上接: 水災相關的傳染病原 Pathogens in the soil (part-6 of 8)
18. Madurella spp. (馬杜拉氏菌屬)
l 可引起手腳皮、肌、骨之慢性破壞性霉菌感染，稱為mycetoma (足菌腫；madura foot。因在印度Madura區首先發現而名)。可致mycetoma之病原菌很多，有真菌(true fungus；Eumycetes)及細菌(Actinonycetes)，分別稱為eumycetoma及actinomycetoma。
l Eumycetoma之病原菌有：Madurella mycetomatis、Madurella grisea、Pseudoallerscheria boydii美國、加拿大多)、Phialophora jeanselmei、Pyrenochaeta remeroi、Leptosphaeria senegaliensis、Curvalaria lunata、Neotestudina rosatii、Aspergillus、Fusarium、Cylindrocarpon、Acrmonium等。
l Actinomycetoma之病原菌則有：Actinomadura madurae、Actinomadura pelletieri、Streptomyces somaliensis、及各種Nocardia(日本N. asteroides較多)。
l 儲主：土壤(soil)及腐化的植物。
l 傳染途徑：經傷口植入黴菌之conidia(分生孢子)或hyphae(菌絲)。不會人對人傳染。
l 潛伏期：數個月。
l 在墨西哥、南亞、北非等熱帶、亞熱帶常見。務農、赤足者易受感染。男性病為女性者之五倍。
病變：
l 化膿性肉芽腫(suppurative granuloma)。無痛，先自手、腳之皮膚、皮下開始，逐漸擴展到肌肉、骨骼、會有很多廔管(draining sinus)。可從病變中所含顆粒(granule)之差異診斷出病原菌為何。
診斷：
l 染色觀察組織及膿中之黴菌及顆粒。
l 培養顆粒或組織切片。
治療：
l 無。
19. Paracoccidioides brasiliensis (巴西副球孢子菌) (台灣沒有)
l 引起的疾病稱為paracoccidioidomycosis或South American blastomycosis。是雙形性黴菌(dimorphic fungus)，就是在環境中是腐生的(saprophytic)絲菌狀(mycelial form)，而在哺乳動物動物之體溫中則轉變成寄生的(parasitic)酵母菌狀(yeast form)。
l 只在拉丁美洲，自墨西哥(Mexico)至阿根廷(Argentina)。巴西(Brazil)最多。
l 儲主：土壤(soil)。
l 感染途徑：大概是經呼吸道。不會人對人感染。
l 潛伏期：一個月至數年。
l 感染對象以酗酒者(alcoholic)、務農者、30-50歲男性最多。男：女 = 15：1。大多數為無症狀感染。免疫力最重要。被感染後潛伏在淋巴腺內。
病變：
l 成人型病(adult form)主要為肺疾病，有侵潤（patchy infiltrate），口鼻黏膜皮膚潰瘍、淋巴腺腫、腎上腺機能低下(Addison’s disease)。慢性，可致命。
l 青年型(juvenile form)為急性，網狀內皮系統(reticuloendothelial system)及骨髓機能抑制。
l 皮膚之keloidal blastomycosis (Lobo disease)是由一種黴菌Loboa loboi引起，常和paracoccidioidomycosis混淆。
l 要鑑別tuberculosois、histoplasmosis、leishmania、lymphoma、leprosy、syphilis。
診斷：
l 痰、膿檢體用KOH mount檢查，90%以上可以診斷。組織切片也可。
l 用Sabouraud-dextrose media或yeast extract agar可以3-5週後長出黴菌。
l 血清抗體用agar gel immunodiffusion。治癒後仍會持續數年。
治療：
ü Itraconazole 200 mg, po, qd, 六個月(90%以上有效)；或
ü Ketoconazole 400 mg. po, qd, 六個月到一年半(90%以上有效)；或
ü Amphotericin B 0.4-0.5 mg/kg/day, iv, 到總量1.5 -2.5 gm；或
ü Sulfa 4 -6 gm /day, 7-8週，再改為500 mg/day, 3-5年。
ü HIV感染者用TMP/SMZ持續抑制。
20. Pseudoallerscheria (Petriellidium) (假阿雷協黴菌屬)
l 此黴菌(mold)如只有有性孢子(sexual spore)則稱為Pseudoallerscheria boydii；如果只有無性孢子（asexual spores）則稱為Scedosporium (Monosporium) apiospermum。此屬只有Pseudoallerscheria boydii一種，其感染症名為pseudoallerscheriasis；以前又稱為allerscheriasis、petriellidiosis、monosporiosis。
l 儲主：土壤(soil)、糞、腐化的植物。可在副鼻腔(paranasal sinus)、外耳道(external ear canal)、肺內腔洞(cavity)內移生(colonization)。
l 傳染途徑：經傷口接觸，或自呼吸道。
l 潛伏期：數個月。
病變：
l 會引起慢性皮下組織化膿性肉芽腫(suppurative granuloma)，mycetoma。
l 可能在正常或免疫不全者引起fungal sinusitis，腦膿瘍(brain abscess)，淹水後會肺炎(pneumonia)。
診斷：
l 組織之菌絲看似Aspergillus，因此必須培養。
治療：
l 外科清瘡，並給予itraconazole 200 mg, po, bid；或miconazole 600 mg, iv, q8h直到好轉。
21. Rhizopus spp. (根黴菌類)
l 會引起mucormycosis(白黴菌病)，以前因分類不明或病因不明確而稱為phycomycosis、zygomycosis。此類黴菌之分類如下：phyllum (門) Zygomycotina；其下有class (綱) Zygomycetes；其下有order (目) Mucorales；其下有family (科) Mucoraceae；再其下有genus (屬) Rhizopus。所屬有spcies (種) R.. oryzae；R.. arrhizus；R. rhizopodiformis三種。
l 屬於order (目) Mucorales之下的其他六個families：為Cunninghamellaceae，Mortierellaceae、Saksenaeaceae、Syncephalastraceae、Apophysomyceae、Thamnidiaceae (所屬genus名為Cokeromyces)。這些引起的疾病很難在臨床上區分。
l 屬於family (科) Mucoraceae之下的其他三個genera為：Absidia、Mucor、Rhizomucor
l 又有屬於class (綱) Zygomycetes之下的order Entomophthorales，其下有genus Conidiobolus及genus Basidiobolus可引起慢性節結性無痛組織腫脹，稱為entomophthoramycosis，前者主要在頭、臉、鼻嘴及其周圍；後者主要在軀體、四肢。在土壤中；兩棲動物(amphibians)、爬虫動物(reptiles)之消化道。非洲、印度、亞洲最多，但毒性不強，病例不多。可能經呼吸道傳染。黴菌之藥敏試驗不可靠。
l 所有Zygomycetes在環境及組織中都是菌絲狀(hypha；mycelium)，因此是mold(霉)。
l 在大部培養劑中2-5天內長出。含cycloheximide之Mycosel、Mycobiotic agar不能用。
l Mucoraceae遍佈各種土壤(soil)腐化物上。毒性不強。只感染某些嚴重免疫不全者、使用類固醇者、糖尿病酸中毒患者、接受deferoxamine therapy者，或有外傷者。AIDS病患不常見，表示嗜中性白血球(neutrophil)之重要性。
l 傳染途徑：經呼吸道吸入分生孢子(conidia)，或經傷口接觸。不會人對人感染。
l 吞噬細胞之cationic protein (defensin)、oxidative metabolites(如O2-、hydrogen peroxide、hypochlorous acid)可殺死菌絲。正常人血清、鐵(iron)可抑制黴菌。Feroxamine (iron加deferoxamine)增強Rhizopus之生長。
病變：
l 此黴菌特別喜侵犯血管，因此血栓及組織壞死為病變之特徵。
l 依被侵犯的部位，有以下幾種臨床表現：鼻腦型(rhinocerebral。Diabetic ketoacidosis=糖尿病酮酸中毒、neutropenic leukemic=缺少嗜中性白血球之白血病患者，常見)、肺型(pulmonary。Neutropenic leukemic者常見)、皮膚型(cutaneous)、消化道型(gastrointestinal。Protein calorie malnutrition=蛋白熱量不足者=kwashiokor常見)、中樞神經系統型(CNS)、其他(miscellaneous)。
l 鼻腦型常見於酸中毒者，鼻腔內可看到黑色壞死組織(black eschar)。
診斷：
l 切片鏡檢。培養不易。寬菌絲(10-20 mm)、正角分支，可以和Aspergillus、Fusarium、Pseudoallerscheria等鑑別。
治療：
l 進行會很快。糾正酸中毒、清瘡、給予amphotericin B可救回生命，死亡率可從50%降到20%。
l Ketoconazole、itraconazole、fluconazole無效。
l Amphotericin B急速增加到0.8-1.5 mg/kg/day, iv，如有好轉，減量到q2d, iv。給到總量2.5 -3.0 gm。
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