病歷寫作（一）

                                                           

許清曉醫師

阮綜合醫院 顧問

Clement C.S. Hsu, MD, FACP, FIDSA

2005-8-31

摘要

台灣各醫院的病歷書寫內容，因為數十年來主治醫師工作忙，大多數不自己書寫，而導致病程及醫師的思考邏輯多半沒能從病歷上很快地看出來，無法瞭解住院病患的病情，更看不出醫療的品質。其實越來越少的醫師不寫病歷的主要原因之一是因為對英文不熟。本篇文章列舉目前台灣病歷內容最緊急需要加強的項目；並建議用子句式英文，簡潔地記載，希望能夠藉此先充實內容。

病歷內容需要改進的部分很多，但作者建議先加強幾個項目，讓需要從病歷瞭解病況的人員，能夠不必東翻西翻地、很清楚地、很快地瞭解病況。最重要的幾項為：(1). TPR sheet：詳細填寫各種主要治療用藥、檢查處置及其結果、以及意外進展在體溫表上，就能使這部分成為瞭解病人住院經過最簡要清楚的記錄；(2). Progress note宜以problem-oriented medical record (POMR)方式記載，內容一定要寫出醫師對病況的分析（Assessment）。這部分最能顯示醫師的能力、看出醫療的品質，不過也是台灣病歷最需要糾正加強的部分；(3). Admission note中的history taking、physical examination等都要很詳細、準確。如此，在病患住院時，就能夠對病情及其相關因子有正確的掌握、選擇適當的檢驗項目、可以對症下藥、不會延誤適當的醫療，也可藉此作適當的病人衛教；(4). 因為病歷電子化，加上對每天的病情缺乏深入的思考、分析、整理，而有許多複製及張貼以前輸入的記錄情事，致使閱讀病歷者每天讀相同的記載，不知哪些事情是今天的新發展，這也是首先必須改正、使我們的病歷較符合國際水準的部分。

其他，數位相片的利用、各種摘要的正確寫法、出院摘要的寫法、昂貴抗生素使用的理由如何記載、盡量少用縮寫、病歷常見的錯誤英文等都是需要特別注意、趕快改善的問題。

前言

病歷是病人診療經過的紀錄文件，其在醫療人員間的溝通、醫療品質的表現、保險費用給付、醫病糾紛時的法律依據、及以後的疾病研究調查等各方面的重要性，以及病歷應有的結構、一般應注意的英文法，已在最近出版的『病歷書寫參考指引』（范碧玉等主編）[1]一冊內詳細的描述，在此不再重複。這篇文章將針對台灣國內病歷書寫，列舉問題較嚴重的部分，並逐項建議如何能夠迅速地改善。

醫師書寫病歷是天經地義的事。看完一個病人應該當天就做紀錄。本人在國外二十五年，常到小醫院做感染症會診，見過來自世界各國，自亞洲、非洲、南美洲等較落後地區的醫師所寫的病歷。其內容可能有不同的水準，但從來沒有看到一位醫師是看完病人後不寫病歷的。

國外教學醫院的病歷都有醫學生、住院醫師、主治醫師三個人的住院紀錄及每天的病程紀錄。主治醫師平常只寫出重點，但是他不會完全依賴住院醫師或醫師助理，因為病人出事，責任完全是主治醫師的。沒有每天寫，也沒有當天的診療費可拿。一位美國有自己診所的婦產科前輩還曾對我說，我們的病歷內容絕不會比教學醫院醫師的差！

台灣的病歷常常只有住院醫師或『專科護理師』、『臨床技師』的病歷記載，大多數主治醫師只簽名，已不寫病歷，或久久寫一次，可說是一種奇事，不是台灣醫界很光彩的現象，也可說是病歷內容差到看不出診治經過的最主要原因。病歷書寫的改善，得趕緊全面徹底的推動，起碼得讓讀者能夠從病歷可以很快地瞭解病患完整的病情及診療過程。

近兩年來對病歷書寫有不同單位主導的教學活動，而常遇到的回答是，院方要求每位醫師看很多的病人，醫師負責的病人很多、過多，沒有時間寫病歷。

但是事物的本末不能倒置。如果病人數多到無法維持應有的醫療水準、盡到醫師應有的責任，則是無論如何都不應該。為了維持基本的醫療水準，如有需要，就得延長工作時間，否則不應該收容那麼多的病患。

目前病歷內容的缺點或以後需更加強的項目如本文所列，似乎很多。其實，最主要、最需要緊急改善的，有TPR sheet、progress note、住院時詳細的問診及檢查，等三項。其中除了TPR sheet之外，都必須醫師親自下功夫、記載。這幾項的改善應該會讓病歷內容有基本必要的結構，可讓讀者瞭解病程，醫師的思考邏輯。其他的缺點可以一步一步修正，以免一次搪塞過多，失去焦點。

 

u        病歷寫作的基本原則

病歷書寫的格式、記錄方法與內容可能因國家、地區、醫學院、及醫院的不同而略有差異，但病歷書寫的目標總是一樣。它主要是在清楚地記錄與傳達正確、詳實的病人訊息，以及醫師評估與診治的意見，以為病人照護之依據，並藉以保障及提昇醫療照護品質。

不論哪一種紀錄、文章，優良的書寫技巧就是要『簡、明、達意』，用最精簡的方式、文字，完整地描寫現象、過程，並正確地表達意見。病歷的書寫，因為內容複雜，更要令讀者一眼就能將住院後病情的變化看得清清楚楚，每天的記錄內容更要能夠簡要的寫出重點，不能讓讀者浪費時間閱讀無意義的文字數據，不能讓讀者將一本病歷，自己東翻西翻尋找相關資料才能瞭解病情的演變。

在病歷上做完整地描寫，就是要指出：

一、        Who（病人的年齡、性別、婚姻、教育、工作、旅遊、接觸、過去病史、家族史、特殊習慣、飲食嗜好、等等。）；

二、        What（發生什麼事？主訴及其他症狀？）；

三、        When（何時開始？症狀有多久？）；

四、        Where（在什麼地點開始有症狀？在什麼醫院或診所看過？誰是醫師？）；

五、        How-why（為何發生？ 如何發生？用什麼藥物或方法治療過？結果如何？以後應如何處理？）；

等幾點。

 

u        病歷寫作的語言

國內病歷書寫使用的語言是英文。這可能是目前病歷品質低落的主要原因之一，因為很多醫師對英文不甚熟悉，而不想多做英文記錄。『專科護理師』、『臨床技師』的英文更有待加強。我國的母語是中文，乍想之下，似乎也應該用中文做各項紀錄。但我們必須瞭解全世界科學、醫學的新進展，差不多全部用英文發表，如果我國一旦改用中文為病歷語言，很可能不到兩年，台灣醫師的百分之九十五以上，會失去閱讀醫學新知的能力。這也將使我國的醫療水準更為降到谷底。英文是科學共通語言的事實，恐怕以後五十、八十年內不會改變。加上國際交通頻繁，病歷可能會被送到其他國家做參考。只要台灣希望能成為世界村的一員、希望和國際接軌，用英文書寫病歷的必要性，無法變更。

記錄的最主要目的是溝通，因此英文不佳，可以先用中文補註清楚。以後再學習如何用英文表達。病歷上的英文不一定要用完整的句子，只要意思清楚，短的片語、電報式子句都可。這種寫法對英文水準較差的國人，是方便多，可以將寫作的心思多花在病情的描寫上，而不是在英作文上。（本人1965年到美國當實習醫師，就有美國醫師建議，不必每句用完整的英文。只要詳細描寫事實，正確、簡要地表達既可。他的病歷內容也是非常簡要易讀，完全不失真。）

例如：

•         “The patient was admitted for evaluation and management.”

可寫成 “Admitted”，或“Admitted through ER (或 OPD).” （沒有主詞，也不應該使讀者以為是病人的母親被住院了！病人住院當然是為的診治，也不必令人多讀幾個無意義的字。加註病人是經過急診或門診住院，可以瞭解病人對自己病情的瞭解度。）

  如果是轉介而來，就寫為什麼轉介。有可能轉介來有特殊的目的。

•         “The patient has been suffering from chronic headache for years.”

可寫成 “Has had chronic right frontal headache for 7-8 years”;    “Chronic right frontal headache, 7-8 years.”（描寫要盡量精確。）

•         “The patient lost body weight”; 可寫為“ Body weight loss”.

可寫成 “BW 69 Kg 3 months ago, 65 Kg today.”（這種描寫既簡潔又精確。）

ü          形容詞要善用、盡量用。

例如 chief complaint的寫法（主訴不一定是僅限幾個字的症狀。能讓讀者瞭解主訴、症狀初發時的境況，子句內含有主訴的關鍵詞，病症期間已有多久，就可以了。以後病歷電腦化，關鍵詞就會很重要。）：

                                             i.                Chest pain today.

                                           ii.                Chest pain for 2 hours prior to admission (p.t.a.).

                                          iii.                Precordial pain for 2 hours.

                                         iv.                Excruciating precordial pain for 2 hours.

                                           v.                Sudden onset of excruciating precordial pain 2 hours ago.

                                         vi.                Sudden onset of excruciating precordial pain 2 hours ago during exercise. (可放在Present Illness.)

再一個例子：

                                             i.                Fever, 2 weeks.

                                           ii.                Low grade fever, 2 weeks.

                                          iii.                Low grade afternoon fever, 2 weeks.

                                         iv.                Intermittent (或persistent) low grade fever, 2 weeks.

                                           v.                Insidious onset of fever, 3 days.

                                         vi.                Sudden onset of high fever today.

                                        vii.                Sudden onset of high fever, with shaking chills (=rigor), (或 mild chills, chilly sensation, chillness), today.

                                      viii.                Sudden onset of high fever, with rigor, today; crampy right flank pain and gross hematuria, 2 days.  (也可放在P.I.)

ü          Present illness 可以用片語簡單記載，如下：

l          High fever up to 39°C, sudden onset, daily spike for 4 days; rigor (+) initially;  slight dizziness (+) ;  poor appetite (+); severe malaise (+)。Visited the clinic of Dr. Chen (address:…, tel#:….) daily for 3 days, im injection daily and two kinds of t.i.d. tablets; no improvement。[查問症狀初發時正在做什麼，可以刺激病人的回憶]。

l          Muscle ache(+), generalized, severe;  moderate bitemporal headache (+).

l          Dry cough, dyspnea, since early this morning; rapidly progressive. Came to ER。 Needed oxygen right away。

l          No urinary, or respiratory symptoms.  Loose BM x 2;  nausea (+)

內容不必長，但要有相關的細節，簡潔、完整。

 

u        必須改正的、嚴重的病歷書寫缺點：

1.      從TPR sheet的內容看不出主要病程變化：

目前TPR表上大多只有日期、temperature-pulse-respiratory rate (TPR)、血壓、身高、體重、Intake/Output（I/O）、bowel movement (BM)，drainage之量，等基本護理人員的數據。（有時因為病人無法站立，就省卻身高體重的測量，是護理記錄的一大疏失！[2]）。

其實TPR sheet的用處就是要使醫療人員，對住院後的病程，只看TPR sheet就可以一目瞭然。因此，還必需記載主要的治療藥物、會影響TPR的藥物（退燒藥、類固醇、NSAID、抗生素）；重要的檢查或處置（手術、切片檢查、插管拔管、脊椎穿刺檢查、鏡檢、細菌培養、外送檢驗、其他可能常會問到、提到的，和病況進展有關事項，都可以用箭頭指出正確的處置時間點）；重要的檢查結果（CT scan、MRI、CXR、等等）、需要常常追蹤的數據（WBC、differential count、CRP、細菌培養結果）；及各種突發事件（跌倒、昏迷、seizure、等等），都應該簡潔的記載TPR sheet上。有時I/O或drainage的紀錄無關病程，就可以考慮記到另一張表上。

2.      Admission Note之病史（history taking）太簡單，無法看出可能和病情有關的資料：

這一缺點，屢被各專家前輩指出，但屢被醫師以病人太多、太忙為由，從未能得以改善，不僅將來無法做回溯性調查，連和這次住院相關的危險因子也未能推測，以便診療及預防問題的再度發生，更遑論做到防疫、或病人、家族、社區的衛生教育。

尤其是感染症、傳染病的處理，病因多半不明，治療是否有效也常需要靠密切的追蹤檢驗、觀察，因此必須要依賴最詳細的history taking（例如住院前所使用過的抗生素，以避免重複使用無效的藥物，危害病患、浪費醫療資源），方能有正確病因的推斷、更高的快速治癒率。低的治癒率就是低的醫療品質！[3]

例如似有感染症病患的travel history，不能只有表面膚淺的紀錄（不只要知道到過某一國，還要問出何處、何日、多久、作何活動、飲食如何、接觸過哪些人或動物或去過牧場，等等，要瞭解到如同和他一起去旅遊一般）。Sexual history（在HIV感染加速散播的台灣更為重要。敏感的問題是要有技巧地溝通）、日常工作活動居住飲食習慣、人際關係等，依照病情需要也要詳盡的記載。目的就是要徹底地瞭解病人是在何種環境、為何生病、如何生病，以便擬定預防的對策。

在台灣，病人因為原可治癒的感染症，沒用上正確的抗生素，而冤枉死亡，常常就是因為問診不夠詳細、無法使醫師想像出病人得病前的生活細節、可能的病因。又加上以往過份處罰廣效性抗生素使用，而使主治醫師不敢、也不知如何使用正確的藥物。其實，自從一年多前，健保局已公開接受第一線抗生素可以立即從廣效性藥物開始的使用觀念以來，選用抗生素的理由要在病歷上寫清楚，已成為必須推廣、教育的重要項目之一，以減低病人冤枉死亡。近數年來已有多數研究結果顯示，『降階式抗生素療法』可以減低重症感染病患死亡率到原來的三、四分之一之多！[3] 不過，國外已成常識的這個治療觀念，在國內還是無法迅速普遍建立。

日本的醫院住院記錄，還可以看到對病人家庭的經濟來源、住家的結構、病患及其家屬對這次住院的關心事項、憂慮及心境、每日的活動時間表，等問卷調查，這種詳細對病患家庭境況的瞭解，可以幫助家庭醫師制度的建立。

這個history taking不夠詳細的問題因為已有很多專家指出，不再詳述。

3. 住院時之體檢，不夠仔細，常常只填充事前已印好的表格

事前印出表格並非不可，但常常只填充(+)或(-)，對於需要詳述positive findings的部分，多有遺漏。其他容易被忽略的是淋巴腺的觸診、心雜音的聽診、會陰部的視診、肛診等。（至於眼底鏡，這個可以直接觀察血管的檢查，台灣內科學會不要求醫師做，是很可惜。）

例如膝關節痛，應該再描寫redness, tenderness, swelling 的程度（要測量），積水之有無， range of motion 等等。體表的病變應該要以數位相機攝影存到病歷中。

4. Management Plan記載模糊

住院的或以後的診療計畫，不能只寫：

                                                      i.                to give iv fluids,

                                                     ii.                to give pain killers,

                                                   iii.                to give bronchodilators,

                                                   iv.                to give anti-hypertensives,（各種藥物的副作用不同）

                                                    v.                to give antibiotics. （抗生素選擇正確就迅速治癒、用錯藥就病情拖延、惡化，不寫出藥名幾乎等於沒寫。）。

模糊的記載只會使讀者再翻閱醫囑，才能確知藥物、劑量，未能達到『一目瞭然』的目的。

5. Progress Note的缺點

這部分的寫法近二十多年來都以subjective-objective-assessment-plan (S.O.A.P.)或以problem-oriented medical record (POMR)方式記載。其實以POMR記錄複雜的病情，可以替讀者事先分析哪些症候及檢驗結果是和哪些病徵有關，較容易瞭解病情。

Assessment，是可以看出醫師能力、醫療品質，最重要的部分。對病人迄今所接受的診療、治療的結果，醫師應該根據症候、追蹤檢驗數據，對於住院時的各項病徵、impressions，予以列舉、評估。對病因的調查結果，對治療的反應，是否有改善或惡化，應該都加以自己的解釋。

可是目前幾乎全台灣的病程記錄，除了幾家醫學院附屬醫院的小部分病歷可能為例外，其餘，S.O.部分多半每日只重複列印無關病程、病情的字眼，看來以為內容很豐富，但只會令人浪費時間閱讀，不能瞭解今天到底有什麼新發展。至於最重要的assessment，都只列舉住院時的impressions。每日都是如此，到最後變成 “ditto” 一字！例如：

Assessment:

                                                      i.                Sepsis, R/O pneumonia

                                                     ii.                DM type 2, out of control

                                                   iii.                History of cervical CA, S/P total hysterectomy, 8 years.

                                                   iv.                Diarrhea, cause to be determined.

其實Assessment可以和Plan結合，做如下的描述：

Assessment/Plan： (或A/P)

                                                     i.                Sepsis, R/O pneumonia: Third day of cefuroxime 1.5 gm, q8h.  Clearly improving. To continue the same Rx. For 6-7 days.

                                                   ii.                DM type 2: Sugar level is under control with …..

                                                  iii.                Hx/O cervical CA:  checked by Gyne.  No signs of recurrence.

                                                 iv.                Diarrhea has stopped 3 days after admission.  Stool culture (-), cause unknown; related to the pneumonia?

(隨期間而會逐漸改善的治療，如抗生素、手術後、及其他大部分處理，要寫今天是第幾天的治療。第二項第三項如果沒有變化，也不必要每天記載。)

再舉一例：

A/P：

                                             i.                High fever: Received 5 days of empiric clarithromycin 500 mg, bid.  Does not seem to be improving. May be viral infection.  Will D/C the antibiotic and observe.  To check the report of influenza, parainfluenza virus antibodies.  Renal function is worsening, will check for Hantavirus and Leptospira antibodies.  No jaundice, no conjunctival suffusion.

                                           ii.                Vomited twice yesterday. 2 hours after lunch. No diarrhea. No  meningeal signs. Cause not clear. To continue observation.

        6. POMR方式書寫病程，應該如下：

l          按照住院時列舉之 Impression，逐項討論。

l          先寫有關此診斷之症狀，如肺炎則描寫咳嗽、痰、胸痛、肌痛頭痛、等等。

l          檢驗後之診斷為何？

l          給了什麼治療已有幾天？有沒有好轉（數據）？為什麼？以後如何處理？記載有關病程之檢驗數據，說明和前一次是否較高、較低、或差不多。（提醒今天是用什麼治療的第幾天。不寫第幾天，常會使用過久。）

l          說明此問題在你的判斷，今天是否比昨天、前天、或住院時，較好、較壞、或差不多。分析你認為是為什麼？

l          最後說明為進一步了解決目前病人問題的來源，或潛在的問題，或住院後新發現的問題，要再作何檢查或治療。

如此，可以將以上的例子用POMR改寫如下：

Problem 1:

Sepsis, R/O pneumonia: Bronchopneumoia confirmed by CXRs on admission.  Third day of cefuroxime 1.5 gm, q8h.  WBC decreased from 15K 3 days ago to 10K today.  Defervesced; less cough.  Less rales.  No more headache.

Clearly improving.  To continue the same Rx for the next 5-7 days.

Problem 2:

DM type 2: Blood glucose down from 215 on admission, to 122 today, under control with Diabenese, po, bid, and with effective control of infection

Problem 3:

Hx/O cervical CA:  Checked by Gyne yesterday.  No signs of recurrence.

Problem 4:

Diarrhea has stopped 3 days after admission.  Stool culture (-), cause unknown; related to the pneumonia??

第二例：

Problem 1:

High fever: Still febrile up to 39.3°C last evening. WBC still around 10K. Bitemporal headache when febrile. All cultures: no growth.  Cause of the fever still unclear. Received 3 days of empiric Unasyn 1.5g, q6h, ceftazidime 2 gm, q8h, and minocyclin 100 mg, bid. 

Does not seem to be improving. May be viral infection, or still be  rickettsial.  Will D/C the antibiotic and observe.  To check the report of rickettsia, influenza and parainfluenza virus antibodies.

Renal function is worsening, will check for Hantavirus and Leptospira antibodies.  No jaundice, no conjunctival suffusion.

Problem 2:

Vomited twice yesterday. No diarrhea. No meningeal signs. Cause not clear. To continue observation.

7. Procedure Note (任何病歷上的紀錄，都要寫明日期時間)，舉例如下：

下接: 『 病歷寫作 (二）』