於零的、極髒的靜止淡水河水中會活十一天。結果寫成一篇論文，給後來當檢疫總所所長的許書刀醫師看，他說這篇沒多大用處。又因為擔心當時已經走下坡的流行如果再升火，可能我們的實驗會被怪罪，因此，我花了六星期精神科實習時段下班時間再去示範中心，每天日以繼夜執行的實驗，都沒有什麼成果。後來看到菲律賓有一研究報告霍亂菌在海水中可以生存一百天]。

當時倫敦有兩家水公司，他呈現地圖，一家從Thames河上游取水供應，其區域內幾乎沒有霍亂病例；另一Southwark and Vauxhall Waterworks Company是將污穢水污染的Thames河水運送給有高霍亂發生率的居家使用。他的調查方法可以說是公共衛生及公衛地理學（medical geography）歷史上的一大進展；他是創始「流行病學epidemiology」[註一]的第一人。他的訪查記錄可以看出他查問得很仔細，再投書到Medical Times and Gazette，如下：

「在現場，我發現幾乎所有死亡例都在[Broad Street] 供水幫浦近距離之內。只有十例是很靠近另一個供水幫浦；其中五例的家屬告訴我說，他們一直都是從Broad Street的幫浦取水；其他五名死亡者中的三名是到Broad Street附近的學校上課。至於在該幫浦近處的六十一名死亡例，他們的家屬告訴我，死亡者經常或偶而飲用幫浦取得的水。結論就是倫敦這一帶地區，除非從該幫浦取用飲用水，是不會發生霍亂的。 九月七日 晚上我和當地St. James教區的管理者（Board of Guardians）說明，翌日他們就將幫浦的把手取掉」。

他再發現這個供水幫浦是在距離老糞坑只有三英尺的地方（這種糞坑是會向四周滲透糞便中的細菌的）。有一名從其他來源感染到霍亂的嬰兒尿布，曾經在這糞坑洗滌過 （這裡Snow又詳細描述這糞坑和此病家改建前後的地理關係)」。當時每一家都有糞坑，其中的污穢水經過長久時間，會分解滲透入土中。不過居家常會收集穢水倒入Thames河內，以免糞坑過滿溢出。

霍亂流行消失後，政府將Broad Street的幫浦把手換了[只換幫浦把手，沒有再擇地另挖供水井是沒有用的，只能暫時不讓人使用，期待以後內部的霍亂菌會消失。1990年代後期，花蓮一中學曾經有過shigellosis群突發，當時查出飲用水井可能和廁所太靠近（記得還是有六、七公尺遠），可是建議改挖飲用水井在更遠的地方，又增加屋頂儲水池的水中氯，徹底消毒，消滅了該次shigellosis突發]，表示政府接受Snow的調查結果。可是事後他們又拒絕接受Snow的說法，因為如此將是表示接受有糞口傳染的途徑（feco-oral transmission），太噁心了！

英國現在有John Snow Society，每年會有Annual Pumphandle Lecture，並舉行象徵性的取換幫浦把手的儀式。

John Snow是吃素、絕對禁酒、又只喝煮過的水，一生沒有結婚。四十五歲時中風死亡。他也發表過一篇 “On the adulteration of bread as a cause of rickets”. Lancet 1857;ii:4–5. (reedited in : Int J Epidemiol 2003;32:336–37.)

[在倫敦Broadwick Street 的沒有把手的John Snow memorial，以及喝酒的public house。其實Snow是不喝酒的！原來的幫浦地點已經用紅花崗石蓋住]

John Snow在2003年英國醫師的票選中被選為是史上最偉大的醫師。在2001年University of Durham's Queen's Campus 設立John Snow College。

[註三：霍亂的口服治療法 Oral Rehydration Therapy=ORT: 霍亂是五歲以下小孩的第二大死亡病因，17%；肺炎是第一，19%。ORT是用口服含鹽及糖的液體，治療嚴重腹瀉引起的脫水症狀的方法（例如霍亂及Rotavirus感染）。

人體在正常情況都有等滲透壓的體液（isosmotic fluid）分泌入腸管，然後都會被吸收。這些液體含有高濃度的鈉離子（sodium），約142 mEq/L。正常人每天會分泌20-30 gm的鈉離子。如果有嚴重腹瀉，這些鹽分就會流失，導致嚴重脫水而死亡。雖然靜脈注射補充水分可以救治脫水，最方便的治療法就是用口服法補充水分及鹽分。在應急時，可以用加鹽的米漿水（rice water，將米煮到完全溶解成米漿者）、加鹽的養樂多飲料、或蔬菜湯雞湯加鹽。應該避免的是普通的soft drinks、fruit drinks、甜的茶、咖啡、或高濃度糖水飲料，因為它們會利尿，或它們的高滲透壓會吸引出更多水分到腸管內，使腹瀉惡化。

很簡單的自製治療液體是一茶匙（表面要平的）鹽分，八茶匙糖，120cc的橘子汁加入一公升煮開的水中，再加zinc sulfate solution（也有zinc tablet）對小孩非常重要。如果使用245mmol/L糖份及鹽分濃度(Sodium Chloride 2.6 gm/L + glucose 13.5 gm/L + Potassium chloride 1.5 gm/L + trisodium citrate 2.9gm/L)[這濃度比過去所用的的311 mmol/L低，效果好多，可以減少30%嘔吐及25%腹瀉量]。

鈉離子從腸管被吸收分成兩階段，首先是在腸細胞面對腸管的一面，要靠SGL1 protein (Sodium-dependent glucose cotransporters)由糖及鹽共同傳遞到細胞內（關鍵點是：沒有糖份，鹽分就不會被吸收）；然後再經過sodium-potassium pump的active transport進入細胞外體液內。

腹瀉的水分補充療法原來始於2500年前印度醫師Sushruta，他使用的是米漿水加椰子汁加紅蘿蔔湯。到1831年 William Brooke O'Shaughnessy 開始使用靜脈注射intravenous fluid therapy (IV)，效果很好，死亡率從70%降到40%。1950年代後期印度的Dr. Hemendra Nath Chatterjee開始用口服液體，但因為沒有理論基礎，沒有被廣泛地接受。到1960年代初，美國的Robert A Crane發現了sugar-sodium co-transport的機轉，同時其他醫師也發現霍亂時腸壁細胞並沒有被破壞，吸收功能應該完整。美國海軍Dr. Robert A. Phillips [1906-1976，第二次大戰時研究在戰場如何評估身體體液流失量。戰後主張成立台北台大醫院隔壁的US Naval Medical Research Unit-2（NAMRU-2，1955)及Cairo的NAMRU-3(1946)。經歷埃及霍亂流行之後，他改善靜脈治療法及ORT。他是以後在台北美國辦事處1990年我見過面的Hope Phillips的先生] 開始使用加糖份的鹽水，大大地增加了治療效率。

1971年Bangladesh Liberation War時霍亂流行，因為靜脈注射液體用罄，Dr. Dilip Mahalanabis分發oral rehydration salts (ORS) 給350,000難民營。超過三千霍亂病患被治療，死亡率從靜脈注射時的30%減少到3.6%。在1980到2006年間，估計ORT每年將死亡人數從五百萬減少到三百萬，將原來是五歲以下小孩的第一死亡原因--霍亂--降到現在次於肺炎的第二位。這個治療的成績被稱為可能是二十世紀最重要的醫學發展。

對這個發展很重要的一位貢獻者，是Dr. David Nalin，他在美國Bronx Montefiore Hospital做完第一年住院醫師之後，1968年到Pakistan-SEATO Cholera Research Lab，當緬甸邊界發生霍亂時，他在森林的帳篷小醫院，想出ORT的供給量和腹瀉量相同的話，應該效果會很好。結果他和同年的同事Richard A. Cash共同改善ORT。他們的成果迄今 可能已經救了五千萬病患。為此，2002年的第一屆Pollin Prize for Pediatric Research頒發給Dr. Norbert Hirschhorn （1933- ，在開發中國家為小孩、婦女服務的醫

師、詩人）、Dr. Dilip Mahalanabis、Dr. David Nalin、以及Dr. Nathaniel F. Pierce。2006年泰國的 Prince Mahidol Award又頒給Dr. Richard Alan Cash、Dr. David Nalin、以及Dr. Dilip Mahalanabis （為公共衛生分野的貢獻），以及給Dr. Stanley G. Schultz (醫學方面的貢獻)。[Dr. David Nalin，1941- ，是我在Montefiore Hospital當第一年住院醫師時的同事。他要到Pakistan之前經過台北，訪問我的父母親，留下這兩張珍貴的相片。我是複習這一節時，看到他的名字查到舊相片的！]。