2010年11月6日 星期六

Ignaz Semmelweis 悲慘的生涯 (Part 1 of 2)



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Ignaz Philipp Semmelweis (1818 –1865; 匈牙利名是Semmelweis Ignác Fülöp 比較國際化的Ignac Semmelweis)。他是匈牙利婦產科醫師。床褥熱(puerperal feverchildbed fever)在十九世紀中期還很常見,死亡率10%-35%1847年他在Vienna General Hospital工作時,發現醫師助產時產婦的死亡率,比助產士助產時高達三倍;又發現用chlorinated lime water(氯化石灰水)消毒雙手,就可以大大地減少產婦生產後床褥熱的發生率到1%以下。他發表調查研究結果在 Etiology, Concept and Prophylaxis of Childbed Fever這一本書。.可是他的洗手的作法直到他死後,Pasteurgerm theory(1960年代)成立才被接受。


[1830年的Ignaz Semmelweis ]


Ignaz Semmelweis生在Budapest市內Taban地區。是十個孩子中的第五個。父親是生意興隆的雜貨商,母親是出名製造車輛業者的女兒。家裡講的是德文,可能是猶太人。Ignaz1837年開始學習法律,一年後改習醫。1844年得到MD學位。他未能得到內科醫師的職位,因而進入婦產科。他的老師包括有名的Carl von Rokitansky [註一]Josef Skoda [註二]、及Ferdinand von Hebra [註三]。他在1846年當Vienna General HospitalFirst Obstetrical Clinic Klein教授的助理醫師(assistant physician),是相當於現在總醫師的職責,要每天早上準備教授的回診,照顧難產,並教導學生、寫記錄。當時歐洲到處設立免費助產機構,來幫助貧窮婦女或未婚婦女的生產,又照顧嬰兒,以免發生殺嬰慘事。這些婦女要付出的就是要讓醫師或助產士作為學習之對象。維也納當時有兩個助產醫療所(maternity clinics),The First Clinic因為產婦床褥熱死亡率在平均10%5%-30%, 上下波動很大);The Second Clinic(第二助產診所)之死亡率平均都在4%以下。這差異是社會人士都知道的。因此產婦都希望到第二助產診所。可是她們是依照次序輪流到第一或第二助產診所,以致有些被指定要到第一診所的產婦要苦苦跪求不要去診所內生產,或故意在街道上「赴診所途中」(稱為street birth)產子,如此,雖然不是在診所內生產,母子都仍然有資格接受免費的照顧。而street birth的床褥熱發生率也是很低。


Semmelweis極端地納悶苦惱,是什麼因素使在街道生產的婦女比在診所內更少發生床褥熱?他開始很仔細的一項一項分析比較,甚至於包括宗教信仰。唯一的 差異就是工作人員!第一診所是給醫學生教學用的,而第二診所是1841年設立給指導助產士用的。他列出仔細、清楚的圖及


表,比較兩者的生產數,死亡率。[左圖是兩個診所床褥熱死亡率的比較圖]


他排除了"overcrowding"(因為第二診所一直都比較擁擠)、以及氣候(都一樣!)。1847年他的好友Jakob Kolletschka1803-1847)在做屍體解剖時不小心被學生的刀刺傷而死亡。他的屍體解剖結果和有床褥熱婦女死亡的結果一樣。他突然警覺屍體應該有某種「屍體顆粒」,或毒素("cadaverous particles")被學生或醫師從解剖室帶到產房。因為第二診所不做屍體解剖,因此不會有這種接觸「屍體顆粒或毒素」引起的問題,因而死亡率也很低。他的這種假設是germ theory還沒有成立的時候,是很有創意的想法!


他開始要求醫師、學生們在屍體解剖後,到檢查病人之前,用氯化石灰水(chlorinated lime,現在的calcium hypochlorite)洗手;因為使用它洗手,洗掉屍體解剖後的臭味最有效,可能除去屍體毒素也最好。結果是第一助產診所的死亡率下降到原來的十分之一,和第二助產診所相同。1847年四月的死亡率是18.3%,五月中旬洗手措施開始後,六月的死亡率降到2.2%,七月是1.2%,八月是1.9% [讀到這裡不禁要為Semmelweis鼓掌叫好!]



這發現之後一年,有兩個月的死亡率是零。在1848Semmelweis更將石灰水洗淨措施擴展到所有將會和產婦接觸的器具。更使用死亡率變化的一系列圖表說明他將床褥熱幾乎消滅的經過。


可是在Pasteur發表germ theory之前,還不知道其中道理。從多個屍體解剖的結果,也是有很多不同的所見,因此繼續誤導醫師學者們,以為床褥熱的原因每個病人不一樣,不可能是只一個cadaveric poison所致。他們那時還不知道這個所謂poison=細菌是可以到體內繁殖。學者們無法擺脫一千多年來根深蒂固的four humors theory或是miasma theory"unfavourable atmospheric-cosmic-terrestrial influences")致病的想法,稱為是有dyscrasia,而治療方法是「放血」。還以為,醫師是gentlemen,手不可能不乾淨[唉!]。


Semmelweis的床褥熱防治措施帶來的好結果,當時歐洲學者的瞭解及反應如何?


其實,到1847年末,Semmelweis的成績開始傳播到全歐洲。他和他的學生寫信給數個著名產科診所的所長,描寫他們的觀察結果。奧國重要醫學雜誌的主編Ferdinand von Hebra也將Semmelweis的發現報導在1847年十二月以及1848年四月的期刊。Hebra宣稱Semmelweis的工作可以和Edward Jenner種牛痘的相比擬。在1848年末Semmelweis過去的學生寫了一篇,說明Semmelweis的工作,在倫敦Royal Medical and Surgical Society報告,然後在著名的雜誌Lancet出現了評論。 數個月之後,另一位學生在法國的期刊發表一篇相似的文章。


Semmelweis期待他的石灰水洗手的措施會很快地廣被接受,可以救回數以萬計的生命。可是事與願違,有些醫師,例如Sir James Young Simpson [註四] 以為Semmelweis的說法和1843Oliver Wendell Holmes的傳染病可以傳染給別人的說法一樣,了無新意。其他學者也是以為he had said nothing new


其實Semmelweis是說所有腐敗的有機物都可能傳染疾病,不只是指的床褥熱的病原。可是一個關鍵性的誤解原因是:Semmelweis的發現都是由別人報導的,他自己都沒有寫出論文報告![有意見就要寫來嘛!] 有些人還說他拒絕正式地發表他的方法,告知維也納同事;也對寫論文不熱心。


1848年歐洲各國發生革命[European Revolution of 1848,註五]。這個革命也影響了Semmelweis的將來。1848年三月十三日維也納學生,由醫學生及年輕教職員帶頭,鄉下工人加入,要求人權、陪審員制度、言論自由。兩天後匈牙利有Hungarian Revolution of 1848,對奧國Hapsburgs王朝統治的全面反彈,動亂持續了幾個月。Semmelweis的兩個兄弟參加匈牙利獨立運動,他本人也似乎同情革命。


他的上司Johann Klein教授卻是保守派的,可能因而對Semmelweis不信任。當Semmelweis任期將盡時,Klein邀另一位Carl Braun擔 任總 醫師。Semmelweis的續任有Josef ŠkodaCarl von Rokitansky等著名教授以及大多醫療人員的支持,可是Klein選擇Braun。他只好1849年 三月二十日 離職。他申請維也納當局任命他擔任「產科講師 docent of obstetrics(可以教學生,可以利用大學設施),一年半後被拒。他幾天後,沒有和過去同事說再見就離開維也納,返回PestBudapestBudaPest兩區)



[Ignaz SemmelweisMaria Weidenhoffer 1857的結婚照]


18481849年間,Habsburg王朝的七萬軍隊壓制匈牙利獨立運動,毀壞了PestSemmelweis回去出生地的Pest,似乎沒有受歡迎,只在一家小St. Rochus Hospital當主任,到1857年。該醫院的床褥熱還是非常多。他任職後,從18511855年,933個生產中只有八例床褥熱的發生 (0.85%)


雖然他用石灰水洗手防止床褥熱的成績裴然,該都市其他產科醫師還是沒有接受他的作法。Pest大學產科教授Ede Flórián Birly,還是以為床褥熱是因為大腸不乾淨,繼續用洗腸治療。1854Birly死亡後,Semmelweis又經過幾番波折,接任。他馬上開始石灰水洗手措施。床褥熱又頓然減少。1857年他拒絕Zurich大學的邀請。同年,和一位年輕十九歲的富裕商人女兒Maria Weidenhoffer (1837–1910)結婚,生了五個孩子。一男孩生後不久死亡,一女兒四個月時死亡,另一男孩23歲時自殺(賭博負債),一女兒沒有結婚,第三女兒有生育。


1861年他終於發表一本書Die Ätiologie, der Begriff und die Prophylaxis des KindbettfiebersThe Etiology, Concept and Prophylaxis of Childbed Fever)。這本書內對他的看法沒有人要接受,表達高度的不滿,訴說:文獻上不是忽視就是排斥。而十二年來一直都報導床褥熱的流行!在維也納,1854年計有四百名產婦因床褥熱死亡。Würzburg的醫界人員1859年還頒獎給抵制我的教材的單行本。


當時的學者,如柏林的產科教授Joseph Hermann Schmidt1804-1852)讚許學生隨時可以到屍體房(morgue),等待產婦生產[當時不知道有細菌這回事,所以手術、生產都沒有人特別洗手、不會用手套;有時還從口袋裡掏出一把手術刀 手忙時還將刀用嘴巴咬住!手術室是在講堂式的空曠空間,可讓學生們坐在四周觀看;外科醫師穿的是平常穿的衣服,加上像是在廚房或是賣肉時穿的圍巾(apron),以免自己的衣服弄髒;衣服沾有血跡、膿,沾得越多越顯示工作多,地位顯赫、得意!當然,當時截肢的死亡率高達40-50%!---資料來源:Scrubsgallery.com: History of surgical attire];不過他還是認為Semmelweis簡單的以石灰水洗手方法應該在所有產科診所採用。Semmelweis則控訴他將生病快死亡的病患轉送到其他醫院,偽造低死亡率的數據。


SemmelweisFirst Clinic的繼任者Carl Braun則在一本教科書中列舉三十項床褥熱的原因,由屍體傳播是第二十八個!其他原因包括尿毒症、子宮對其他器官的壓迫、精神傷害、食物不合、受涼、空氣中某種影響,等等。1850年後床褥熱比例又增加,可以說是這本教科書的後果。


Prague的婦產科教授August Breisky1832-1889)以為Semmelweis的書天真,譏笑它是"the Koran of puerperal theology"(“床褥教的可蘭經”)。他認為Semmelweis並沒有證明床褥熱和pyemia是相同。他堅持除了腐化的有機物質之外,其他原因也要考慮。不過Briesky以後似乎要求很嚴格的anti-sepsis措施。


Copenhagen產科醫院院長Carl Edvard Marius Levy1808-1865)則批評說,從屍體傳到產婦的屍體顆粒量非常少;又有鑑於「對維也納學生潔淨度的敬重」[Aha! 又來啦!],在指甲內傳染性物質的份量是少到不可能殺死病人的。PasteurKoch等以後證明這些物質原來是會到體內會「繁殖」的細菌!


在一個德國醫師及自然科學家(natural scientists的學會,包括當時醫界的最高權威Rudolf Virchow的大多學者拒斥Semmelweis的學說。因為Virchow的地位,他的立場影響特別大。


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