感染症的門診處理：口服抗生素的使用(二）
可以在門診處理的感染症有哪些？ 可能的病原及其處理
一、Upper respiratory tract:
1. otitis externa
l 皮膚正常菌：Staphylococcus aureus，Staphylococcus epidermidis， Corynebacterium Spp.
l Acute localized otitis externa：癢、痛、腫、紅。常見Staphylococcus aureus，Pseudomonas aeruginosa；不常見者為Staphylococcus epidermidis、Aspergillus、Fusobacterium、Actinomyces。
l Acute diffuse otitis externa (swimmer’s ear)：癢、痛、腫、紅。常見Pseudomonas aeruginosa
l 處理：培養並使用適當抗生素；以3% NaCl solution，alcohol-acetic acid mixture， or 50% Burrow’s solution沖洗；neomycin-polymixin-steroid ear drop or ointment。
l Chronic otitis externa： 癢。常由於 otitis media所致的鼓膜破裂。可能TB、syphilis、yaws、leprosy、sarcoidosis。
l Invasive (malignant) otitis externa：糖尿病、免疫不全、老弱者。會侵入骨及更深部，可致命。由Pseudomonas aeruginosa。需debridement、並用抗生素治療4-6週。
2. otitis media
l Acute otitis media (AOM)：常見病原菌：小孩：Streptococcus pneumoniae (35-40%)、Haemophilus influenzae (25%，大多數non-typeable)、Moraxella catarrhalis (10-15%，3/4有 beta-lactamase)、group A strep (3%)、 S. aureus (2%)、miscellaneus (8%)。virus in 1/4；neonates：group B strep、gram-negative bacilli； 成人：H. influenzae (26%)、S. pneumoniae (21%)。
l 處理：amoxicillin、Augmentin、Baktar、erythromycin、Klaricid、2nd generation cephalosporins。可能需要ceftriaxone、cefotaxime、ceftizoxime、或vancomycin。不必併用antihistamins。
l Recurrent AOM：in 75%。大多數非由relapse
l Serous otitis media：有effusion、培養常negative。會成聽障。可試adenoidectomy、myringotomy、tympanostomy tubes。
l Chronic suppurative otitis media：鼓膜破裂、流膿，可能有cholesteatoma。常由S. aureus，Pseudomonas aeruginosa 、gram-negative bacilli；一半有厭氧菌。Cholesteatoma 需切除。用iv antibiotics 根治。
3. common cold
l 是一種viral rhinosinusitis。不需抗生素。如數天後有嚴重惡化之咳嗽、膿痰，或發燒，表示可能有合併症，就應考慮使用有效的抗生素。
4. sinusitis
l Acute sinusitis：各種病毒可能佔25%；S. pneumoniae (31%)、H. influenzae (21%)、其他streptococci (16 %)、M. catarrhalis (8%；小孩19%)、anaerobes (6%; 小孩幾無)、S. aureus (4 %; 小孩幾無)、gram-negative bacilli (2-9%)。黴菌有可能是Aspergillus、Cryptococcus、Pseudoallescheria、Zygomycetes等等。
l Acute community-acquired bacterial sinusitis (ACABS)之處理：各種細菌種類比例歷年來未變，但抗藥性變了。可用amoxicillin/clavulanate、2nd generation cephalosporins、fluoroquinolones經驗性治療十天。2-3天內應有好轉現象。有intracranial or orbital extension (用CT証明)者住院、給vancomycin、ceftriaxone or cefotaxime。Topical steroids無用；topical decongestant可開通鼻腔；1st generation antihistamins可減少sinus內之fluid accumulation。
l Chronic sinus diseases (CSD)：5-10% of ACABS。要先以endoscopic sampling培養細菌，據以選用抗生素；使用intranasal steroids；評估是否有過敏、免疫不全等原因。最後考慮手術(opening of ostiomeatal area、antrostomies、removal of ethmoid partitions、removal of portions of anterior wall of sphenoid sinus)。
5. pharyngitis
l 常見病原菌：group A strep (15%。要用penicillin 10 days、或benzathine penicillin一針、或erythromycin、Keflex、Keflor、amoxicillin、cefuroxime等十天) ，group C、G、Neisseria gonorrheae、N. meningitidis、Mycoplasma pneumoniae、Chlamydia pneumoniae、Corynebacterium diphtheriae、Arcanobacterium (前稱Corynebacerium) hemolyticum、及Yersinia enterocolitica等都有可能。
l Peritonsillar abscess (quinsy)：有厭氧菌。要aspiration。
6. Laryngitis：大多數由病毒引起。但也可能group A strep、M. catarrhalis。可用erythromycin、Augmentin。
7. Epiglottitis：2-4歲小孩原來很多，但因Hib vaccination普遍而減少，成人的比例增加。大多數小孩及1/4成人，epiglottis培養會長H. influenzae。Airway受威脅，因此應住院治療。
二、Orofacial odontogenic infections
l 口腔內對penicillin有藥敏性的streptococci、peptostreptococci、Lactobacillus、Corynebacterium、Veillonella、anaerobic gram-positive rods佔大多數。對penicillin有抗藥性的Bacteroides、gram-negative bacilli一般不超過5%。
l Suppurative parotitis(化膿性腮腺炎)或慢性細菌性腮腺炎：Staphylococci為主要病原，也可能參雜gram-negative bacilli、oral anaerobes。
u 輕症、在門診可處理的病例可用：clindamycin 450 mg po q6-8h；metronidazole 500 mg po q8h；doxycycline 100 mg q12h；amoxicillin/clavulanate 500 mg/250 mg po q8h。可參照附表一給藥。
u 重症、需住院者，選藥需考慮病人安全。
三、Bronchopulmonary infections
1. bronchitis
l Acute infectious bronchitis：原因為viruses (rhinovirus、adenovirus、measles virus，etc)、Mycoplasma pneumoniae (可用tetracyclines、erythromycin)、Chlamydia pneumoniae (可用tetracyclines、erythromycin、clarithromycin、azithromycin)、Bordetella pertussis(用erythromycin)。處理主要是鎮咳。
l Chronic bronchitis：包含simple chronic bronchitis、recurrent mucopurulent bronchitis、 chronic obstrictive bronchitis。
Ø 此部位之分離菌近一半為Streptococcus pneumoniae、 non-encapsulated Haemophilus influenzae。Moraxella catarrhalis也常被分離出來。厭氧菌約15-20% 之間。選用抗生素時，以上菌種都要考慮。Bordetella pertussis 、Corynebacterium pseudodiphtheriticum等新近被發現可能扮演一角色。
Ø 5-10%有S. aureus、gram-negative bacilli；Mycoplasma pneumoniae則少見；約1/3為viruses。
Ø 藥物可選用口服藥：amoxicillin-clavulanate 、2nd generation cephalosporines、azithromycin、doxycycline、minocycline、TMP/SMZ、fluoroquinolones等，給予7-10天。
2. pneumonias
l 絕大部份的肺炎都需住院診治。如治療經過很順利，可以早期出院，以口服藥完成10-14天一般輕症療程。
3. Tuberculosis
l 治療用藥有下列幾種﹕isoniazid (INH)﹑ethambutol (EMB)﹑rifampin (RIF)﹑pyrazinamide (PZA)﹑streptomycin (SM)﹑Rifater (RFT = RIF 120 mg + INH 80 mg + PZA 250 mg﹔1 tablet/10 kg/day飯前一小時﹐不能超過5 tablets/day)﹑Rifinah (RFN300 = RIF 300 mg + INH 150 mg﹐2 tablets/day飯前一小時，給予體重超過50 kg者。RFN150 = RIF 150 mg + INH 100 mg﹐3 tablets/day 給予體重低於50 kg者)。
l 初次短程治療方式﹕INH 300 mg + EMB 800 mg + RIF 600 mg (未滿50公斤者用450 mg) + PZA 1,500 mg (或用Rifater + EMB)每日一次﹐共兩個月﹐鑑評後如有效﹐改為三藥(除去PZA)(或用Rifinah + EMB)再給四個月鑑評﹐共六個月﹐然後停藥或繼續治療三個月再鑑評。只用INH + RIF者也要共用九個月(初二個月仍然加PZA)。[WHO建議初用四藥二個月後﹐可改為INH + RIF每週兩次再給四個月或INH + EMB六個月]。
l 如治療藥劑中不含INH及RIF者，治療到細菌培養陰性後繼續治療18個月。
l 如治療無效或有復發者﹐先看病人是否每日服藥﹐再用INH及抗藥性試驗有效之三種以上藥物合併使用一年。
l 肺外結核時三藥治療期間為十二個月。結核性腦膜炎(tuberculous meningitis)者最初兩個月加SM 0.75 gm/day, im。
l 小孩如不能做視覺顏色測驗不應給EMB。孕婦不能給SM。
l 和病患有密切接觸者要做tuberculin test﹐如陰性則2-3個月後再做一次。高危險群可以INH開始預防性治療三個月。如皮膚試驗陽性化則可給予六個月。
l 腦膜炎stage 2 and 3及心囊炎之病人應住院治療。
四、Skin and adjacent tissue infections:
1. cellulitis 及其他可能在門診處理的皮膚感染，多半由S. aureus、S. pyogenes引起。治療藥物也以對葡萄球菌為對象的抗生素(參看附表一)。不過從水池中感染到的毛囊炎(folliculitis)是由Pseudomonas aeruginosa。治療效果不佳就考慮細菌培養。其他較特殊的需注意的皮膚感染如下：
2. anthrax：Bacillus anthracis(炭疽桿菌)引起，可致命、大流行。屬於需24小時內通報並強制隔離之第二類甲種法定傳染病。
3. facial cellulitis：臉中央部位的靜脈沒有靜脈瓣(venous valve)，因此感染菌可能直入cavernous sinus，而導致嚴重後果。是否可以在門診治療應慎重考慮。病原菌是否來自皮膚(gram-positive cocci)、口腔內(anaerobes、gram-negatives)、或血流(H. influenzae and others)，菌種也各不相同。口腔內之Eikenella corrodens對penicillin 、ampicillin、TMP/SMZ、tetracycline、ceftriaxone及fluoroquinolones有藥敏性，而對oxacillin、cefazolin、clindamycin及erythromycin有抗藥性，使選藥工作更為複雜。
4. diabetic foot：純嗜氧菌感染佔 15-20%；純厭氧菌8%；而3/4有兩者的mixed infection。Gram-negative bacilli、S. aureus、Bacteroides fragilis等都會加入。有時似乎輕度的新感染會引起極速擴展的fasciitis，可能導致截肢或致命。
5. human and animal bites：初時似無大礙，但以後可能演變成嚴重感染。病原菌為口腔菌。
l 人咬傷時以streptococci、S. aureus (penicillin-resistant)、Eikenella corrodens為主，Bacteroides (penicillin-resistant)、peptostreptococci、gram-negative bacilli (penicillin-resistant)也有可能參雜在一起。因此細菌培養至為重要。可以開始用penicillin，以後依培養結果調整藥物。使用TMP/SMZ 可以同時治S. aureus及Eikenella，但罩不住Bacteroides。較嚴重者使用amoxicillin/clavulanate最佳。
l 動物咬傷時以Pasteurella multocida為主。此菌對penicillin、cefoxitin有藥敏性，而對clindamycin、erythromycin 有抗藥性。也可以先用penicillin，以後依培養結果調整藥物。
l 都要考慮給tetanus toxoid。
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