上接: 水災相關的傳染病原 Pathogens in the soil (part-4 of 8)
11. Nocardia spp. (奴卡氏菌類)
l 嗜氧細菌，屬於actinomycetes。可以引起慢性感染症，首由肺部經血液擴散到其他器官，稱為nocardiosis。
l 是弱格蘭陽性似連珠的絲狀菌，可分支，有時可呈coccobacillary form。可用普通培養劑加10% CO2在2-4週後可長出菌落，用modified Thayer-Martin或buffered charcoal yeast extract (BCYE) medium效果較佳。剛分離時為弱耐酸性(acid-fast)。
l 病原菌有：Nocardia asteroides、Nocardia braziliensis、Nocardia otitidis-cavarium (caviae)、Nocardia farcinia、Nocardia transvalensis等等。Nocardia屬內精確的分類不容易。
l 儲主：土壤(soil)。
l 傳染途徑：大概是經呼吸道，也可由傷口接觸，但無人對人傳染之証據。
l 感染對象為人(所有年齡，男三倍於女)、牛(cattle)、貓(cat)、狗(dog)、天筑鼠(guinea pig)等。使用類固醇(corticosteroids)者、hyperadrenocorticism患者、淋巴肉腫(lynphoreticular malignancy) 患者、慢性肺疾病(尤其alveolar proteinosis) 患者、免疫不全者都較容易感染。是伺機性感染菌(opportunistic pathogen)。
l 潛伏期：數日至數週。
病變：
l 慢性肺部化膿性感染。不會自癒。似肺結核，但多半在肺下葉。1/4有膿胸(empyema)。
l 可經血流擴散到其他任何器官，包括眼、心瓣膜、皮下、中樞神經系統(CNS，1/3之病例，呈abcsess、meningitis)等等。
l 死亡和下列因素有關：有急性症狀三週、使用類固醇或抗癌化學療法、有Cushing’s disease、有擴散到CNS或兩個不相聯部位等。正常人感染之死亡率為15%。死亡原因是敗毒症(sepsis)、腦膿瘍(brain abscess)、或嚴重肺炎(overwhelming pneumonia)。
診斷：
l Nocardia可移生(colonize)上呼吸道，自痰分離出不一定代表它是病原菌。組織切片才可靠。血清抗體和Mycobacterium、Streptomyces有交差反應，因此無用。
l 有55 kD protein對N. asteroides有特異性，將來可利用之。
治療：
l 用sulfa最可靠。但菌株之間的藥敏性變異很大。
l Sulfaisoxazole 2 gm , po, q6h, 或minocycline 200 mg, po, bid(副作用為vertigo=眩暈), 六個月。
l 或TMP/SMZ 1 tab, po, bid, 或高達2 double strength tab, po, tid。
l AIDS病患持續用藥。
l 磺銨劑血清濃度在服藥後兩小時應為100-150 mg/mL。
l 急症者用cefotaxime 1 gm, iv, q8h + imipenem 0.5 gm, iv, q6h；或imipenem or cefotaxime + amikacin 7.5 m g/kg, iv, q12h。儘早改為口服。
12. Plesiomonas shigelloides (類志賀單胞狀桿菌)
l 屬於Vibrionaceae科(family)﹐1947年被分離﹐以前曾名為C27﹑Pseudomonas shigelloides﹑Aeromonas shigelloides﹑Vibrio shigelloides等。
l 可動﹑兼性厭氧﹑革蘭陰性桿菌。Oxidase陽性﹑﹐有cholera-like toxin﹑b-hemolysin。不會使乳酸發酵。
l 可在8°C以上之溫度中繁殖。通常在鮮水﹑海水(氣溫較高時)﹑土壤﹑及各種動物身上。
l 傳染方式﹕經水﹑海鮮(seafood)﹑如蠔﹑蝦﹑雞等食物﹐旅遊者尤其常見。日本偶有群突發。
病變﹕
l 通常是自癒性輕度腸炎﹐但也可引起bacteremia(菌血症)﹑septic arthritis(化膿性關節炎)﹑cholecystitis(膽囊炎)﹑cellulitis(蜂窩性組織炎)等不同症候群﹐尤其是免疫不全者。
診斷﹕
l 可用培養腸內菌的培養劑(但TCBS上不能生長)﹐35°C﹐24小時內就生長。先用bile peptone broth or trypticase soy broth with ampicillin做選擇性培養(selective culture)較易分離。
防治﹕
l 可用TMP/SMZ﹑ciprofloxacin﹑amoxicillin/clavulanate﹑tetracycline﹑chloramphenicol﹑imipenem﹑aztreonam﹑cephalosporines。
13. Pseudomonas aeruginosa (綠膿桿菌)
l 屬於family Pseudomonaceae之可動、有一支纖毛的革蘭陰性桿菌，是glucose non-fermentor(不發酵葡萄糖)，不會使炭水化合物發酵。可以在42°C繁殖(可用以區別其他種Pseudomonas spp.)，但在4°C則否。營養需求低，可在蒸餾水中生長。
l 會分泌下列物質：
¨ 會分泌有螢光之pyoverdin及pyocyanin (有青綠色之色素，可破壞呼吸道上皮細胞)，或pyorubin(深紅色)、pyomelanin (黑色)。
¨ Glycocalyx (一種mucoid exopolysaccharide。又稱為biofilm、slime；醣盞)包圍菌體，使其不受抗體補體攻擊、細胞吞噬、抗生素殺死。
¨ 蛋白脢：elastase及alkaline protease。可破壞體內各種保護性因子、使組織壞死，是重要的virulence factor(毒性因子)。Elastase可引起出血，引起Pseudomonas特殊的病變ecthyma gangrenosum(壞疽臘瘡)(細菌侵入血管壁而成出血疹，看不到inflammatory cells=發炎細胞)
¨ Cytotoxin(細胞毒素)。原稱leucocidin。25 kDa之蛋白質，可引起肺之microvascular injury、ARDS。
¨ 兩種溶血素(hemolysin)：phospholipase及rhamnolipid，助細菌侵入，破壞lung surfactant而引起atelectasis(肺膨漲不全)。
¨ Endotoxin(內毒素)：此lipopolysaccharide(脂多醣)之lipid A moiety(A脂分子)和其他Gram-negative bacilli之者相同，會激發clotting(凝血)、fibrinolytic、kinin and complement systems，會刺激prostaglandin(前列腺素)、leukotrienes、b-endorphin、tumor necrosis factor (TNF)之類cytokines，而導致fever、leukocytosis(白血球增加)、shock、oliguria(少尿)、DIC(瀰漫性血管內凝血)、ARDS(成人呼吸窘迫症候群；adult respiratory distress syndrome)等嚴重臨床症候
¨ Exotoxin A (A外毒素)。可抑制蛋白質合成。會使組織壞死、抑制B-cell and T-cell之機能。是重要的致命毒素。
¨ Exoenzyme S (S外酵素)。像exotoxin A，也是adenosine diphosphate ribosyltransferase。可附著在呼吸道上皮細胞之glycosphingolipids的一種adhesin(附著素)，會幫助細菌擴散並破壞肺組織，並抑制免疫系統。
l 遍佈於土壤、水、植物、動物身上。存在於潮濕的表面，如人體腋下、會陰部、耳道中。正常人帶菌者之比例為2%(皮膚)、3-6%(鼻、咽)、25%(糞便)。生病住院後各比例達50%以上。是最重要的院內感染菌。各部位院內感染菌之10%-18%為此菌，尤其是ICU之nosocomial pneumonia(院內肺炎)。
病變：常見病變有：
l Lower repiratory infection (下呼吸道感染)。幾乎全部發生在有慢性心肺疾病、及在加護病房中使用呼吸器、氣管插管之病人。Cystic fibrosis時幾乎百分之百有此菌之移生(colonization)及感染。
l Bacteremia(菌血症)。主要是發生在抵抗力較弱之病患。Predisposing factors (前因性狀況)包括immunoglobulin deficiencies(免疫球蛋白缺少)、hematologic malignancies(惡性血液病)、neutropenia(嗜中性白血球減少)、hypocomplementemia(血中補體減少)、diabets mellitus、post-transplantation(器官移植後)、severe burn(嚴重燒傷)、diffuse dermatides(全身性皮膚炎)、post-chemotherapy(癌症化療後)、AIDS、corticosteroid usage(使用類固醇)、urinary tract instrumentation、surgery、trauma、prematurity(早產兒)、indwelling iv catheterization and antibiotic therapy(留置靜脈導管及抗生素治療)。院內Gram-negative bacteremia之1/4是由此菌。死亡率視前因性狀況及治療是否急速適當，常達一半以上。會陰部、腋下或其他部位有時會有ecthyma gangranosum(壞疽性臘瘡)之皮膚變化，可培養出細菌。
l Endocarditis(心內膜炎)。90%在iv drug abusers(靜脈藥癮者)，2/3有tricuspid valve(三尖瓣)感染。有abscess(膿瘍)、embolization(血管栓塞)等合併症。
l 骨關節感染。常發生在有外傷及鄰近皮膚已有感染之狀況，。經血流播散者常到脊椎骨，如iv drug abusers常有頸椎之感染。泌尿道感染時可能經骨盆腔及脊椎共有之靜脈叢(Batson’s plexus)而引起vertebral osteomyelitis(脊椎骨髓炎)。細菌喜好軟骨組織，鐵釘刺傷足部會引起osteochondritis(骨軟骨炎)，須清瘡(debridement)並給予抗生素。
l Urinary tract infection(尿路感染)。多半和院內感染有關。常引起菌血症。會入侵腎臟血管產生multiple renal infarcts。抗生素治療期間由最短的五天到有pyelonephritis(腎盂腎炎)時之2-3星期。
l 眼、耳鼻感染。有contact lens(隱形眼鏡)等引起外傷以後成keratitis(角膜炎)、corneal ulcer(角膜潰瘍)，而失明。Pediatric ICU有插管之病人可能因有細菌之呼吸道分泌物污染眼部而感染。需需局部及結膜下(subtenon)注射aminoglycosides。年老糖尿病之病人常有不易治癒、侵入骨頭的 “malignant” otitis externa(惡性外耳道炎)，需debridement及4-8週之抗生素治療。有可能演變成腦部感染。
l 腸道感染。尤其是在接受化學治療白血球減少之癌症病人，會有小腸後段及大腸之necrotizing enterocolitis(壞死性腸炎)。(Typhlitis為cecum=結腸之necrosis、gangrene可導致perforation=穿孔、peritonitis=腹膜炎)。這類病人也常有rectal or perirectal abscess(直腸或直腸周圍膿瘍)。
l 皮膚及鄰近組織感染。慢性褥瘡、燒傷常有P. aeruginosa之移生及感染。燒傷皮膚做500 mg切片，可做定量細菌培養，>105/gram之細菌數大概表示有感染。游泳池或physiotherapy pool有污染時可引起Pseudomonas dermatitis(皮膚炎)，平常會自癒。
診斷：
l 細菌培養最重要。
l 為流行病學之調查，可用DNA probes、antibiogram、bacteriocin production、phage typing、outer membrane lipopolysaccharide serotyping等。最後一項有international antigenic typing system (IATS，20 types)及Fisher-Devlin-Gnabasik system (7 types)。DNA probes為最佳。
防治：
l 和Staphylococcus aureus、Escherichia coli並列為最主要的院內感染菌。nosocomial pneumonia(院內肺炎
[下略。請參看本部落格內病原簡介中「Pseudomonas aeruginosa (綠膿桿菌)」一項。]
[下接 : 水災相關的傳染病原 Pathogens in the soil (part-6 of 8)]
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