嚴重急性呼吸道症候群 SARS (Part-3)
七、臨床表徵 Clinical manifestations，可能的誤診，危險因子
Preliminary Clinical Description(1) :
NEJM 3/31/2003 Tsang et al; 4/7/2003 Lee et al
• 傳染途徑: 飛沫 droplets, 接觸 contact, 糞口 feco-oral。
• 潛伏期：2-7天， 最長 10 days （有長達16天的）。
• 前驅期：3-7天 ， 100%發燒, 畏寒、寒顫, 頭痛, 倦怠, 肌痛. 輕度呼吸道症狀.
• 傳染期：在開始發燒之後第三天才開始感染。病癒退燒後五天就無感染性！
• 下呼吸道期: 乾咳、呼吸困難、進行到缺氧.
• 氣管插管 ，使用呼吸器: in 10%--20% of cases,
• 死亡率: 3-4%-->5%-->10%-->15% ( Taiwan : 10.9%)
• 死亡率:
• 1-24 yo = 1%；
• 25-44 yo = 6%；
• 45-64 yo = 16%；
• > 65 years old: 50% ;
Clinical symptoms* Number (%).
J S M Peiris et al, THE LANCET • Published online April 8, 2003 •
• Fever 50 (100)
à76% of >65yo has T<38; vs 90% of <65 yo。
• Chill or rigors 37 (74)
• Cough 31 (62)
• Myalgia 27 (54)
• Malaise 25 (50)
• Running nose 12 (24)
• Sore throat 10 (20)
• Shortness of breath 10 (20)
• Anorexia 10 (20)
• Diarrhea 5 (10)-à(>50%!)
• Headache 10 (20)
• Dizziness 6 (12)
• Truncal maculopapular rash 1 (2)
• Fever (100 % );
• Chills, rigors, or both (73.2 %);
• Myalgia (60.9 %).
• Cough and headache (> 50 %)
• Lymphopenia (69.6 %),
• Leucopenia (50%),
(leucocytosis還是考慮細菌？！）
• Thrombocytopenia (44.8 %),
• Elevated LDH (71.0 %)
• Elvated CPK (32.1 %).
Atypical presentations (PWH,CUHK) –
50% 有腹瀉、肝機能差
• Abdominal pain (2 laparotomies!)
• Back pain
• DIC
• Diarrhea---67% in Taiwan
一天腹瀉二、三十次，就要用這種交通工具！
症狀會初顯改善，8-9天後惡化、甚至死亡！
(香港75病人的follow-up over 3 weeks(1) after Ribavirin and corticosteroid therapy, Peiris et al, Lancet, May 2003)
• Recurrent fever on day 8.9(4-18) day 85.3%
• Watery diarrhea on 7.5 (3-15) day 73.3%
• X-ray worsening on 7.4 (3-13) day 80.0%
• Respir. deterioration on 8.6 (5-19) day 45.3%
(new lesions following marked improvement)
• ARDS in 3rd. Week 20.0%
臨床診斷時可能被誤導的原因:
• 問診不夠詳細，不問旅遊史、病人動物的接觸史、家族史、工作、住處、酗酒、過去病史不夠詳細，等等、、
•
• 理學檢查沒看出lymphadenopathy、沒有檢查全身皮膚。
• SARS時期只做CXR，不做CBC、不檢查有無淋巴腺種、不做細菌培養。
• 老年人不一定會發燒（老年人正常體溫較低） 。1/4無燒。
• 65歲以上者 24% 之體溫 低於38 ℃;
• 65歲以下者 10%之體溫低於38 ℃
• 老年人潛伏期也可能較長。
• 有uremia、 immunocompromised、 DM時之表徵也異常。
• SARS可能有atypical manifestations。腹瀉、腹痛、背痛、腎結石、膽結石, 無高燒！（這類病患之比例有多高？）
• 只注意SARS，忽略co-infection、co-morbidity。
• 死亡者應該做 autopsy or necropsy，才能從病例學習。
另一類臨床錯誤
• 只想到SARS，忽略其他可能的致命疾病。
• 只想到SARS病患，忘了處理其他病患！
• SAR 病患要並用廣效的抗生素治療可能的細菌感染
• 使用第一代的、狹效的抗生素來治療嚴重感染，病患的細菌感染沒有改善，而誤以為是SARS！
• SARS 的 WBC 大部分不會高（新加坡二十例平均4.5k; 最高 10.4k）；也不會淋巴腺腫。
• WBC 在酗酒者不一定會上升。
有輕度發燒 ，或無症狀的感染！
• 是否仍然會感染別人？---約2%的接觸者會有抗體。
• 感染期間是何時？---
• 無症狀怎麼能隔離病患？--注意平時衛生習慣。
• 急需敏感度高的快速病毒檢驗法！
• 三個月後做全面性 SARS-coronavirus 血清抗體的調查，來瞭解 SARS臨床症狀、PCR正確性到底如何。
The Risk Factor for severe disease (19/50) requiring intensive care and ventilatory support. (Peiris et al)
• older age,
• HBV carrier,
• (High LDH),
• severe lymphopenia,
• impaired alanine aminotransferase (GPT),
• delayed starting of ribavirin and steroids
香港75病人的follow-up over 3 weeks(2) (after Ribavirin and corticosteroid therapy Peiris et al, Lancet, May 2003)
• Viral load peaked on 10th day, down to admission Level by 15th day
• （口咽部病毒數多於十萬容易傳染、死亡。）
• Age and chronic HBV, risk factor for progression
• Seroconversion, (+)RT-PCR in nasopharyngeal aspirate and stool confirm the diagnosis
(continued to : 嚴重急性呼吸道症候群 SARS Part-4 )
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