上接『 住院病患感染症處理有缺失的二十實例評論(二) 』
住院病患感染症處理有缺失的二十實例評論（三）
許清曉 醫師
衛生署花蓮醫院
感染控制雜誌ICJ 2004; 14: 21-30, 感染控制雜誌ICJ 2004; 14: 92-98
案例十三
67歲男性，有DM、prostate cancer with bone metastasis，約兩週前到另一家醫院因呼吸衰竭使用呼吸器，再轉入本院。WBC：8.36K。HB：9.1。platelet：244K。Cr：0.8。CXR：LLL pneumonia。痰培養長出Pseudomonas aeruginosa。體重：49 Kg。
住院第三天才開始給第一代cephalosporin＋gentamicin，過三天cephalosporin改為piperacillin 4 gm, q6h，四天後劑量改為2 gm, q6h，同時停止gentamicin。八天後病人死亡。
評論：
1. 肺炎用藥 “太輕”的例子。
2. 在其他醫院治療感染無效轉入本院，應該以可以抑制院內感染菌的管制抗生素第一線使用。Gentamicin無效就不該繼續使用。
3. Piperacillin 之劑量應該是4 gm, q6h。院內感染常由Pseudomonas aeruginosa，而此菌都有AmpC可以很快的將此藥分解，因此piperacillin不宜使用於院內感染。用Tazocin 較佳。
案例十四
80歲女性，曾因aortic dissection開刀，之後發生肺炎、尿路感染、腎不全等合併症。又常因recuurent CVA住院。這次因為意識障礙而入本院。WBC：12.5K。Hb：10.8。Glucose：265。BUN：33.6。Cr：0.9。體重：62 Kg。接受Nibiol 1tab, qid。住十天死亡。死亡診斷寫的是aspiration pneumonia、uremia、UTI、DM、CHF。
評論：
1. 植物人狀態的老年病患如何處理應該和家屬討論、有共識、有紀錄。
2. 這個案沒有WBC differential count、cultures、CXR report、或antibiotic IV therapy。這位重症、重複住院、可能是有重度dementia之病患，病歷應該記載治療的方向或目標(treatment goal)。
3. 長期植物人狀態的老年病患，應該事先和家屬溝通，轉入安寧病房，避免intensive therapy。加護治療的結果對病患、家屬、及有限的健保資源都沒有好處。討論經過應該紀錄在病程記錄上。
4. 決定是否要將病人轉入安寧病房或開始安寧療法，最重要的決定因素應該是：病人的意識水準是否已低落到不可能恢復的、無法和家屬進行任何有意義的感情溝通的植物人狀態。一般不應該考慮的因素是：有末期無可治癒的疾病（每一個人都有一天會死，只是不知何時而已！）；有極痛苦的症狀（應該有各種藥物可以控制）；末期病患的願望（應該請精神科醫師會診）。
案例十五
83歲的養護所女性病人，因尿中有細菌Acinetobacter而住院九天。住院期間有tarry stool。WBC：9.6K (69 segs；31 lymphs)。Hb：10.0。BUN：22。體重：44 Kg。
治療使用cephradine 0.5 gm, q6h加gentamicin 40 mg, q12h，共四天。以後Bakter 2 tabs, bid，再改為Keflex 1 tab, tid。Urinalysis在出院時再驗，仍有三價的bacteria。
評論：
1. 菌尿症的處理法。
2. 老年人的10% (男性)至20% (女性)有菌尿症(bacteriuria)，每年會有約四分之一的尿中細菌會被自動清除，同樣比例的老人會得菌尿。用藥治療後常常會再感染。因此如果沒有症狀、沒有尿路阻塞，不需要治療，以免發生藥物反應、抗藥菌、及醫療資源的浪費。小孩及懷孕婦女的菌尿症是一定要投藥治癒。
3. 此病人為何在養護所做urine culture，並不清楚。但bacteriuria須做兩次尿培養來確認。如果病人虛弱，應該做兩次血液培養，確認沒有菌血症。
4. Acinetobacter一般是院內感染菌，只對carbapenem (imipenem 或meropenem)有藥敏性，一部份用ceftazidime也有效，看藥敏測試結果可決定用藥。用第一代cephalosporin或gentamicin是無效。此病人之urinalysis在出院時再驗，仍有三價的bacteria。
5. 治療bacteriuria時，尿中的藥濃度及藥敏性才是關鍵。因此用藥劑量低也可以，但不必使用兩種藥。尤其社區感染UTI，是沒有理由並用cephalosporin及aminoglycoside。但是有renal parenchymal infection或urosepticemia時血中有足夠的藥濃度才是重要的。院內重症感染時也需要使用對強抗藥性細菌有效的管制抗生素，先給一次loading dose，以後用maintenance dose，再看尿及血液細菌培養結果再調整選藥(這就是de-escalation therapy、「病人的安全第一」的治療觀念，必須應用在生命垂危嚴重感染症病患)。
案例十六
77歲男性，突發呼吸困難而住院，24天後因肺炎死亡。住院時有雙邊的rales，住院時CXR無肺炎，WBC：35K。Cr：2.4。體重：40 Kg。血液及痰液培養沒長病原。
治療用的是cefazolin 1 gm, q8h加gentamicin 80 mg, q12h，共十八天。以後改為uroxime到死亡為止。
評論：
1. 肺炎用藥 “太輕”無效，卻沒有馬上處理的例子。
2. 老人社區呼吸道感染應該用cefuroxime之類第二代頭孢菌素、Augmentin、Unasyn、cefotaxime、levofloxacin、moxifloxacin等藥物作為第一線使用(參看案例一)。不論用何藥，沒有效果就應該儘早改選其他效果更適當的藥物。此案例之痰液培養無病原生長，應該考慮Legionella，加erythromycin 之類藥物。
3. 住院之初做細菌培養之後病況惡化，應該再重複各種培養，再改藥。
4. Cr 已不正常，不宜再使用gentamicin。如果用gentamicin也該先給loading dose，否則需要經過約一天半的時間(第五劑)，血中藥濃度才會達到therapeutic level。
案例十七
72歲男性，有end stage renal disease、hemodialysis-dependant、anemia、COPD、BPH、old CVA、seizure disorder、upper GI bleeding。長期因呼吸困難而住院。住院期間double-lumen catheter tip之細菌培養長出MRSA。尚未有結果之前就開始使用ceftriaxone 1 gm, qod。三週後血液培養仍然長出MRSA，才改用vancomycin 1 gm, 一次，同時給ceftazidime 2 gm, qod，兩星期後再給一次vancomycin 1 gm，一星期後出院。病歷上、TPR sheet上看不出有體重紀錄。
評論
1. 這是洗腎病人使用抗生素劑量不當的例子。
2. 慢性洗腎病人常有intravascular catheter infection，病原常常是Staphylococcus aureus或S. epidermidis。最適當的藥物是vancomycin。劑量是1 gm, q5-7d，是否q5d或q7d iv注射隨病人體重及體質而異。和開始注射vancomycin之同時須移除其他體內的foreign bodies，過一兩天，等血中細菌被抑制消失之後再放長期的catheter及其他種必需的foreign bodies。如果是S. aureus，因為常常已有microabscesses，治療須長達四星期。
3. Uremia之病人，該發燒的時候常常不會發燒，因此何時開始有感染常不明顯，要靠各種培養或CBC檢驗來發現。
4. 此病人為何使用ceftriaxone不清楚，但此藥之40% 是經肝臟排泄，因此慢性洗腎病人的劑量仍舊是2 gm, qd。其他劑量不受腎臟衰竭影響的抗菌藥有cefoperazone (70%由肝臟排泄)、doxycycline (不是由腎臟排泄)、metronidazole (由肝臟分解，肝機能很差時才減量)、amphotericin B (在組織內分解，少量經由尿慢慢排泄；肝腎衰竭、洗腎時都不需要調整劑量)等。[參看案例一]
[參考文獻： Basic and Clinical Pharmacology，8th. Ed, BG Katzung ed. McGraw Hill, New York, 2001; pp. 777, 845, 815]
5. Ceftazidime在慢性洗腎病人的劑量是loading dose 之後1 gm, qd, after dialysis。
案例十八
69歲男性，因兩個月前所做Bilroth II surgery之後有duodenal leakage，在右上腹有廔管分泌膿液。住院時WBC：12.9K。Hb：4.9。Platelet：445K。Glucose：82。BUN：51。Cr：2.2 (追蹤結果為2.0)。膿液細菌培養長Enterococcus、Enterobacter、Clostridium、Peptostreptococcus等。沒有體重紀錄。兩個月前手術時之預防性抗生素為第一代頭孢菌素（沒有抑制厭氧菌的作用）。
住院十一天後才使用gentamicin 80 mg, qd加Flagyl 250 mg, PO, tid，一共只用七天。在一星期後帶口服頭孢菌素及Flagyl七天份出院。出院診斷為intra-abdominal abscess、recurrent upper GI bleeding with anemia。出院後六天，再住院，18天後死亡。
評論：
1. 這是腹腔內感染時選藥、劑量、及用藥期間都不足的例子。
2. 兩個月前開刀時預防性抗生素沒有用可以罩住厭氧菌的抗生素是錯誤。之後有腹腔內abscess，用對厭氧菌有效的metronidazole 是正確，卻只用一星期的藥物治療abscess，而且用口服藥，不知吸收效果如何。
3. 腎機能不佳就不應該用gentamicin。
4. Enterococci應該用Augmentin或Unasyn治療。
5. 沒有做血液細菌培養。
案例十九
75歲男性，約四個月前做右膝的total knee replacement。這次因發燒、畏寒、右膝腫痛而住院。第二天手術取出foreign body。膝關節液長出Staphylococcus epidermidis，對vancomycin、erythromycin、clindamycin有藥敏性。Cr：1.0。體重：67 Kg。治療使用第一代頭孢菌素加gentamicin 80 mg, q8h，兩星期。之後用口服Augmentin四天出院。
評論：
1. Staphylococcus epidermidis需要vancomycin卻沒用，關節感染的治療期間起碼要4-6星期之久。
2. 此病人四天後再住院使用vancomycin治療，但只使用兩星期。這兩次住院都是徒勞。
3. Prosthesis之急性感染可以試用適當的抗生素治療四週。但已經成慢性的感染，絕大多數需要取出prosthesis。
案例二十
73歲男性，有poorly controlled DM、senile dementia，因為肺炎住院。WBC：8K升為12K。Hb：9.5。Platelet：201K。BUN：43。Cr由1.5升為3.3。住院時之痰液培養在四天後報告長Klebsiella pneumoniae，對所驗的抗生素都有藥敏性。用第一代頭孢菌素加gentamicin 80 mg, q6h治療。六天之後痰液培養報告結果為Proteus mirabilis，尿中有E. coli，痰中有E. coli及Pseudomonas aeruginosa。抗生素改為imipenem 500 mg, q6h，五天後因病況惡化，自動出院。
評論：
1. 失智症應該分為：輕、中、重，以便了解醫護上的需求。
2. 老人的呼吸道感染第一線用藥 “太輕”。
3. Senile dementia之紀錄不夠清楚。可能是近似植物人，無法和人有任何有意義的感情溝通的重度dementia，處理上可能會和家屬商量安寧病房的安排；也可能是仍然能溝通，但無法合作的中度dementia，在住院醫療時將是很難處理的病患；也可能是可以合作，只是記憶、判斷、較差的輕度dementia。Dementia有很多分類法，但多半相當的複雜，又不夠實用。如上所述簡單地給予輕度、中度、重度三層的區別，在醫護工作上會有很大的差異，有幫助，應該註明。
4. 最近有人以intensive insulin therapy維持血糖濃度在80-110 mg%，可以減低死亡率，也可以減少septicemia發生率。[參看案例八]
沒有留言:
張貼留言