流行性腦脊髓膜炎臨床診斷、治療及用藥

流行性腦脊髓膜炎臨床診斷、治療及用藥

許清曉主任

流行性腦脊髓膜炎(meningococcal meningitis之ICD-9 036.0; ICD-10 A39.0。如為meningococcemia ICD-10是A39.2-A39.4)是早期處理得當就可治癒的細菌感染症。在感染初期，與一般感冒很難區分。很多病人可能感到不適數日，已在外求醫，但是病程可能非常的快，自開始頭痛到進入昏迷僅數小時。所以這是一種需要「超急」給予正確抗生素處理之感染症。此病症一般會發燒及頭痛，但是不一定有典型之頸部僵直或其他腦膜炎之症候。更嚴重時會心跳快速、呼吸急促、昏迷、休克，此外眼結膜或皮膚可能會出現出血斑。血液檢查方面，很多重症患者之血中白血球數不增反減，因而使醫師誤判為沒有細菌性感染，延誤治療。

臥床而心跳快速之病人(注意：服用beta-blocker者心跳不會快)，不論其初始狀況如何，要特別注意是否有急性敗血症，以及是否將發生敗血性休克或有細菌性腦膜炎。此類病患不論有無發燒，應立即做各種檢體之細菌培養，包括血液二-三次、尿液、咽喉拭子及其他傷口部位。並應考慮是否需要立即給予抗生素靜脈注射治療。

如果病患血壓有下降的趨勢，應考慮立即給予靜脈抗生素注射，如果可能有腦膜炎或意識開始出現障礙，應考慮是否立即作脊髓穿刺，檢驗腦脊髓液，以排除細菌性腦膜炎之可能。

若情況緊急，採檢後應立即給予抗生素，再做CSF檢查。除非有急性神經症候，腦部CT scan並不須在脊髓穿刺之前先作。如果抽出之CSF有些微混濁，應立即下口頭醫囑，於30分鐘內給予第一劑抗生素。

抗生素宜選擇ceftriaxone 或 cefotaxime，其劑量視病人之體重而異，以60公斤之成人為例，首劑皆應立即stat，且首劑應該是loading dose；ceftriaxone首劑為1.5gm (首劑要給 2 gm也可！)，以後則給1.5gm, q12h，cefotaxime首劑應給2-3gm，以後則給2gm, q4-6h，均以IV點滴給予。

這些藥物也可以用於社區感染中可能有敗毒性休克之重症病患緊急治療。處理生命垂危之重症急診病人之原則是要先以最廣效之藥物，如meropenem(其劑量為1gm loading dose，以後則給0.5～1.0 gm/6-8hrs，視體重而異)，或可選擇amoxicillin / clavulanate(或ampicillin/sulbactam)加ceftazidime(或cefoperazone或ciprofloxacin)；或視當地抗藥性狀況，由醫師選擇其他適當之抗生素。

    一般不知病原菌之感染症，治療用抗生素之選擇，應該取決於病情之嚴重度，病人是否有嚴重複雜之併發症、病人年齡、可能感染之部位、社區感染或院內感染、以及當地抗菌藥之流行狀況，等因素；病情嚴重生命垂危之社區感染都可用上述之處理方法。

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「腦膜炎治療」單張的插曲

分類：自言自語錄 Monologues

2009/10/09 01:30

 

正在匯集寫過的文章，想到「流行性腦脊髓膜炎臨床診斷、治療及用藥」這篇，也是有一段值得省思的事後插曲。因為細菌性腦膜炎病人常在發病一天之內死亡，是最典型的需要『超急』地、一懷疑就要三十分鐘內開始正確地選藥治療的疾病(美國內科專科醫師考試題目)，再寫這段往事，期待能重新強調這疾病正確的處理法。

2000年涂醒哲醫師(台大醫學院晚我十三期的秀才)被任命疾病管制局局長，他任職後邀請我這個感染科醫師兼任疾管局顧問。不過我當時在署立花蓮醫院工作，因此只能給我一個學員之類的名稱，我還是每週參加主管會報，有機會就到疾管局參加各種實質上是顧問的工作。2002年三月疾管局收集過去兩年內因為腦膜炎球菌(Neisseria meningitidis)感染死亡的十一個病例檢討。其中六例由我審查。結果讓我很憂心台灣醫師感染症學的臨床能力。這六例中，兩例是醫師在病患生前沒有想到腦膜炎的可能，死後血液培養長出此細菌；三例是想到了這個診斷，做了腦脊髓液(CSF)的培養，可是給的抗生素卻是對腦膜炎無效的第一代抗生素(不能進入CSF)；只有一例是選藥正確(ceftriaxone)，卻是劑量偏低，又延誤了三小時才給藥。病患都是一、兩天內死亡

檢討會中我建議:全台灣所有臨床醫師的抗生素使用基本常識及感染症的處理，應予以有效的教育；且應該對所有臨床醫師強制性的，每年持續性的實施；並建議推動改善病歷書寫。疾管局又要我寫這篇「流行性腦脊髓膜炎臨床診斷、治療及用藥」放在疾管局網站，再印成單張分發給全國各衛生單位醫師。這張單張強調的是如果有急性頭痛發燒昏迷等症侯要考慮腦膜炎、要選對抗生素、要迅速投藥、且劑量要比一般的高才能夠有足夠濃度的藥進入CSF。

之後不久，有一位醫學中心的醫師寫電郵到疾管局抗議，說腦膜炎時ceftriaxone劑量他們是一率每十二小時給2 gm，單張中所建議使用的是1.5 gm，太輕。(在一般感染，約七十到八十公斤體重病患，ceftriaxone的劑量是每12小時注射1 gm，但CSF內不容易穿透進去，因此腦膜炎劑量是要比較高。此藥的製造商並沒有提供成人每公斤應該給幾毫克的建議)。疾管局很客氣地回覆，其中一段如下：

『該「流行性腦脊髓膜炎臨床診斷、治療及用藥」係屬提供給臨床醫師及防疫相關等專業人員參考，因此本局僅透過衛生局發送各縣市醫療院所，並藉各相關醫學會協助發送各會員醫師；另因部分醫院及醫學會認為此資訊相當重要，因此希望能連結至醫院或醫學會之網站，因此本局事後將該檔案置放於本局網頁首頁，方便相關醫院及醫學會進行連結。

另為慎重回覆您的意見，我們諮詢了本局許清曉顧問，以下為許顧問就臨床用藥方面之說明：

「該單張係給醫師作參考，建議對於體重60公斤的病患以1.5gm, q12h注射投予，您所引用的文獻是何國家的研究結果，是否提及劑量與體重的關係？使用抗生素，不考慮體重，只建議劑量，不一定是大錯，但很不恰當。」』

後來該工作人員告訴我說，疾管局發出七千份單張到七個醫學中心，請他們分發給醫師們。結果這位醫師服務的單位就是不發出去! 這種反應，聽了只能說，令人惋惜。不過這一家沒發出去，對醫師全面教育的影響應該不大。

不論如何，重點是懷疑腦膜炎就一定要馬上做脊髓穿刺(lumbar puncture)。看到抽出的CSF有混濁時，應該30分鐘以內就要給第一劑抗生素。腦膜炎的第一線藥是要選用可以進入腦內的ceftriaxone或cefotaxime，劑量要比平常高，且都要以maintenance dose 之一點五至兩倍量作為首劑 (所謂loading dose)。