上接: 水災相關的傳染病原 Pathogens in the soil (part-3 of 8)
8. Leptospira interrogans spp. (鉤端螺旋體菌)
l 引起之疾病稱為leptospirosis﹑Weil disease (嚴重者)﹑Canicola fever﹑hemorrhagic fever﹑mud fever﹑swineherd disease。
l 儲主為各種野生動物及家畜﹐各種動物有特殊的serovar(血清變異株)。
l 有很多serovars：icterohemorrhagiae(鼠﹑rats)﹑canicola(狗﹑dogs)﹑autumnalis(貍﹑raccoons)﹑pomonas(豬﹑swine)﹑hardjo(牛﹑cattle)﹑bratislava(豬)﹑bebdomidis﹑等等。
l 傳染方式﹕飲用﹑食用﹑或傷口接觸動物尿﹑組織污染之水﹑食物﹑土壤﹐或吸入飛沫、呼吸道傳染。人對人之感染很少見。細菌在血中(發病後七天內)﹑CSF中（四至十天）﹑及尿中(十天以後長至十一個月）。
l 潛伏期﹕4-19天。
病變﹕
l 急性發燒﹑頭痛﹑肌痛﹑結膜漲血(conjunctival suffusion)﹑diphasic fever(雙峰熱曲線)﹑腦膜炎(meningitis)﹑hemolytic anemia(溶血性貧血)﹑rash(疹)﹑hemorrhages(出血)﹑hepatorenal failure(肝腎衰竭)﹑jaundice(黃疸)﹑myocarditis(心肌炎)﹑及肺部病變。有些病人則輕或無症狀。病期由數日到三週。
l 常可分為leptospiremic or febrile stage(菌血或發燒期)及convalescent or immune stage(恢復或免疫期)。
l 死亡率可高達20%。
l 感染後可再受不同血清型的同種細菌感染。
診斷﹕
l 可用Fletcher’s medium﹑EMJH﹑Tween 80-albumin medium﹐在黑暗中﹐28 -30°C﹐培養5-6週。平常第二週就有菌落出現。
l 此細菌在抗凝血液（anticoagulated blood ）(不可用citrated)中活十一天之久。
l 血清抗體(用microscopic agglutination test)上升及IgM抗體之檢測最常用。有時反應較遲﹐陰性時兩週後可再測。
防治﹕
l 可能在兩、三天內導致死亡。因此懷疑時立即給予Penicillin G 20-24 million units/day, iv, 分為 q4-6h給予﹔doxycycline 100 mg, po或 iv, q12h﹔ampicillin, iv。早期治療很重要。
l Doxycycline每週200 mg可用來預防
l 要隔離受感染的家畜。有vaccine可以注射動物。
9. Listeria monocytogenes (單核球增生性李斯特菌)
l A Gram-positive coccobacillus。可引起listeriosis。
l 可在冷藏溫度(refrigeration temperatures)生長。
l 在各種動物﹑鳥類身上及土壤中。經未煮熟食物、乳酪、牛奶、coleslaw,等食物傳染。
l 潛伏期﹕3-70天﹐一般約三週
l 母子在尿液及陰道分泌液中排出細菌7-10天﹐但被感染者可能在糞便中排放細菌久達七﹑八個月。
病變﹕
l 感染孕婦及嬰兒 (經intrauterine infection=胎兒子宮內感染，或paranatal infection=經產道時感染)、或免疫不全病人(immunocompromised patient)。
l 在新生兒及成人常呈現meningoencephalitis(腦膜腦炎) and/or septicemia(敗血症)﹑在孕婦造成abortion(流產)。可能有endocarditis﹑肝臟及其他器官之granulomatous lesions(肉芽腫)或abscesses(膿瘍)﹐也可能有皮膚膿疹丘疹。正常人常只有輕微發燒。
l 母親可能無症狀﹐但新生兒可能會死產（still birth）﹑生下就有septicemia﹑或發生腦膜炎。
l 新生兒死亡率達30-50%﹐一般成人為35%﹐60歲以上者可達63%。
l 在一次由污染的牛奶引起的群突發中，經口食入大量(1011 CFU)細菌，引起腹瀉(79%)、發燒(72%)、畏寒(65%)、頭痛(65%)、肌痛(59%)、腹絞痛(55%)、噁心(47%)、嘔吐(26%)等症狀。潛伏期為20 (9~32)小時。得病率高達75%。腹瀉在天內自癒。Antibody to listeriolysin會昇高。60名受感染者中有三名得septicemia or brain abscess。
診斷﹕
l 靠血液及脊髓液之sheep blood agar細菌培養。有小的溶血圈。如先在4°C維持數日再加在培養劑則陽性率增加。
防治﹕
l 注意飲食安全衛生。動物來源之食物要經pasteurization(巴斯德低溫消毒) (dairy products=牛奶製品)﹑輻射線處理(cheese=乳酪)﹑適當地煮熟。
l 處理死亡或生病之動物要小心﹐尤其是腦炎死亡之羊。
l 病患要胃腸道隔離(enteric precautions)。
l Ampicillin (50 mg/kg, iv q6h)加 aminoglycoside﹔TMP/SMZ(TMP 5.0 mg/kg, q6h, iv)﹔high dose penicillin。可在第一劑抗生素之前開始用dexamethasone (0.4 mg/kg, q12h, 2 天)。
10. Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT；非結核分支桿菌；atypical mycobacteria非典型分支桿菌；unclassified mycobacteria)
n 1950年Timpe及Runyon依分支桿菌之色素、生長速度、及菌落特徵將此類細菌分為photochromogens(光產色菌；有光處產橘黃色素)、scotochromogens(暗光產色菌；暗處也能產色素)、nonchromogens(不產色菌)、rapid grower(快速成長菌)四種，稱為Runyon groups I~IV。但此分類之臨床用處不大。
n 傳染途徑不明，只知皮膚感染可以經人對人傳染。靠細菌培養診斷。
n 可引起人類感染者如下：
l Mycobacterium kansasii (Runyon group I)：培養需10-21天。儲主為水、牛、豬。可引起肺部、淋巴腺、皮膚及鄰近組織、骨關節、及全身性(尤其免疫不全、有HIV感染者)感染。治療用INH (isoniazid) 300 mg/day + RIF (rifampin) 600 mg/day + ETB (ethambutol) 25 mg/day x 2個月，然後 15 mg/kg/day持續18個月或直到培養成陰性(12-15個月)。如RIF-resistant則用INH 900 mg/day + pyridoxine 50 mg/day + ETB 25 mg/kg/day + sulfamethoxazole 1.0gm , tid, 直到培養成陰性(12-15個月)。PZA (pyrazinamide)全無效。如病患有HIV且服用protease inhibitor則以clarithromycin 500 mg, bid或rifabutin 150 mg/day取代RIF。藥敏測試INH及streptomycin不可靠。
l Mycobacterium marinum (Runyon group I)：培養需在32°C、7-14天。儲主為魚、水、土壤。可引起皮膚及鄰近組織、骨關節感染，如swimming pool granuloma。治療用RIF + ETB或minocycline或TMP/SMZ，共六週。也可試clarithromycin。手術切除。
l Mycobacterium simiae (Runyon group I)：培養7-14天。儲主為猿猴類、水(?)。可引起肺部感染。對第一線藥物多具抗藥性。可用MAI感染用之四藥。
l Mycobacterium scrofulaceum (Runyon group II)：培養需10-28天。儲主為土壤、水、潮濕的食品。可引起肺部、淋巴腺、骨關節、及全身性(尤其免疫不全、有HIV感染者)感染。治療：手術切除，可用clarithromycin + clofazimine，加streptomycin。可試加ETB、INH、RIF。
l Mycobacterium szulgai (Runyon group II)：培養需10-28天。儲主不明。可引起肺部感染。
l Mycobacterium gordonae (Runyon group II)：培養需10-28天。儲主為水。極少引起人類感染。
l Mycobacterium flavacsens (Runyon group II)：培養需7-10天。儲主為土壤、水。極少引起人類感染。
l Mycobacterium avium-intracellulare (Runyon group II)：又稱MAI，Mycobacterium avium complex (MAC)或Battey bacillus。
¨ 培養需10-21天。儲主為土壤、水、豬、牛、鳥、家禽。
¨ 可引起肺部、淋巴腺、皮膚及鄰近組織、骨關節、生殖泌尿道、及全身性(尤其免疫不全、有HIV感染者)感染。HIV感染者，尤其是CD 4 c ell數少於100/mm3者有四成以上會在兩年內受感染。免疫力無缺陷者通常都有抽煙、慢性肺疾病，或有scoliosis、mitral valve prolapse、pectus excavatum。
¨ 肺部感染之症狀包括咳嗽(八成)、痰(八成)、體重減輕(四成)、發燒(1/4)、咳血(二成)，胸部X光有全面性病變者(3/4)、空洞(55%)、局部性病變(1/4)。全身性感染者需鑑別診斷TB、Mycobacterium genevensii、fungal diseases、lymphoma、cytomegalovirus infection、bacteremia、AIDS wasting syndrome等等。
¨ 診斷要配合其他臨床數據之考量。血液及其他無菌部位之培養長出MAI就可診斷，但痰培養長出MAI可能只代表此細菌之移生(colonization)。
¨ 治療免疫力無缺陷者用clarithromycin 500 mg, bid + ETB 25 m g/kg/day兩個月然後15 mg/kg/day + clofazimine 100 -200 m g/day到皮膚變暗色，然後50 mg/day或100 mg, tiw + streptomycin或amikacin 15 m g/kg, tiw 2-6個月，到培養陰性 (一年)。另一種療法為clarithromycin 500 mg, bid + ETB 15 -25 m g/kg/day + rifabutin 300 m g/day，共24個月。小孩淋巴腺感染可用clarithromycin + rifabutin。
¨ 治療有HIV/AIDS者clarithromycin 500 mg, bid或azithromycin 500 m g/day + ETB 15 -25 m g/kg/day ± rifabutin 300 m g/day。另一種療法為clarithromycin或azithromycin + ETB ± rifabutin加下列三種(或一、兩種)：ciprofloxacin 750 mg, bid, po；ofloxacin 400 mg, bid, po；amikacin 7.5 -15 m g/kg/day, iv。
¨ 有HIV/AIDS者之預防性給藥用clarithromycin 500 mg, bid(68%預防效果)或azithromycin 1200 mg, po, qw(55%預防效果)或rifabutin 300 m g/day(59%預防效果)。治療後之慢性抑制性給藥法為clarithromycin或azithromycin + ETB；或者是clarithromycin或azithromycin + rifabutin。
¨ 藥物交互作用(drug interaction)：Rifabutin可增進zidovudine(ZVD)之新陳代謝使ZVD之體內可用量減少約三成。Clarithromycin可增加non-sedating antihistamines之濃度而容易發生不整脈。同時給RIF及rifabutin者血中之clarithromycin濃度會降低。
¨ Clarithromycin + ETB + rifabutin可引起uveitis及pseudojaundice。
l Mycobacterium xenopi (因抗原相似而屬Runyon group III，但是scotochromogen)：培養需在42°C，14-28天。儲主為水。可引起肺部感染。治療藥物尚未明，但對clarithromycin有藥敏性。
[下略。可參看本部落格病原簡介中「Mycobacterium other than tuberculosis (MOTT；非結核分支桿菌；atypical mycobacteria非典型分支桿菌；unclassified mycobacteria)」這個項目]
[下接 : 水災相關的傳染病原 Pathogens in the soil (part-5 of 8)]
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