Neisseria gonorrhoeae (淋病雙球菌；gonococcus；GC)

Neisseria gonorrhoeae (淋病雙球菌；gonococcus；GC)

l        不動、不產孢子、oxidase (+)、Gram (-)雙球菌。不耐乾燥。和其他Neisseria之差異為：不能在普通nutrient agar或較低溫生長；需selective media生長；可還原nitrites；不能利用maltose、sucrose、lactose，但可用glucose。

l        細胞表面構造中瞭解很深的有：Pili (纖毛；由pil gene控制其成份，pilin；使細菌附著黏膜上)；porin (Por；前稱protein I；使水溶性物質經porin進入細菌體內；用以serotyping的抗原，有serovar 1A and 1B；可能以此製造vaccine)；opacity protein (Opa；前稱protein II；由opa gene 控制；使gonococci間互相附著、並附著於人細胞上)；reduction-modifiable protein （Rmp；前稱protein III；會促進blocking antibody之產生以減輕血清殺淋菌之能力）；receptor for human trasferrin及receptor for human lactoferrin(只在厭氧狀態時呈現)；IgA1 protease；lipo-oligosaccharide (LOS；含有內毒素lipid A)；peptidoglycan layer (促進發炎現象)；surface polyphosphate(有莢膜capsule之作用，使細菌表面有negative charge）。

_l           分類以Por antigen serotyping，及菌株需要何種營養或cofactor以助生長，稱為auxotyping (已有30餘種，例如：Proto又稱zero或wild；需proline的Pro¯；需要arginine、hypoxanthine、uracil的AHU¯ )。

l        很多gonococci有Pc^r plasmid (質體) 可以產生TEM-1 type penicillinase(稱為penicillinase producing Neisseria gonorrhea，PPNG)；對tetracycline產生抗藥性之tetM transposon也可在plasmid中(tetracycline-resistant N. gonorrhea，TRNG)，可傳給其他genital organisms(如Gardnerella、Ureaplasm)、Streptococcus、Mycoplasma等。

l        在染色體(chromosome)之PenA gene可減少penicillin binding protein-2 (PBP2)對b-lactam之親和力，而有抗藥性。

l        細菌內一些gene loci之recombination可導致Pili、Opa、LOS之phase variation、antigenic variation。也可互相傳遞DNA (transformation)以促進genetic variability。

l        淋病屬於第三類乙種法定傳染病，應於一週內報告，並採取適當防治措施，必要時強制隔離。

病變：

l        Acute urethritis (急性尿道炎)：男性感染的主要病變。潛伏期：2-5天(1-10天)，較Chlamydia urethritis短。有痛、尿道流膿，其症狀較Chlamydia urethritis輕。少數Por 1A及AHU¯菌株感染常無症狀。不治療時數週後自癒。

l        Acute epididymitis (急性副睪丸炎)：約一成由淋菌，其餘大多由Chlamydia trachomatis。

l        女性感染結果主要是endocervicitis (子宮頸炎)，偶而尿道旁 Skene’s gland或Bartholin’s gland感染。常有Chlamydia trachomatis及Trichomonas vaginalis之共同感染(co-infection)。有陰道分泌物(vaginal discharge)、尿痛(dysuria)、出血(intermenstrual bleeding)、mucopurulent cervial discharge。約九成無症狀。如有子宮頸或下腹部壓痛表示已有更上方的炎症。

l        Pelvic inflammatory disease (PID；骨盆腔炎)：淋病後一至二成合併endometritis (子宮內膜炎)、salpingitis(輸卵管炎)、tubo-ovarian abscess(輸卵管卵巢膿瘍)、pelvic peritonitis(骨盆腔腹膜炎)。其危險因子為：未成年女子、使用子宮內避孕器(IUD)、常灌洗陰道(douching；也易得ectopic pregnancy=子宮外孕)、曾經有PID、併有bacterial vaginosis。有發燒、畏寒、下腹痛、adnexal mass(子宮附屬器腫塊)等。子宮口有mucopurulent discharge(帶膿黏液分泌物)。但臨床診斷常不正確。一次PID後近兩成變為不孕，三次以上高達八成不孕症。子宮外孕者50-80%有PID之病史。

l        懷孕時得淋病會：流產、premature labor(早期分娩)、early rupture of membrane(早期破水)、perinatal infant mortality(週產期嬰兒死亡率)。

l        肛門直腸淋病(anorectal gonorrhea)可能無症狀。

l        咽喉淋病(pharyngeal gonorrhea)大部無症狀而自癒。

l        淋菌結膜炎(gonococcal conjunctivitis)一般很嚴重。新生兒者稱為ophthalmia neonatorum(初生兒眼炎)。

l        Acute perihepatitis (急性肝周圍炎；Fitz-Hugh and Curtis syndrome)：淋菌或Chlamydia trachomatis可經血流或淋巴流或由fallopian tube(輸卵管)直接擴散到liver capsule(肝包膜)或鄰近的腹膜。可能誤以為cholecystitis(膽囊炎)或hepatitis(肝炎)。

l        Disseminated gonococcal infection (DGI；散佈性淋菌感染)：常由AHU/Por1A type淋菌、對penicillin很敏感的菌株。常為女性、有月經後七天內、懷孕、咽喉淋病、有血液complement deficiency(補體缺少)。Arthritis-dermatitis syndrome(關節炎皮膚炎症候群)為主要表現，大的四肢關節為主，periarticular inflammation(關節周圍炎症)顯著；papule(丘疹)、pustule(膿疹)、hemorrhagic bullous necrotic lesions(出血大水皰壞死性病變)，似neutrophilic dermatitis (嗜中性皮膚炎，Sweet syndrome)或ecthyma gangrnosum(壞疽性臘瘡)，由數個到數十個，多半在四肢。約一半從血液或關節液（synovial fluid）、約八成從黏膜可以分離出gonococci。偶而也會併發osteomyelitis(骨髓炎)、endocarditis(心內膜炎)、meningitis(腦膜炎)、fulminant septicemia(猛爆性敗血症)、ARDS(成人呼吸窘迫症候群)。要鑑別Waterhouse-Friedrichsen syndrome( severe meningococcemia=嚴重腦膜炎球菌血症)、其他infective arthritides(感染性關節炎)、reactive arthritis(反應性關節炎)、及Reiter’s syndrome。

診斷：

l        宜培養在5% CO₂、或加HCO₃^-、或candle extinction jar中，1-2天內長出菌落。雖是絕對嗜氧，但如加nitrate (electron acceptor)則可在厭氧環境生長。Fatty acid(脂肪酸)可抑制此菌，因此要加starch (澱粉)以吸收fatty acid。

l        可用Thayer-Martin medium (chocolate agar加vancomycin、colistin、nystatin)、modified Thayer-Martin medium (再加trimethoprim以抑制Proteus spp,)、或New York City medium (透光的selective midium，含有vancomycin、colistin、trimethoprim、nystatin or amphotericin B)。但有些菌株對vancomycin敏感。

l        用non-nutrient transport medium (Amies’ modification of Stuart’s medium)可維持6小時，不可冷藏。

l        培養出catalase (+)、Gram-negative diplococci有>5%可能是N. meningitidis。須用sugar urilization test或其他方法確認。

l        現有polymerase chain reaction (PCR)及ligase chain reaction (LCR)等敏感的方法。

l        所有GC isolates應驗b-lactamase production，可用：chromogenic cephalosporin、acidometric method、iodometric method、或 paper strip method。

l        臨床上Gram stain常足以做診斷。

治療：

l        各部位淋病之治療：

ü        Ceftriaxone 125 mg, im, 一劑, (懷孕者給250 mg)或

ü        Norfloxacin 800 mg, po, 一劑, 或

ü        Cefixime 400 mg, po 一劑, 或

ü        Cefpodoxime 200 mg, po, 一劑, 或

ü        Ciprofloxacin 500 mg, po 一劑, (對梅毒無效)或

ü        Ofloxacin 400 mg, 一劑, (對梅毒無效)或

ü        Spectinomycin 2 gm, im 一劑 (對梅毒、咽喉淋病無效)。

ü        Azithromycin 1 gm, po, for Chlamydia； 2 g, po 一劑對C. trachomatis及GC皆有效，但消化道副作用大。

ü        如該地PPNG很少，可用amoxicillin 1.5 gm, 加probenecid 0.5 gm

l        因為常有C. trachomatis及GC同時感染，應該加：

ü        Doxycycline 100 mg, bid, po, 7 天, (Ureaplasma只90%有效)，或

ü        Azithromycin 1gm, po, 一劑, (C. trachomatis 98%有效)或

ü        Erythromycin 500 mg, qid, 7 天, 或

ü        Ofloxacin 300 mg, q12h, po, 7 天(C. trachomatis 93%)。

l        DGI之治療：

ü        Ceftriaxone 1.0 gm, im 或 iv, qd；或 cefotaxime 1.0 gm, q8h, iv, 或 ceftizoxime 1.0 gm, iv q8h，或spectinomycin 2.0 gm, q12h, im；或

ü        注射到症狀改善後一天，再改用cefixime 400 mg, po, bid；或 ciprofloxacin 500 mg, bid，總共七天的抗生素。

ü        也要考慮同時治療C. trachomatis。

l        PID之治療：

ü        Ceftriaxone 250 mg, im 或 iv, 一劑加Doxycycline 100 mg, bid, po, 14 天，(或ofloxacin 300 mg, bid, po, 14 天), 加clindamycin 300-450 mg, qid, po, (或metronidazole 500 mg, po, bid, 14 天)。或

ü        Cefoxitin 或 cefotetan 2 gm, im, 一劑加probenecid 1 gm, po, 加doxycycline 100 mg, po, bid。

l        對重症PID如下：

ü        Cefoxitin 2 gm, q6h, iv, (或cefotetan 2 gm, q12h, iv), 加doxycycline 100 mg, bid, po, 14天。或

ü        Clindamycin 600-900 mg, q8h, iv (對C. trachomatis有效), 加gentamicin 2mg/kg, iv loading, 然後1.5 mg/kg, q8h, 到無燒兩天，以後doxycycline 100 mg, po, bid, (可以iv azithromycin 500 mg, qd, 兩天，然後250 mg, po, qd, 14天代替) 總共14天。或

ü        Ampicillin/sulbactam加doxycycline。或

ü        Ofloxacin加clindamycin (或metronidazole)。

（採自2002年許清曉著『傳染病防治手冊』，最有用的中英文索引Index佔全書三分之一，可在藝軒圖書公司購得。以上是有關此病原的基本常識。最新資料還是要從網路或圖書館醫學雜誌取得。）