上接: 水災相關的傳染病原 Pathogens in the soil (part-5 of 8)
14. Prions (蛋白子)(台灣尚無prion。從略)
15. Blastomyces dermatidis (皮炎芽生菌)
l 是Ajellomyces dematitidis之不完全期(imperfect stage﹐又稱無性期asexual stage）。不完全期有mycelia(菌絲體)(在室溫)及yeast (酵母菌)(在37°C)兩種型態的dimorphism。可感染人及狗。A. dermatitidis則有(+)及（-）兩種mating types﹐都能引起感染。
l 流行區為美國中西部及五大湖周圍地域。有兩種血清型﹐其中之A-antigen-deficient serotype只限於非洲地區。
l 在環境中存在於溫﹑濕﹑有樹林的土壤中﹐維持其生長的因素似乎只短期存在。
l Mycelia在37°C轉變成為yeast (phase shift)時有uncoupling of oxidative phosphorylation﹐也可見於Histoplasma capsulatum﹐是確認此菌必需之現象。
l Yeast有折光性強之厚壁﹑多核﹑廣的發芽基層(broad-based bud)﹑無莢膜﹐可用以和其他霉菌區別。Yeast對吞噬細胞之抵抗力強﹐是重要的毒性因子。
病變﹕
l 環境中mycelia之分生孢子(conidia)由肺臟被吸入﹐轉變成為yeast﹐引起肉芽腫(granulomas)之變化（和coccidioidomycosis﹑sporotrichosis相同）﹐在皮膚引起特異的pseudoepitheliomatous hyperplasia with microabscesses （和皮膚的giant keratoacanthoma或squamous cell carcinoma看來相類似）。
l 無症狀者佔被感染者之一半以上。除了先天的抵抗力之外﹐cellular immunity是後天的防禦機序。
l 主要的病變為急性或慢性的各種樣式的肺疾病。急性病之潛伏期約為1-1/2月﹐症狀無異於其他急性感染。在慢性期﹐1/4-2/3之病患會有肺臟外的extrapulmonary diseases﹐包括皮膚(verrucous﹑ulcerative﹑subcutaneous cold abscesses)﹑骨骼(osteolytic lesions﹑draining sinuses)﹑生殖器(prostate﹑epididymis）﹑及中樞神經系統(併有AIDS病患者之 40% 有abscess﹑meningitis)。
診斷﹕
l 可從適當的體液顯微鏡檢查yeast。Calcofluor white stain可幫助尋找。
l 組織內者可用Gomori methenamine silver stain﹑periodic acid-Schiff (PAS) stain。Mayer’s mucicarmine stain則幾不能染色﹐可以區別Cryptococcus neoformans。
l 霉菌培養則可用Sabouraud’s﹑Sabhi﹑brain-heart infusion﹑或Gorman’s media。加chloramphenicol可抑制細菌﹐加cycloheximide並在室溫培養可抑制其他霉菌（在37°C成為酵母菌時會受此藥抑制）。
l 以purified A antigen用enzyme immunoassay可在77%病人測出抗體﹐但需發生症狀後約兩個月才有高的 titer。
治療﹕
l 用ketoconazole (400 -800 m g/day)﹑itraconazole (200 -400 m g/day)治療六個月可治癒95%以上之病人。Fluconazole也可用。使用這些azoles時應注意﹕一﹑需要有胃酸才能被吸收﹔二﹑和食物同時服用較易吸收﹔三﹑同時服用rifampin﹑phenytoin﹑carbamazepine等藥物會加速azoles之代謝而失去療效﹔四﹑和terfenadine同時服用可能引起致命的ventricular arrhythmia。
l Amphotericin B (1.5 -2.5 gm total dose)是重病者之drug of choice(最佳選藥)。
16. Coccidioides immitis (粗球孢子菌)
l 原以為是可致命的原生虫(protozoa)。因此名為Coccidioides=類似原生虫Coccidia者，immitis=不輕的。以後發現其為沙漠土壤中常見的黴菌，60%之感染無症狀或為輕度上呼吸道感染症狀；可自癒的San Joaquin Valley fever就是coccidioidomycosis。主要引起肺部感染併發節結性紅斑(erythema nodosum)。
l 是一種雙形性黴菌(dimorphic fungus)。在土壤中是菌絲狀(mycelial form)。以後發育成為arthroconidia(關節孢子；arthrospore)，這些孢子飛揚散落其他地方(saprophytic cycle；腐生循環)，或由呼吸進入人肺引起感染。進入人體後，孢子腫大成球狀孢子(spherule)，內含數百個內孢子(endospore)。球狀孢子破裂釋出內孢子，各個內孢子又成新的球狀孢子(paracytic cycle；寄生循環)。
l 培養時30°C-37°C、3-4天就長出菌絲。
l 感染途徑：呼吸道傳染。石膏內之內孢子可在七天後成為有感染性的arthroconidia，打開石膏時飛散感染。。
l 潛伏期約為1-4週，有時數年後才發覺有肺感染。
l 儲主為土壤(soil)。分佈最多地區為美國西南部峽谷沙漠旅遊觀光區(如野鼠窩)、中美、南美。乾涸期之後有大雨時則常有流行。考古挖掘者常受感染。人類之外牛(cattle)、馬(horse)、羊(sheep)、狗(dog)、野鼠(rodent)、豬(swine)等其他哺乳動物都可受感染。
l 皮膚有色人種、孕婦、有HIV感染者、免疫不全者之感染較嚴重。恢復後有長期免疫，但免疫力減低時可復發。
病變：
l 引起深部組織之感染。初期感染(primary infection)大部無症狀，有症狀者如同其他肺炎一般。約1/5之有症狀者有節結性紅斑。大多數初期感染自癒，也可能留下肺部份纖維化、鈣化、或空洞。
l 0.1%之有症狀者進行成為全身性感染(disseminated infection)，膿瘍(abscess)擴散到皮膚、皮下組織、骨骼、中樞神經系統等部位。腦膜炎(meningitis)似結核性的，但更為慢性，白人男性較多。
診斷：
l 鏡檢組織內之球狀孢子。要鑑別Rhinosporidium seeberi者(較大，且可以mucicarmine染色)。
l 此黴菌之培養極為危險。
l 症狀發生後之2-3天至3週內對coccidioidin及spherulin(球狀孢子素)之皮膚測試(skin test)反應成陽性。全身性感染者常成陰性。
l 測IgM antibody之precipitin test在1-2週後出現，3-4個月後消失。測IgG antibody之complement fixation test則1-2個月後出現，持續6-8個月。
治療：
l 肺部或肺外感染給：
ü fluconazole 400-800 mg, qd, po, 可能需一年至一年半之久(治癒率61%)；或
ü itraconazole 100 mg, po, qd, 可能需一年至一年半之久(一年以上才有效，治癒率57%，復發率15-37%)；或
ü amphotericin B 0.6-1.0 mg/kg/day, iv drip,七天，再改為0.8 mg/kg/ 2 days,到總量達2.5 gm以上(治癒率50-70%，常復發)。
ü HIV感染者給fluconazole 200 mg, po, qd；或itraconazole 200 mg, po, bid，持續給。
l 腦膜炎給：
ü fluconazole 400-600 mg, po, qd,持續給，否則復發(小兒科用量可能為6 mg/kg, qd)(近八成有效)；或
ü amphotericin B如上，或0.1-0.3 mg/day, intraventricular (用Ommaya reservoir，常會發生arachnoiditis)。
17. Histoplasma spp. (組織漿菌類)
l 屬於class Ascomycetes，和Blastomyces dermatides最相近。是雙形性黴菌(dimorphic fungus)，就是在環境中是腐生的(saprophytic)絲菌狀(mycelial form)，而在哺乳動物動物之體溫中則轉變成寄生的(parasitic)酵母菌狀(yeast form)。
l 儲主為土壤(soil)上層15-20公分深處，尤其雞舍(chicken coop)及有其他鳥禽類(fowl)之糞便的地方。在土壤中感染性可維持數年。鳥不受感染，但蝙蝠(bat)會被感染而糞中有此黴菌。
l 分佈在溫帶地區，但在美國中西部及中南不特多。其居民之80%到18歲時已有過感染，稱為histoplasmosis。90%之感染是無症狀的。
l 傳染途徑：經呼吸道吸入小分生孢子(microconidia，2-5 mm)入肺氣泡(alveoli)。大分生孢子(macroconidia，8-15 mm)及絲菌也會傳染。不會人對人感染。
l 潛伏期：3-17天。一般10天。
l 在體內嗜中性白血球(neutrophil)或巨嗜細胞(macrophage)內轉變成為酵母菌形，而在此等細胞內生長。此時如給予抑制蛋白質形成的cycloheximide，則細胞內的酵母菌立即被消滅；表示酵母菌須要製造某種蛋白質以便生存在此類細胞內。
l 感染後7-18天內對此黴菌之免疫反應開始抑制吞噬細胞內之黴菌，以後數週內，肉芽腫性病變或纖維包圍乾酪狀壞死之病變，及鈣化出現。從這些病變中很難培養出病原菌。
病變：
有下列幾種臨床表現：
l 90%之初次肺部感染無症狀，只有histoplasmin之皮膚反應。
l 急性良性肺部症候(acute benign respiratory histoplasmosis)：從輕度症狀到有燒、肌痛、胸痛、咳嗽、erythema nodosum(節結性紅斑)、erythema multiforme(多形性紅斑)。以後有細鈣化點在肺部、肺門淋巴腺(hilar lymph-nodes)、及脾臟(spleen)。
l 進行性擴散性疾病(progressive disseminated histoplasmosis；PDH)：有acute、subacute、chronic。在嬰兒、老人、免疫不全者、AIDS病患最多，正常人2,000病例中只一個。發燒、消化道症狀、骨髓抑制、肝脾腫、淋巴腺腫，急速惡化以致死亡。
l 慢性擴散性疾病(chronic disseminated histoplasmosis)：病呈較緩慢，有局部感染，如心內膜炎(endocarditis)、腦膜炎(meningitis)、消化道各部位之黏膜潰瘍、腎上腺衰竭(Addison’s disease)。如不治則一年內死亡。
l 慢性肺部疾病(chronic pulmonary histoplasmosis；CPH)：似肺結核(tuberculosis)，有空洞(cavity)，經歲月進行或好轉。中老年人原有肺部疾病者最多。
l 非洲組織漿菌病(African histoplasmosis)：由Histoplasma capsulatum var. duboisii (酵母菌較大，10-15 mm)引起。無肺部感染，病變在皮膚、皮膚鄰近組織、骨骼。擴散型影響到淋巴腺、肝脾、及其他器官。在Zaire、Senegal、Nigeria、Uganda等非洲中部地區。
診斷：
l 從組織或體液培養(BHI加sheep RBC，或其他培養劑)，在30°C，4-6週後有菌絲菌落，內有microconidia、macroconidia。再放入37°C中1-3週後有酵母菌出現。培養陽性率為：急性肺疾病之痰10-15%；CPH有cavity者之痰60%；AIDS之支氣管液80-90%；AIDS之血液骨髓50-90%；腦膜炎之CSF3-60%；chronic PDH之黏膜潰瘍近100%。如用lysis-centrifugation techmique則血液培養陽性率會提高。
l 用silver methenamine組織染色酵母菌，看似Pneumocystis carinii之cyst(在細胞外，較大5-8 mm，不發芽)、Leishmania spp.之intracellular amastigote(不能以silver methenamine染色)、Toxoplasma gondii之trophozoite(不能以silvermethenamine染色)。
[治療從略]
[下接 : 水災相關的傳染病原 Pathogens in the soil (part-7 of 8)]
沒有留言:
張貼留言