狗相關的傳染病原 Dog –related infectious pathogens （Part-4 of 5）

上接: 狗相關的傳染病原 Dog–related infectious pathogens（Part-3 of 5）

12.       Japanese encephalitis virus(日本腦炎病毒)

l         屬flavivirus 的病毒，為節肢動物媒介之疾病。

l         蚊子為媒介，在台灣主要的病媒蚊是環紋家蚊(Culex annulus)和白頭家蚊(Culex fuscocephalus)，在日本主要的病媒蚊是三斑家蚊(Culex tritaeniorhynchus)。蚊子在吸血得到病毒後7~12天具感染力。

l         豬(pig)及某些野鳥類(birds)是主要的宿主，其他可被感染的動物包括馬、老鼠、牛、蝙蝠、狗、羊、貓等。人被具此病毒之病媒蚊叮咬後得病。

l         節肢動物媒介之疾病全球性皆有，但各地之病毒不同。日本腦炎病毒流行於遠東地區，北起日本、西伯利亞，西至中國大陸、朝鮮半島，南迄菲律賓、印尼，東到關島。

l         日本腦炎病毒主要發生在夏季。

l         感染者僅1/300~1,000有明顯症狀。

l         患者以小孩為主，成人亦可發生。

l         台灣過去曾有極高感染率，全面實施幼兒日本腦炎預防接種後，病例已罕見。但豬隻身上仍有極高之抗體比例。近年來反而成人病例較多。

病變

l         大多為無症狀，輕微病例會發燒、頭痛，嚴重者還出現頸部僵硬、昏迷、痙攣，甚至留下神經後遺症或死亡。

l         潛伏期：4~14天。

l         臨床表現可分為四期。(1)前驅期：2~3天，頭痛、噁心、嘔吐、食慾不振。(2)急性期：3~4天，高燒、痙攣、頸部僵硬、反射異常，甚至昏迷、死亡。(3)亞急性期：7~10天，中樞神經侵犯較緩。(4)恢復期:4~7週。

l         死亡率可達25%﹐存活者之一半會有後遺症。感染後有終身免疫。

l         神經後遺症包括肢體運動、語言、智力、情緒等問題。

診斷

l         由病史、臨床表現和腦脊髓液檢查做初步診斷，但與其他原因造成的腦炎難區分。

l         特殊檢查為病毒分離、螢光抗體測定腦組織抗原和血清測驗。

l         血清測驗包括急性期以酵素免疫分析(ELISA)驗血液或腦脊髓液之IgM，急性期和恢復期以紅血球凝集抑制(hemagglutination inhibition)、補體結合(complement fixation)或中和試驗(neutralization) 比較IgG抗體力價。

防治

l         經常清理溝渠、避免積水造成蚊子滋生。懸掛紗門、紗窗，使用殺蚊劑、捕蚊燈、蚊香等方法減少被蚊子叮咬的機會。

l         疫苗接種是最好的預防方法。目前乃採用皮下接種，每年三月至五月於出生滿一歲三個月之幼兒接種第一劑，兩週後再一劑，隔年追加一劑，國小一年級再追加一劑。

l         若被感染後無特殊治療，以支持性治療為主，如預防痙攣、腦壓過高、吸入性肺炎等。

l         屬於第三類乙種法定傳染病，應於一週內報告，並採取適當防治措施，必要時強制隔離：

13.       Nipah virus (力百病毒)

l       是 paramyxovirus (大型, 200~300 nm或以上)之一。和Hendra virus有16%的核酸序列(nucleic acid sequence)差異。已知是豬與人之間的人畜共生疾病(zoonosis)病原，人的疾病主要是腦炎(encephalitis)。病毒剛被分離時被稱為Hendra-like virus (類亨德拉病毒)。

l       1998年秋開始逐漸流行於馬來西亞(Malaysia)養豬場之豬農間，1999年三月由Nipah地區病人脊髓液分離出病毒。到四月時已死亡90名以上。

l       豬受Nipah virus感染後之潛伏期不明。豬發病時會發燒、不安、呼吸困難、劇烈咳嗽 (porcine respiratory and neurological syndrome、porcine respiratory and encephalitis syndrome、barking pig syndrome)、最後有含血口沫、肌肉顫戰(muscle tremor)、僵直性抽搐(tetanic spasm)、昏迷。可在三天內死亡，但輕症的似乎不少，平時越健康的越容易死亡。解剖變化為肺炎，但不如馬之Hendra virus 肺炎( pneumonia)時嚴重；另外淋巴腺會腫大，而腦部則正常。

l       Malaysia半島上十四種蝙蝠中有五種，在血清中有 neutralizing antibodies to Nipah virus。[Johara Mohd Yob等Emerging Infect Dis 2001; 7(3)]

l       豬已被確認為感染原。但不知為何這時突然發生。有症狀的豬應該就是感染原，不過也說不定無症狀的被感染的豬，或在豬感染後的潛伏期該豬就已具有感染性。

l       傳染途徑：最可能是接觸、及飛沫。死亡病患六十三名中六十名直接和豬接觸，其他病患也間接地接觸到豬(駕駛載豬貨車、沖洗豬、常走經豬舍等)。已知醫護人員雖無嚴格的隔離措施(無長袖的隔離衣)迄今尚無人得腦炎。因此，經空氣傳染及人對人傳染之機率極低。其他種動物是否可傳染待查。

l       93%為豬農，或和豬有接觸；有兩名和病死狗接觸；有五名住在接近豬的地方，但無直接接觸。

l       潛伏期：最後和豬接觸到發病時有7-8天到兩個月之久；92%在兩週以內。

l       一家養豬業者有14人養約八千隻豬，其中4~5名負責搬運死豬，業者之哥哥也搬運死豬。只哥哥得病。其他養豬場有五人工作，三人得病死亡；一人工作病死；夫妻兩人工作妻子死亡。因此不一定每一個和病(?)豬接觸者都會受感染、或發病。

l       病毒在細胞外、環境中、病死豬體內、病人體內存活的能力、期間，及對各種清潔劑、消毒劑的抵抗力尚待證實 。影響污染物之處理。有病死豬或其他污染物時如何消毒；死豬掩埋場何時可以回去而不懼病毒感染；市售豬肉可能有潛伏期病毒存在，冰凍後會如何？

病變：(根據Goh等94名病患之數據：Goh KJ, Tan CT , Chew NK, et al: Clinical features of Nipah virus encephalitis among pig farmers in Malaysia . NEJM 2000;342:1229-35；及Goh, Sarji, wong and Loori: 1999年7月26日University of Malaya Medical Center (UMMC)舉辦研討會，經ProMED-mail, July 31, 1999整理)

l       97%有發燒3.5天(1-14天)。65%頭痛；34%頭昏；23%嘔吐；14%咳嗽；12%肌痛。先有兩三天的低燒，然燒到40°C、頭痛、意識混亂、抽搐、昏迷而需插入氣管插管(endotracheal tube)、最後休克死亡。過程4~5天。

l       5% 有意識障礙。Glasgow coma scale最低時之平均值為7.5。從發病到最差時為6.9天(3-31天)。這些病人有brain stem dysfunction (doll’s eye reflex、pin-point pupil、hypertension、tachycardia)。

l       23%有seizure，generalized tonic-clonic。

l       32%有myoclonic seizure，是其他腦炎看不到的。(表示lower brain stem、upper cervical cord、lower spinal cord之變化。)

l       56%有areflexia或hypotonia。

l       十名昏迷病患恢復期先有locked-in syndrome 之現象，而其中八名逐漸部份復元。

l       Platelet、WBC偏低；AST、ALT偏高。

l       CSF約75%異常，(77.5 %病患之CSF有變化：33.7 %有lymphocytosis及蛋白質增加。  43.8 %只有蛋白質增加。)，其變化和疾病嚴重度無關。

l       腦部斷層掃瞄(computed tomography；CT scan)看不出病變。

l       27名做MRI，全部都有subcortical、deep white matter之wide spread focal lesions。有血管梗塞(infarcts)似的、兩邊分佈不對稱的、多數小小局部病變(focal lesions)。也是最特殊的一點。惡化或復發就全面延伸到表面灰質(cortical gray matter)。[代表廣泛的腦部血管病變引起demyelination或病毒附著在神經原(neuron)上。]

l       EEG之變化有diffuse slow waves with/without bitemporal independent sharp waves。和疾病嚴重度有關。

l       病毒培養在5/18 CSF 呈陽性；5/26 從氣管分泌液；4/26 從尿液。(數名胸部X-光變化；新加坡三名有肺炎。)

l       Antibody to Hendra virus有71%血清陽性；有31% CSF陽性。合併有76%陽性。無抗體者61%有segmental myoclonus。

l       預後不良之症兆為惡劣的Glasgow coma scale 點數、很快的心跳及血壓、痙攣、肌肉顫動、針點瞳孔(pin-point pupil)、異常的doll’s eye reflex、及EEG上有sharp waves。

l       全身小血管血管炎(vasculitis)，結果為血管栓塞、局部缺氧、梗塞。腦部最為嚴重。

l       血管內皮融合細胞形成(endothelial syncytia formation)也可見到。

l       約一半病患使用ventilator；使用aspirin、pentoxifylline治療血管栓塞；IV phenytoin 治療seizure；早期就給予Ribavirin (antiviral nucleoside analogue) PO或IV。

l       32%死亡；14%有神經系統後遺症。

l       意識正常者全部完全恢復(6-24天；平均14.1天)；意識有障礙者只有15%恢復。14名有神經系統後遺症者中5名成植物人。

l       3名在初期輕症之後13-39天神經症狀復發；1名只有anti-Handra virus抗體陽性者，11週後發病而死亡。

診斷：

l       抗原抗體檢驗仍在研發中。病毒分離需BSL 4設備。

治療：

l       Ribavirin 200 mg/day，每兩三天減藥量，共七天。已知越早期用藥治癒的可能性越大。

疫情處理：

l       要有一個中心單位主持疫情監測(epidemiologic surveillance)，全責收集流行病學資料；

l       要有個案調查(case investigation)；

l       要研討治療及預防的方法；

l       要訓練醫護及公衛流行病學人員；

l       要教育民眾；

l       要統一發佈媒體新聞。

l       醫療方面，由各次專科醫師成立特別醫療團，輪流到各醫院，加強臨床診療之能力及資料之收集。

預防措施：

l       國外旅遊到馬來西亞，要避免到疫區或和各種動物接觸。

l         必須持續：

1.       對進口及國內豬隻的檢疫，並防止走私豬及豬肉的進口。

2.       醫療防疫單位對任何不明原因疾病警覺性之提昇、

3.       通報系統之加強、

4.       以及對民眾經大眾媒體之教育、

5.       醫界須對人畜共通傳染病(zoonotic infectious diseases，動物原性傳染病）更提高警覺。

 

[下接:狗相關的傳染病原 Dog–related infectious pathogens（Part-5 of 5）]