住院病患感染症處理有缺失的二十實例評論（二）

上接『 住院病患感染症處理有缺失的二十實例評論(一) 』

住院病患感染症處理有缺失的二十實例評論（二）

許清曉 醫師

衛生署花蓮醫院

感染控制雜誌ICJ 2004; 14: 21-30, 感染控制雜誌ICJ 2004; 14: 92-98

案例五

54歲男性，因right leg ulcer with purulent discharge逾兩個月而住院。七天後因necrotizing fasciitis做above knee amputation。傷口膿液細菌培養數次，先後長Proteus mirabilis、Enterobacter agglomerans，開刀後第四天已有報告傷口長出E. coli、Pseudomonas aeruginosa、及MRSA。沒有做血液細菌培養。

住院後立既使用penicillin 3MU, q6h,加gentamicin 80 mg, q12h，持續六天。開刀前一天改抗生素為cefazolin 1 gm，q8h加amikacin 250 mg, q12h持續13天，包括已知有MRSA及Pseudomonas之後的六天。之後轉院做高壓氧治療。住院時之WBC：13.7K(以後昇到31.3K)。Hb：13.4。Platelet：185K。BUN：43。Cr：2.7。沒有體重紀錄。住院共19天。出院診斷為S/P AKA with osteomyelitis、sacral decubitus ulcer、ARDS、stress ulcer with upper GI bleeding and anemia。

評論：

1.          這是細菌培養前、及結果報告出現後，選藥都有缺失(“太輕”)的例子。知道MRSA感染也沒有馬上改用vancomycin。

2.          已知有MRSA及Pseudomonas之後應該馬上改用vancomycin＋ceftazidime或其他對Pseudomonas有效的藥物。因此延誤了5-6天。

3.          住院時應該使用cefazolin或Augmentin 或 Unasyn (後兩者對E. coli之效果較差，不過有抗厭氧菌的作用。如果是糖尿病患者下肢的慢性感染，有厭氧菌混合感染的機率會超過一半，因此選用這些藥治癒機率較高)。Penicillin對抗不同細菌之療效極為有限。不應該使用在不知病原菌時之感染症 (如懷疑有acute leptospirosis時是例外，應該立即使用penicillin)。

4.          腎機能不正常就不要用aminoglycosides了。適當治療劑量不易拿捏。劑量過高對腎有害，劑量過低則可能不會達到治療濃度，又會培養出抗藥菌。

5.          雖然沒有發燒，使用抗生素前，或病況惡化時，應該做血液的細菌培養。重症或衰弱的年老病患或曾酗酒的病患，雖然有細菌性感染，WBC可能不會有明顯變化；尤其有uremia的病人，體溫也常不可靠。因此沒有發燒或沒有WBC增加仍有可能有菌血症。如能驗出血中的細菌，則可救命、又可迅速治癒而節省醫療資源。

 

案例六

62歲女性，因aspiration pneumonia在醫學中心住院近兩個月，之後轉入本院。因為有氣管插管，入加護病房。WBC：5.3K。Hb：8.4。Platelet：208K。BUN：10。Cr：1.1。體重：65 Kg。

住院後六天，病人發燒，WBC增加為10.9K (80% segs)，臨床判斷為肺炎。然後開始使用cefuroxime 500 mg, q6h，持續十天。用藥之翌日痰培養長出E. coli、Acinetobacter、MRSA。但9天後才換抗生素為vancomycin 500 mg, q6h加imipenem 250 mg, q6h，用藥兩週後轉入慢性病醫院。血液細菌培養沒有做。出院診斷為pneumonia、chronic respiratory failure、ventilator-dependant、UTI、old CVA、 DM、HCVD、upper GI bleed with anemia。

評論：

1.          這也是院內感染肺炎選藥錯誤( “太輕”)，有細菌培養結果之後又沒有馬上調整選藥，MRSA感染沒有馬上改用vancomycin的例子。

2.          已入加護病房六天，之前又曾在醫學中心住院近兩個月，身上已經都有抗藥性強的院內感染菌。再發生院內肺炎時，應該馬上選用可以抑制抗藥性強的細菌的藥物。起碼在長出MRSA、Acinetobacter之後就馬上用vancomycin 及carbapenem (就是imipenem、meropenem)。此案例延誤了9天。

3.          此類曾經長期住醫學中心用過抗生素、會長期住院、又有氣管插管之病患，院內肺炎的發生率極高。應該在住院當初就做痰液的細菌培養。曾使用過抗生素者之院內肺炎多由Pseudomonas aeruginosa或Acinetobacter引起，而未用過抗生素者之院內肺炎則常由其他Gram-negative bacilli [Am Rev Resp Dis 1988；139：877-84]。Blood cultures應該做。

4.          較適當的vancomycin 劑量 為500 mg, q8h。Imipenem為500 mg, q6-8h。此個案雖然劑量不是最妥當，但選藥正確，療期足夠，因此病況最後好轉，問題只止於資源的浪費。

 

案例七

81歲有bronchiectasis、old CVA之男性，因發燒、呼吸困難而入院，胸部聽診有rales。WBC：14.8K。Hb：10.8 (再驗時降到6.1)。platelet：190K。BUN：28。Cr：1.0。CXR：lower lobe infiltrates、bronchiectasis。痰液培養長出Klebsiella pneumoniae，對所試之第一到第三代cephalosporins都有藥敏性。體重60 Kg。

治療用cefazolin 1 gm, qd加 amikacin 250 mg, q12h，共八天，燒沒有退，就停藥。在發高燒也沒有再用抗生素治療。六天後死亡。前後住院14天。

評論：

1.          老人呼吸道感染選藥失當(“太輕”)。(看案例一)。藥物對細菌in vitro及in vivo之效果有時候會不一致。

2.          Klebsiella pneumoniae之in vitro藥敏性常和in vivo之效果不同，應該看臨床反應不佳就換cefazolin為第三代cephalosporins。此個案停藥後再高燒，仍不治療。全部住院費用都是浪費了。病人則死亡。

3.          Cefazolin之劑量應該是1 gm, q8h。

4.          Hb降到6.1，可是病歷記載不清楚，看不出做何診斷處置。

5.          Klebsiella pneumoniae對第一代或第二代頭孢菌素有in vitro藥敏性而in vivo無療效之外，其他in vitro藥敏性及in vivo療效不能配合的情況有：

                             i.                Enterococcus faecalis對Baktar (TMP/SMZ)有in vitro藥敏性，但治療無效；

                           ii.                Salmonella infection之治療宜使用第三代頭孢菌素、fluoroquinolones。不能用第一代或第二代頭孢菌素；

                          iii.                Staphylococcus aureus對aminoglycosides有in vitro藥敏性，但in vivo時會很快產生small colony resistant strain而無效；

                         iv.                MRSA對頭孢菌素有時會顯示有in vitro藥敏性，但實際上治療多半無效。有些專家會試用有in vitro藥敏性之clindamycin或tetracycline或TMP/SMZ＋rifampin於MRSA引起之慢性骨髓炎。

                           v.                Bordetella pertussis對ampicillin in vitro有效，in vivo無效。

                         vi.                Bartonella quintana對beta-lactams、TMP/SMZ、fluoroquinolones等 in vitro 有抑菌效果，但實際療效不佳。要用doxycycline、erythromycin長期給藥，四週到三個月。

                      vii.                Gardnerella vaginalis 在in vitro 測試時，對 erythromycin 有藥敏性，但erythromycin在陰道酸性環境中會失去效果，而無療效。

                    viii.                Mycobacteruium kansasii對INH及streptomycin之in vitro藥敏性不可靠。

                        ix.                Burkholderia cepacia在藥敏測試時對third generation cephalosporines、ureidopenicillins、ciprofloxacin、minocycline、TMP/SMZ、chloramphenicol、imipenem等敏感，但in vivo不一定有效。

                          x.                Leptospira interrogans spp.用tetracycline、 doxycycline、minocine都有效，但臨床療效非常緩慢。應該使用penicillin, iv，一天之內就可看出臨床改善。

 

案例八

70歲有DM、old CVA、decubitus ulcers的男性病人，因意識障礙而住院。CXR有慢性支氣管炎變化。血糖為352 mg%。WBC：12K以後昇為15.6K、22K。Hb：14.0，以後有黑便、而降到6.0，需要輸血。platelet：294K。Cr：4.3，以後降到1.3。體重：約73 Kg。Decubitus ulcer swab長出Proteus mirabilis、Pseudomonas aeruginosa。痰液長出Proteus mirabilis，住院一個月後再培養時又長出Ps. aeruginosa。

共住39天。住院時就開始用cephradine 1 gm, q6h，共兩週，換為carbenicillin 1 gm, q6h，給8天。住院後第十天WBC持續升高而加gentamicin 60 mg, q12h，共19天。住院最後八天不需用抗生素。出院診斷為：pneumonia、respiratory failure、DM、old CVA、decubitus ulcers、malnutrition、upper GI bleed with anemia。

評論：

1.          嚴重感染症住院的病患，選藥治療要以病人的安全為最重要考量。

2.          治療有休克、意識障礙等重症感染病患時，宜選用可以罩住可能引起感染的強抗藥菌病原的廣效抗生素，例如carbapenem、Tazocin、Unasyn (或Augmentin)＋ceftazidime (或cefoperazone或ciproxin)，以後依細菌培養結果或病況穩定度調整選藥，有人稱為 “de-escalation therapy” [參考資料：Paterson D, Karam GH, Mazzei T, Rodloff AC: De-escalation therapy. 22^nd International Congress of Chemotherapy, in Amsterdam, July 2, 2001]，就是以病人的安全為最重要考量的選藥治療方針。其實這種「病患安全」重於「健保費用」或「將來抗藥菌的發生」的處理病患方式，從來就是各文明國家醫師的基本治療原則。不過也要注意，使用抗生素是會增加病人身上對此藥的抗藥菌，將來由這些抗藥菌引起感染就很麻煩；也可能使病人對此藥發生過敏，失去將來可用的抗生素種類。利弊之間如何取捨，最好的方法就是假設病患是自己的親人，來下決定。「視病如親」是作為良醫的基本態度。

3.          此個案延誤十天才使用gentamicin。病人可以出院是因為有此期間夠長的anti-pseudomonal therapy。其實Cr曾高到4.3之病患不宜使用aminoglycosides，還有很多其他副作用較少的antipsudomonal drugs可以選擇。

4.          Carbenicillin是古董藥，劑量應該是5 gm, q8h或4 gm, q6h或3 gm, q4h。但鈉離子含量太高(約5 mEq/gm)，對老人、心衰竭病患不適用。現在已被piperacillin、ticarcillin所取代(鈉含量約1.8 mEq/gm)，其劑量是約4 gm, q6h。此類抗生素對Klebsiella pneumoniae之效果差，台灣糖尿病患者之Klebsiella pneumoniae感染極多，因此piperacillin、ticarcillin不宜做為糖尿病患者感染症之第一線藥物。

5.          Blood cultures應該做兩三次。

6.          GI bleed 而Hb降到6.0，discharge diagnosis應該記載。

7.          有人報告嚴重sepsis或septic shock而有multi-organ failure之病人，如果以insulin infusion維持血糖濃度在80-110 mg%，比起維持血糖在180-200 mg%者可以減低死亡率(從4.2%到1.0%)，也可以減少46% 的septicemia發生率。[參考文獻：Van den BergheG, Wouter P, Weekers F, et al: Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients. N Engl J Med. 2001;345:1368-77]。應該也可以應用在此病人。

 

案例九

79歲女性，有old CVA、decubitus ulcer、seizure disorder，HCVD，因咳嗽、呼吸困難、高燒而入院。出院診斷為FUO、RUL pneumonia。WBC：13.8K (69 segs，26 lymphs)。Hb：14.6。platelet：172K。BUN：38.4。Cr：1.2。體重：44.5 Kg。住院時做blood culture一次、urine culture一次、pus culture (decubitus ulcer??)長出Enterobacter。

住院時立既使用cefazolin 1 gm, q8h, 6天，加gentamicin 80 mg, q12h，四天。住院後二十二天，sputum culture長出Pseudomonas sp.。又處方同藥五天。再給Tarivid 200 mg, tid, po，五天。以後到出院前有七天都沒有用藥。住院共40天，WBC初時高，以後正常，但住院期間一直都有燒。最後轉院治療。

評論：

1.          此個案使用抗生素期間都不超過五天，該做的檢驗調查也不達基本要求。

2.          此例各種檢體之細菌培養很不完全，治療的選藥及期間也是很不理想，只用第一代抗生素、期間都不敢超過七天。此個案是否為tuberculosis，也沒有調查。因此住院40天都浪費了。幸而病人生命力強，活過這四十天。

3.          FUO (“fever of unknown origin”)應該是指的已做了相當完整的調查，而仍不能查出原因者才算。住院時有燒，需要調查的，應該稱為 “Fever, cause to be determined”。

4.          “Pus culture” 應該註明是什麼部位的檢體。需要注意的是體表檢體培養出來的細菌可能就是病原菌，但也可能和病情無關，是否馬上針對分離菌使用抗生素，必須看病情如何、嚴重度如何才開始用藥。

                             i.                確認infected decubitus ulcer的感染菌的方法，是用不含抑菌藥的生理食鹽水0.5 mL，注射入advancing edge of the infected ulcer，再立既抽回體液做培養。(在主持人經驗，陽性率不高。)

                           ii.                同樣的道理，痰液中的細菌也不一定代表肺部感染的病原菌；口咽部的細菌也會被培養出來。常見的抗生素的濫用，就是在沒有肺侵潤，沒有肺或支氣管感染的可能性時，也對痰檢體內的細菌 “治療”。最正確的認定肺炎病原菌的方法，就是使用sheath-protected brush，在bronchoscopy 時採取的檢體、或是lung biopsy檢體的培養。

                          iii.                又一個公認的情況就是，有osteomyelitis with sinus tract時廔管分泌物內的細菌和骨髓炎的病原菌無關。確認骨髓感染菌的方法就是要做感染部位骨質的培養，就是要做bone biopsy培養。

 

案例十

48歲男性，有過right hip fracture、S/P closed reduction and traction。因為distal pin tract有流膿，已數日，而住院。沒有燒。WBC：8.4K。Hb：11.9。Cr：1.1。體重：57 Kg。Pus culture長出Staphylococcus aureus，oxacillin-resistant。住院時就用cefazolin 1 gm, q6h，共14 天，流膿現象好轉出院。

評論：

1.          MRSA感染沒有用vancomycin的例子。

2.          對oxacillin 有抗藥性的Staphylococcus aureus就是MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus。雖然有人稱其為oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, ORSA，但MRSA的稱呼有其歷史性，全世界絕大多數學者都稱其為MRSA)，雖然對其他抗生素(如gentamicin、cephalosporins、tetracycline、TMP/SMZ)有in vitro sensitivity，但實際用起來一般都治療無效(in vitro有效時，有人用clindamycin或tetracycline或TMP/SMZ合併rifampin 治療MRSA osteomyelitis)。只是有時傷口或流膿量看來似乎會暫時性好轉而已。此個案是流濃好轉而已，並沒痊癒。因此MRSA infection 的治療都要用上vancomycin。此次住院14天都是浪費。

3.          Pin tract infection和連接部位的osteomyelitis很難區分。Osteomyelitis在急性期起碼要注射治療四週。

4.          細菌室報告Staphylococcus aureus 時最好都註明是MRSA或MSSA (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus)。兩者發生感染的情況和治療的藥物都不相同。

 

案例十一

 60 歲男性，因腹痛及血便三天而住院。他過去有過PUD、hypothyroidism。WBC：14.7K。Hb：12.6。BUN：54 (以後BUN：35，Cr：2.6)。glucose：192。bilirubin：7.7。amylase：244。lipase：811。GPT：325。CA19-9：2,743。已診斷為intra-abdominal organ之malignancy。體重：65 Kg。

住院後給cefuroxime 2 vials (1.5 gm??), q8h, 共九天。其實給藥後五天，WBC已增加到20K。停藥後14天，先給cefazolin 1 gm 之後開腹手術，做paliative surgery。同時開始給

續：住院病患感染症處理有缺失的二十實例評論 (三)