上接 : 水災相關的傳染病原 Flood-related infectious pathogens (part-1 of 8)
3. Burkholderia pseudomallei (類鼻疽博扣氏菌)
l 前名為Pseudomonas pseudomallei (CID, 1997;25:7)，又名Whitmore’s bacillus。可引起melioidosis。
l 嗜氧、可動、革蘭陰性桿菌。染色後有bipolar staining看似安全針(safety pin)。
l 儲主(reservoir)：存在於土壤(soil)、池沼、遲緩的溪水、稻田、及流行區之農產品(farm product)上。泰國稻田土壤檢體之一半有此菌。可使豬、羊、馬、海豹等致病，但動物並非其儲主。
l 傳染途徑：主要由和皮膚小傷口接觸，但經口、或經呼吸道傳染也是可能。也有生殖道受感染者經性交傳染給性伴侶之報告。但很少檢驗人員受感染。
l 東南亞，尤其泰國(五歲時已有80%血清抗體陽性)，是主要流行區。台灣也有。但很少被正確地診斷(泰國除外)。
l 潛伏期：2-3天至數年。
病變：
l 可能的臨床表現有：
1. 無症狀感染。
2. Transient bacteremia(短暫性菌血症)。
3. Asymptomatic pulmonary infiltration：X-光上肺部浸潤。
4. Acute localized suppurative infection(急性局部化膿性感染)。
5. Acute pulmonary infection (急性肺疾病)：從支氣管炎到壞死性肺炎，任何病變都可能。常在上肺葉形成cavity，似肺結核(tuberculosis)。
6. Septicemia(敗血症)。
7. Septicemic disseminated infection (敗血性全身性感染)：多半是在有其他慢性病、免疫缺乏疾病，如腎衰竭、糖尿病、SLE、使用corticosteroids者、HIV感染者。
8. Chronic suppurative infection (慢性化膿性感染)：任何部位都可能，肝、脾、肺、心、腦、皮、骨、關節、淋巴腺、眼，等等。
l 常被稱為 “great imitator” (摹仿者)。
診斷：
l 有些疑問的感染症，尤其曾經到過流行區者，都須考慮是否有此菌的感染，包括似結核、皮膚感染、急性感染。
l 用一般培養劑都可在1-2天內長出細菌、
l 急性期及恢復期的血清抗體效價(titer)如有四倍以上的增加則可確定。以complement fixation test在急性期有1:8，或hemagglutination or agglutination test有1:160以上表示有急性感染。但常很遲才變陽性。
治療：
l Ceftazidime 120 mg/kg/day, iv, 加TMP/SMZ (8 mg/40 mg/kg/day), po, 14天,然後TMP/SMZ po, 6個月。泰國的菌株多半已對TMP/SMZ有抗藥性。
l Amoxicillin/clavulanate 60 mg amoxicillin/kg/day, po, 分三次給予。
l Tetracycline 2 -3 gm /day (40 mg/kg),或chloramphenicol 3 gm /day (40 mg/kg)，或sulfisoxazole 60 mg/kg/day,或TMP/SMZ 4 mg/20 mg/kg/day，給60-150天。開始30天要給兩種。
l Imipenem 4 gm /day (60 mg/kg/day), iv。或piperacillin/tazobactam, iv也可。
l 肺外化膿性感染(extrapulmonary infection)治療6-12個月。
l Septicemia之死亡率以ceftazidime治療可從無治療時的七、八成降到三、四成。五年內約1/4會再發(尤其短期治療、或以amoxicillin/clavulanate治療者)。
l 尚無疫苗。
4. Clostridium botulinum(臘肉桿菌，肉毒桿菌)（JAMA. 2001;285:1059-1070）
l 大型的專性厭氧革蘭陽性桿菌，可產生極強的神經毒素(neurotoxin)，引起無力症狀稱為botulism。細胞末端有孢子，看似羽毛球拍。遍佈土壤或動物糞便中。
l 缺乏cytochrome及cytochrome oxidase，不能利用氧氣。又缺乏catalase及oxidase，因此不能分解hydrogen peroxide，以致在有氧環境中H2O2屯積而細胞死亡。也缺乏superoxide dismutase而屯積有毒性的superoxide anion (free radical ﹔超氧自由基)。這些都是厭氧菌的特質。
l 神經毒素為分子量150-165 kDa之酵素蛋白質(zinc proteinase)，在neuromuscular junction分泌acetylcholine所須知蛋白質會被分解。可在100°C、20分鐘破壞﹐(孢子=spore則數小時也殺不死)。其結構有light and heavy chains。可以80°C、30分鐘、或(85℃、5分鐘)破壞，但不能以消化酵素破壞。以重量計是最強的生物毒素(biological toxins)。一公克毒素用吸入的方法，可殺死一百萬人。常被考慮用為生物戰、生物恐怖活動(bioterrorism，biological warfare)的工具。
l 此botulinum toxin也被用來治療cervical torticollis、blepharospasm associated with dystonia、strabismus。Migraine headache、 chronic low back pain、 stroke、 traumatic brain injury、 cerebral palsy、 achalasia、及各種 dystonias也有人用它來治療。
l 毒素依抗原反應分為A-G﹐對人有害者為A、B、E、及F。Type A在西方較多，type B東方常見，type E和魚有關，而type F則不一定。
l 孢子在土壤、魚及其他動物身上，毒素在罐頭食品，尤其魚罐頭。但近來沒有加熱處理的食物都曾發生毒素中毒事件，如foil-wrapped baked potato、yogurt、cream cheese、garlic in oil、sauteed onion
病變﹕
l 毒素被吸收後侵入周邊cholinergic(膽素激導性的) synapses(神經突觸) (neuromuscular and autonomic)，抑制acetylcholine (一種肌肉和神經間之化學傳導物質﹔neurotransmitter)之分泌，導致肌肉無力。Synapse(神經突觸)被破壞後要有新的presynaptic axon產生才會有新的synapse恢復分泌acetylcholine。
l 臨床上有急性雙側頭部神經病變(cranial neuropathies)及對稱下行性肌無力。其特殊點為無燒﹑對稱﹑神智清醒﹑心跳正常或慢﹑及無感覺神經障礙。
l 有三種感染方式﹕food-borne botulism﹑infant botulism﹑及wound botulism。
l Food-borne botulism(臘腸毒菌病)時毒素由小腸上方被吸收。潛伏期12-36小時，有時數日。潛伏期越短，症狀越嚴重。初時有噁心﹑腹瀉﹑口乾﹑眼肌麻痺等前兆症狀。常需1-2個月之呼吸器。﹐3-4個月後開始恢復。Autonomic dysfunction(自主神經機能異常)包括消化道功能異常﹑心速慢﹑血壓低﹑體溫低﹑無法解尿等﹔type B﹑E toxins較常見。Type A toxin則較常導致腦神經機能異常(cranial nerve dysfunction)。
l Infant botulism由在消化道內移生(colonization)之孢子萌芽而開始產生毒素。發生在從兩週到一歲之間，絕大部份為六個月以下。嬰兒有便秘(constipation)﹑hypotonia(肌無力)﹑feeding difficulty(餵食困難)﹑increased drooling(流口水)﹑哭聲無力（weak cry）等症狀。惡化1-2週後穩定。可能再發。使用抗生素﹑achlorhydria (胃無酸症)﹑或胃切除者較容易有此細菌之移生。因此成人也可能有此型式之感染。感染後糞便中雖有大量細胞在糞便中達數月之久，但未有人對人感染之報告。。C. baratii﹑C. butyricum也可引起。
l Wound botulism是由spore進入傷口萌芽產生毒素。有鼻竇炎（sinusitis）﹑cocaine inhalation引起之案例。
診斷﹕
l 須鑑別myasthenia gravis(重症肌無力症)﹑Lambert-Eaton myasthenic syndrome (LEMS)(以上皆非急性﹐無autonomic dysfunction=自主神經機能異常)﹑tick paralysis(仔細體檢時可發現Dermacantor tick附著在咬傷處)﹑acute inflammatory polyneuropathy (AIPN﹔Guillain-Barre syndrome﹔ 常有感覺神經異常﹑areflexic=無反射﹑很少cranial neuropathy=腦神經病變﹑不會發生pupillary dysfunction=瞳孔機能異常)﹑poliomyelitis (小兒麻痺症；會發燒﹑神經病變不對稱)﹑magnesium intoxication (鎂中毒)。Organophosphate poisoning(有機磷中毒)﹑brain stem infarction(腦幹血栓梗塞)﹑diphtheria(白喉)也可能須考慮。
l 要做食物﹑血清﹑糞便之厭氧菌培養及毒素分析才能確定診斷。血清之收集要在注射anti-toxin 之前。
l 75%之案例可查出毒素﹐發病後一個月糞便中仍有毒素及細菌。Mouse bioassay﹑gel hydrolysis﹑ELISA都可使用。
l Electrophysiologic study﹑single fiber electromyography可區別LEMS。
治療﹕
l 呼吸器及其他支持性療法可救活病患。可能有心理後遺症。
l Trivalent equine antitoxin (對types A﹑B﹑E三種毒素的馬抗毒素)可以使用﹐但有高達五分之一病注射後有urticaria、serum sickness等過敏現象。
l 抗生素不一定需要。Penicillin 10 -20 M U/day﹔或metronidazole 500 mg, qid ；或amoxicillin 500 mg, po。
l Aminoglycosides及tetracyclines會抑制鈣離子進入神經原(neuron)，而使infant botulism惡化。
l 清洗傷口。
l 感染後無免疫性﹐可再感染。
l 用polyvalent antitoxin治療，加ventilatory support，可使mortality降下﹐由70%降到10%。
l 預防﹕維持食物在酸性(pH 4 or less)以避免孢子發芽(germination of spores)，加熱破壞毒素。勿餵食蜂蜜給小孩。
l 以前屬於報告傳染病之一。
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