Yersinia pestis (鼠疫桿菌)

Yersinia pestis (鼠疫桿菌)( JAMA. 2000;283:2281-2290)

（2007年10月30日有一位野生動物學家在美國大峽谷公園解剖一匹病死的山貓，受到感染而三天內死亡，證實是鼠疫。鼠疫桿菌也是最常用生物恐怖活動使用的細菌。）

l        多型的(pleomorphic)革蘭陰性桿菌﹐兼性厭氧(facultative anaerobic)。鼠疫(plague)之病原。

l        在28-30°C﹑有血或組織液的培養劑中生長最快。Lactose nonfermenter, urease及 indole negative, 屬於 Enterobacteriaceae family.

l        包膜(envelope)有protein fraction I﹐它有抗吞噬功能及活化補體之功能(complement activating property)。有毒性的(virulent)菌株有72-kilobase plasmid﹐可產生V-W antigens。無plasmid者無毒性﹐可做疫苗用。

l        在跳蚤的體溫(28°C)會產生coagulase﹐另外還會產生數種外毒素及bacteriocin (pesticin)。

l        儲主﹕野鼠(wild rodents)﹐尤其ground squirrels(花金鼠)。兔類(rabbit)﹑野生食肉動物(carnivores)﹑貓(cat)等都可能是感染原。

l        傳染方式﹕鼠蚤(flea﹐Xenopsylla cheopis)自病鼠吸血﹐細菌在跳蚤腸管繁殖﹐再咬人。人蚤也有可能在某些地區傳染。蚤類可在適當的濕度﹑溫度下維持傳染性達數月之久。肺炎型鼠疫可經空氣，由呼吸道傳染。

l        人類歷史有三次大流行，奪走一億五千萬人命。

l        呼吸道傳染之速度快，引此可用aerosolized bacteria，由空氣中浮游之細菌作成生物戰武器。WHO於1970年發表，如果50 kg之aerosolized bacteria散佈在五百萬人口的都是上空，可至150,000人得肺炎型鼠疫、36,000人死亡。此細菌再空氣中可活一小時，漂浮十公里之遠。。前蘇聯有十個機構、數千名技術人員從事研發生物戰武器。

l        潛伏期﹕1-7天。

l        中南美﹑非洲﹑亞洲﹑中南半島﹑俄國等地區仍然流行。近50年間，全世界發生了約1700 例鼠疫。

病變﹕

l        細菌進入人體後引起急性畏寒﹑發燒﹑頭痛﹑肌痛﹑喉痛﹑噁心﹐及局部淋巴腺腫（90%在陰股溝部位）稱為bubonic plague(腺鼠疫)﹐沒有治療時，其死亡率達50-60%。然後進行為septicemic plague (敗血性鼠疫)﹐播散細菌到各器官﹐引起endotoxic shock(內毒素休克；disseminated intravascular coagulation (DIC；瀰漫性血管內凝血)﹐個部位的出血。20%發生secondary pneumonic plague (續發性肺鼠疫)﹐再由飛沫引起傳染性極強的primary pneumonic plague(原發性肺鼠疫)或pharyngeal plague (喉鼠疫)。敗血性或肺鼠疫如不治療都是致命的。

l        症狀發生後2-4天病狀會急轉直下，進入休克、DIC、昏迷、死亡。

l        肺鼠疫時可能會有顯著的胃腸道症狀，包括噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛，而會延誤診治。X光有肺炎，WBC會增加。

l        可能會有腦膜炎或喉炎、頸部淋巴腺炎。

l        1947到1996年間美國有360例鼠疫。腺鼠疫、敗血性鼠疫、肺鼠疫之比例分別為為84%、13%、2%；死亡率則為14%、22%、57%。

診斷﹕

l        從各種體液或淋巴腺抽取液染色可見到兩端深色﹐如安全針(safety pin)似的長橢圓形細菌。

l        用fluorecsent antibody test或antigen-capture ELISA驗出細菌較可靠。

l        用fraction I antigen做血清抗體檢驗可以診斷。

l        Blood agar、MacConkey agar上48小時就生長。細菌培養導致工作人員感染之危險度很高。

l        自流行區還國之旅遊者生病都應考慮此診斷。

個案處理﹕

l        是第一類法定傳染病﹐應立即報告，並強制隔離。併通報WHO。

l        隔離(isolation)﹕確定只有腺鼠疫時drainage/secretion precautions (體液隔離)。如有肺鼠疫則strict isolation防止飛沫傳染。隔離到治療48小時﹑效果良好時為止。病人的衣物要以殺蟲劑除去跳蚤。

l        消毒(concurrent disinfection)﹕體液﹑被污染物﹑及病死之人體及動物屍體要以嚴格無菌方法處理。細菌對陽光及溫度敏感，只可能在空中存活一小時。

l        留置檢疫(quarantine)﹕曾與肺鼠疫病患接觸者(兩公尺距離以內)皆應接受預防性治療﹐然後追蹤7天。否則quarantine 7天。

l        接觸病患者﹕可能有人類跳蚤傳播疾病者使用殺蟲劑除蚤。所有接觸者應考慮使用預防性抗生素﹕tetracycline 15-30 mg/kg/day或 chloramphenicol 30 mg/kg/day分四次給予一週。

l        感染源之調查﹕找尋肺鼠疫之接觸者﹑病鼠﹑死鼠﹑及鼠蚤。要先以除蚤殺蟲劑噴灑。除鼠。

l        治療﹕用gentamicin 2.0 mg/kg, iv, loading dose然後1.7 mg/kg, q8h, iv﹔或streptomycin 1.0 gm, q12h, im or iv﹔或doxycycline 100 mg, po or iv, bid(在Madagascar 13%有抗藥性，可能是plasmid-mediated multi-drug resistance)﹔或chloramphenicol 500 mg, qid, po or iv。在動物實驗中ciprofloxacin、 levofloxacin、ofloxacin之效果如同gentamicin 之佳。sulfathiazole,⁵⁶ sulfadiazine, sulfamerazine, 及trimethoprim-sulfamethoxazole等磺胺劑之效果稍差。如在發病24小時內給予則效果良好。化膿的淋巴腺要切開引流。

l        肺鼠疫傳染之人對人傳染是經過飛沫，因此接觸者用手術用口罩就可預防。

防治措施﹕

l        教育群眾﹑避免蚤咬﹑報告死亡動物之存在﹑貓狗等動物要定期除蚤。

l        除蚤﹑除鼠﹐檢查死亡動物是否有血清抗體。

l        流行區之船隻﹑貨櫃﹑貨物上之老鼠及碼頭倉庫之老鼠要消除。

l        用killed bacteria vaccine(美國已不製造)每隔1-3個月注射可預防腺鼠疫七﹑八個月之久﹐應每六個月booster一次。用活的無毒性之細菌做疫苗副作用較多。

（採自2002年許清曉著『傳染病防治手冊』，最有用的中英文索引Index佔全書三分之一，可在藝軒圖書公司購得。以上是有關此病原的基本常識。最新資料還是要從網路或圖書館醫學雜誌取得。）