住院病患感染症處理有缺失的二十實例評論（一）

住院病患感染症處理有缺失的二十實例評論(一)

許清曉 醫師

衛生署花蓮醫院

感染控制雜誌ICJ 2004; 14: 21-30, 感染控制雜誌ICJ 2004; 14: 92-98

前言

常用的抗生素及臨床上常見的致病菌各不下二、三十種。各種抗生素對不同致病菌的療效又不一定相同。因此選錯藥治療可能導致病苦的拖延、抗藥菌的快速產生、合併症的發生、資源金錢的浪費、甚致病患的死亡。內科學之中，感染症次專科醫師的職責之一，就是收容或會診有發燒的病患及疑難雜症，判斷是不是由微生物感染引起、是不是有可能用抗微生物藥劑（通稱抗生素）治癒，而且還決定應該用什麼抗生素、劑量要多少、應該使用多久。另外，又要瞭解開始用藥之前，應該要先做詳細的問診、體檢、及適當的檢驗。對這些考量的疏忽，都可能導致不良的後果。

需用抗生素而不使用，或以經濟考量優先而不使用該用的、較昂貴的所謂『管制抗生素』，是明顯的疏失。另一方面，不需使用抗生素也使用，或只需使用一、兩種藥物的情況下，也用上多種療效重複、或明顯不需要的抗生素，都是可能引起浪費、產生抗藥菌的原因。因此要熟悉這一門學問不一定是很簡單的事。

筆者在審查多家醫院病歷的過程中，發現有些感染症處理有缺失的案例，具有相當的代表性及教育性，值得提出討論，以免以後此類缺失的重演。這些問題中大部分都和抗生素、檢驗相關，凡是臨床醫師應該都可以相當快速的習得。

各種缺失中，最常見的問題就是對可能致病的病原菌有哪些種類的考量不足，或是對『治癒的機率』[1]的瞭解不夠，以致選用的藥物療效過於狹窄（簡稱為『用藥太輕、或不全』），只有治癒多種可能病原菌中的少數幾種，以致感染無法壓制，病情持續惡化。所謂的『用藥太輕、或不全』。至於門診治療時常見的濫用無效抗生素問題，在住院病患較為少見，在此稱為『用藥太多、或太重』。筆者曾經描述過[2]，但再列舉如下：

 

「選藥太輕、或不全」：最常見的問題包括：              i.                敗毒性休克(septic shock)、或因感染而有意識障礙者、或有多項嚴重合併症，而仍然只以第一代cephalosporin 之類或另加gentamicin治療；            ii.                有腹腔內感染或有diabetic foot 或有其他須要考慮有厭養菌之可能，而未給予anaerobic coverage 者；           iii.                老人相當嚴重的呼吸道感染而未給second generation cephalosporins、ampicillin/clavulanate、fluoroquinolones、等可以抑制絕大多數Streptococcus pneumoniae、Haemophilus influenzae、Moraxella catarrhalis等此類病患最常見之病原菌者；          iv.                院內感染仍然用第一代或第二代cephalosporins加gentamicin者。            v.                明知細菌之藥敏測試結果，而仍然給無效之抗生素者；          vi.                一開始就給無明顯效果之藥物或古董藥者(如kanamycin、chloramphenicol、tetracycline)；         vii.                或重症病患只給口服抗生素者；

「選藥太多、太重」：包括：              i.                社區年輕婦女之非重症、無合併症之尿路感染，除了cephalosporin 之外再加aminoglycosides、或使用「第三代」藥物；            ii.                細菌性腦膜炎病患給cefotaxime之外再加penicillin；           iii.                或無特別用意，同時使用療效差不多之兩種抗生素者。

至於不知病原菌時應該如何選用抗生素，也已刊登過 [1]，但再列舉如下，以免讀者再花時間翻閱：

1.          病況是否危急？越危急越需要使用治癒機率高的藥物。廣效的、較昂貴的、第三代以上的管制抗生素是難免的。

2.          病人是否有嚴重的原在性疾病(underlying diseases、associated conditions)？和上一項相同，越嚴重，越需要謹慎選藥。

3.          病人是否高齡？年紀越高，革蘭陰性菌在咽喉的的帶菌率越高，引起的革蘭陰性菌感染也較頻繁。

4.          可能感染的部位？呼吸道、黏膜或皮膚相連部位、腹腔、泌尿道等等部位的主要感染菌都不相同。

5.          是社區感染亦或院內感染？院內感染菌的抗藥性高出社區的很多，而且院內感染菌多半為革蘭陰性菌，幾乎全部都需要廣效的、第三代以上的、較新的管制抗生素治療。

6.          當地抗藥菌的流行狀況如何？有些地區或醫院的抗藥菌頻率有明顯的差異。

7.          此病患最近使用過的抗生素是什麼？再用抗生素治療時，應該盡量避免曾經使用過的藥物。

8.          病患的藥物過敏歷史？過敏的藥物種類不應該使用。

9.          肝腎臟機能如何？對機能差的病患，會經由肝腎排泄的、對肝腎有毒性的藥物必須要謹慎使用，或避免使用。

以下就是二十個處理有缺失的實例，再加上筆者的評論，參考文獻則註明在各個案例之後，相關參考資料只列舉一次，在相關段落之後列舉。姓名及其他可辨認病患的數據都已變更，以維護其隱私權。

[參考資料：

             i.                許清曉：台灣住院病患抗生素使用管制過渡所可能引起的嚴重後果及其補救辦法。感染控制雜誌ICJ 2003; 13: 209-20

           ii.                許清曉，王立信，王任賢，楊祖光：Propriety of the Use of Antibiotics for Hospitalized Patients in Taiwan。臺灣住院病患抗生素使用適當性及相關問題的調查結果。院內感染控制雜誌NICJ 2001﹔11﹕273-88]

 

個案及評論

案例一

72歲女性，有慢性肺疾病。因急性心肌梗塞、心衰竭、及慢性肺疾病併發肺炎而入院。WBC：15.4K。Creatinine：2.9。CXR：pneumonia。體重：45 Kg。

共住院30天。治療先用cefazolin 1 gm, q6h， 3 天就停藥。出院前12天用cefuroxime 1 amp (1 gm?劑量不明), q6h， 連續給12天。病人之肺炎持續惡化，因而自動出院。

評論：

1.          這個案主要是老人呼吸道感染選藥上的缺失(用藥不夠廣效、或簡稱“太輕”)，加上病情沒有好轉卻沒有儘早處理，以致延誤正確治療的例子。

2.          老年人之社區肺炎雖然肺炎球菌仍是較主要的病原菌，但Haemophilus、Moraxella、Gram-negatives、Staphylococcus aureus之比例大增，應該以cefuroxime之類第二代頭孢菌素、Augmentin、Unasyn等作為第一線藥物治療。(看其他症候或療效或各醫院的流行狀況，可能需要加erythromycin、clarithromycin、azithromycin 之類對Legionella、Mycoplasma、Chlamydia有效的藥物)。(在美國及加拿大，或是有beta-lactam allergy者，可能用levofloxacin、moxifloxacin等新的fluoroquinolones，對Legionella、Mycolasma、Chlamydia也會同時有效)。如果治療兩三天無效，就是每天最高體溫（Tmax）、WBC不降、left shift沒改善，臨床上呼吸、脈搏沒趨緩)，就應該改用更廣效的藥物，如imipenem、meropenem、augmentin＋ceftazidime、Tazocin等，否則治癒的機率低。更重症之病患應該第二天就馬上追蹤檢查考慮是否須改藥。此個案至少住院十五天的資源都浪費了，可能全部的住院都是徒勞。

   [參考文獻：

                             i.                Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al: Practice Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82。

                           ii.                American Thoracic Society: Hospital-acquired pneumonia in adults: diagnosis, assessment of severity, initial antimicrobial therapy, and preventive strategies. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1995; 153: 1711-25。

                          iii.                Kollef MH, Sherman G, Ward S, et al: Inadequate Antimicrobial Treatment of Infections: A Risk Factor for Hospital Mortality Among Critically Ill Patients Chest 1999; 115: 462-74。

                         iv.                Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, et al: The Influence of Inadequate Antimicrobial Treatment of Bloodstream Infections on Patient Outcomes in the ICU Setting Chest 2000; 118: 146-55。

                           v.                Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, et al: Nosocomial infections in medical intensive care units in the United States Crit Care Med 1999; 27: 887-92。

                         vi.                中華民國感染症醫學會：肺炎診療指南，2001]

3.          Cefazolin之正常劑量為1 gm, q8h, iv。Cefazolin之血清半生期較長，因此其效果如同cephalothin、cephradin等藥物2 gm, q6h, iv。

4.          使用頭孢菌素時，如果腎機能不佳，Cr >2.5，應該在第一劑給loading dose 之後減量，再追蹤BUN/Cr，持續調整劑量。Beta-lactams因為不完全是由腎小球(renal glomeruli)排出、有一部份是由腎小管(renal tubules)分泌，因此可以到Cr >2.5以上才開始減少劑量。可以抑制tubular secretion之藥，如probenecid，可以增加beta-lactams之血清濃度。(Penicillin之90% 由腎小管分泌，10% 由腎小球排泄。但nafcillin則主要由肝膽排泄，oxacillin、dicloxacillin、cloxacillin則同時由腎臟及肝膽排出體外，因此腎機能不佳也不必減藥量)

[參考文獻：

Basic and Clinical Pharmacology，8^th. Ed, BG Katzung ed. McGraw Hill, New York, 2001; pp. 758, 762]

5.          此案例沒有痰細菌培養結果；血液培養應該做兩三次，但只做一次。CBC、BUN/Cr等也應該追蹤檢查。

6.          藥物處方應該明寫劑量是幾公克、毫克，不應寫ampules、vials等。

 

案例二

81歲男性，有old CVA、輕度失智。這次住院前曾因anemia、esophageal ulcer、dehydration而住院23天，十天前才出院。這次因發燒、咳嗽七、八天而再住院。發現有肺炎、上消化道出血。WBC：9K。81.7% seg。Hb：10.1。platelet：206K。CXR：pneumonia。Cr：4.6。體重：56 Kg。

治療用cefazolin 1 gm, q8h, 3天。之後才改為Unasyn 2 vials, q12h。入院後第四天死亡。

評論：

1.          這個案是院內感染肺炎選藥“太輕”的缺失。

2.          這是老人肺炎，本來就應該用上述第二代藥物治療（看案例一），治療有效的機率才會高。又曾在三個月內住院近兩個月。因此可以考慮為院內感染肺炎。院內感染肺炎，常由抗藥性強的細菌如Pseudomonas、Enterobacter、Acinetobacter、或其他抗藥性強的細菌引起，機率高過30% (就算是E. coli引起，也多半是抗藥性很強的菌種)。應該用可以抑制此類細菌的藥物，如carbapenem (有imipenem、meropenem)、或以Augmentin (or Unasyn)＋ceftazidime (or ciprofloxacin)作第一線藥物治療。Acinetobacter常只對carbapenem有藥敏性。此病人之sputum culture長Pseudomonas、Acinetobacter、Proteus mirabilis。

3.          腎機能不佳，Cr高達4.6。應該先給loading dose (約正常維持劑量之150-200%) 之後，以期血中藥物迅速到達therapeutic level，以後再減量投藥。

 

案例三

69歲男性，以右腳疼痛五天住院，住院67天後自動出院(死亡)。出院診斷有：right femoral fracture、pneumonia、respiratory failure、intracranial hemorrhage、liver cirrhosis、upper GI bleed、anemia等等。Cr：3.9 十天後降到1.1。體重：約85 Kg。

住院後一個月有明顯感染現象，WBC：21.5K；Blood culture長gram-negative bacilli；CVP catheter tip 長Citrobacter freundii、Proteus mirabilis；urine culture長Pseudomoas、Citrobacter。治療用ceftazidime 1 vial (?), q8h, iv, 一星期就停藥。再過三天開始使用cefazolin 1 gm, q8h加gentamicin 40 mg, q12h, 一星期。再過三週沒用抗生素，病人因病況惡化，自動出院死亡。

評論：

1.          這是用藥期間只限於七天的例子，以後病況惡化也沒有適當的用藥處理。抗生素的劑量也是很有問題，可能就是台灣抗藥菌比例超高的主要原因。

2.          此病患住院超過兩個月，問題很多。但只提其中住院下半段的抗生素治療之缺失。Gram-negative septicemia 用ceftazidime治療是對的，但對此多病、抵抗力不佳之病患，只用藥一週是不夠長。敗血症(septicemia，就是血中有細菌)時，應該起碼使用有效藥物12-14天；Staphylococcus aureus時，因為此菌可分泌很多酵素，很容易引起各處的microabscesses，治療需要2-4星期才能根治。一般輕症感染常只須七天的治療，但較重症的感染一定要用更久的時間。

3.          住院很久，已使用第一代頭孢菌素多次的病患，已使用過對格蘭陰性院內感染菌療效極佳的ceftazidime後，身上已有各種抗藥性強的院內感染菌，再用cefazolin＋gentamicin等第一代藥物，有效的機率是非常低，不知可治療什麼。病人的處理在使用ceftazidime 過後的四星期都是明顯的延誤，是醫療資源的浪費。用ceftazidime治療不完全，那一星期的住院及用藥也都是資源的白費。

4.          Gentamicin的正常劑量在教科書上都寫1.5 mg/Kg, q8h，再依creatinine clearance、age、body weight調整。較簡單的算法是在40歲、60公斤體重、正常腎機能病患用240 mg/day；年紀每增加十歲減少30 mg/day；再依體重的比例增減。如果腎機能不佳，就不要用gentamicin、amikacin之類的aminoglycosides。如果在此病人一定要處方gentamicin，劑量應該是180-190 mg/day。體重約85 Kg的病人使用40 mg, q12h的劑量，不僅無用，反而會養出抗藥性的細菌。

5.          「體重約85 Kg」表示體重是目測的。不能站立的病人應該用床秤量體重，不過從抗生素劑量的觀點，體重不一定要很精密。有目測的總比完全沒有體重記載的好。

 

案例四

62歲女性，住院做 right total knee replacement。兩天後發現有hematoma，沒有做細菌培養，就給cefazolin 1 gm, q6h加gentamicin 80 mg, q12h,共三天就停藥。隔三天後再開始使用口服Keflex八天。在發現有hematoma十二天後才做wound culture，結果長MRSA。但仍繼續給Keflex 五天。之後病人轉院治療。共住22天。Cr：0.8。體重：55 Kg。

評論：

1.          這是沒有儘速做細菌培養，有培養結果之後又沒有馬上使用正確管制抗生素vancomycin，以致延誤正確治療、又致病人轉院的例子。

2.          Hematoma出現、選cefazolin及gentamicin是正確。但開藥之前，應該做細菌培養，可能會早一點知道有MRSA。顯然延誤了正確治療。細菌培養後已知有 MRSA，沒有用vancomycin治療，更延誤了五天。

3.          Cefazolin之劑量應該是1 gm, q8h。(參看案例一)

4.          用口服藥治療需要住院的傷口感染，似乎是劑量太輕。用口服方式給藥，必須考慮該藥的bioavailability、病人是否有腹瀉、是否有心腎衰竭而有腸的edema、是否會受食物或同時服用的aluminum、magnesium等divalent cation影響(如tetracyclines)，以致減低藥的吸收。

 

[下接『  住院病患感染症處理有缺失的二十實例評論(二)  』] 

 

案例五