Treponema pallidum (梅毒螺旋菌)

Treponema pallidum (梅毒螺旋菌)

l        螺旋菌科(family Spirochetaceae)之下包括可致病的genera Borrelia、Leptospira、Treponema等。會引起梅毒(syphilis)的是Treponema pallidum var. pallidum。其他有Treponema pallidum spp. endemicum(引起bejel，nonvenereal syphilis=非性病梅毒)、Treponema pallidum spp, pertenue(引起yaws，皮膚、黏膜、骨之慢性肉芽腫；小孩開始；非性病；熱帶)、Treponema carateum(引起pinta。拉丁美洲；非性病；慢性皮膚疾病)、及口腔內不致病的Treponema。

l        螺旋狀、0.09-0.18 mm x 5-15 mm大小(能穿過0.45 m過濾紙)、有纖毛、可動的細菌。致病及不致病菌株之間無明顯的免疫學、新陳代謝、結構、及毒性的差異。只有臨床上表現不一樣。但致病菌不能在試管內培養。不過可在某些培養劑35°C維持可動性達七天之久，或在37°C兩天。CO₂可助其生存。在液態氮(liquid nitrogen)中可以保存，-70°C則較差。用兔子(rabbit)也可維持致病菌株。

l        傳染途徑：性交、接吻(kissing)、母傳子(子宮內經胎盤 = in utero、經產道、由餵奶)、針扎(nosocomial infection，在指頭出現病變)、輸血(此細菌在冷藏時活不過兩天)、經黏液或傷口接觸(contact transmission)。

l        最有傳染性的部位是皮膚黏膜的chancre、mucous patch、condyloma lata等富有細菌的病變。只有幾隻細菌就可傳染疾病。但感染四年以後幾無傳染性。

l        潛伏期：約三週(3-90天)，視接種的細菌量，梅毒菌可以30-33小時分裂一次，到每公克組織有10⁷細菌數才有臨床病變。

病變：

l        Obliterative endarteritis (阻塞性動脈內膜炎；有concentric fibroblastic and endothelial proliferative thickening(同心性內皮細胞及纖維母細胞增生)是可確定診斷的病變。在所有病期都可看到。

l        Immune complex nephritis (免疫複合體沉澱引起的腎炎)可導致nephrotic syndrome (腎病症候群)。

l        Primary syphlis (初期梅毒)：潛伏期後在細菌侵入部位出現chancre(下疳)，試細菌數、宿主免疫狀況、是否用過抗生素、有無其他細菌之感染而其表現不一樣。因此任何病變都要考慮是否syphilis。一般是無痛潰瘍，可能有多個。3-6週(1-12週)後自癒。主要鑑別診斷包括genital herpes (簡單皰疹)、chancroid (軟性下疳)、受感染的傷口，其他如venereal warts、granuloma inguinale、lymphogranuloma venereum、TB、atypical mycobacteriosis、tularemia、sporotrichosis、rat-bite  fever、anthrax等等。

l        Secondary syphilis (二期梅毒)：Chancre出現後2-8週開始。是由於細菌繁殖、擴散全身，而會持續到免疫反應開始控制病情為止。有紅疹(macules)、丘疹(papules)、紅丘疹(maculopapules)、膿疹(pustules)，但不會有皰疹(vesicles)。可能會有毛囊梅毒疹(follicular syphilids)、丘鱗梅毒疹(papulosquamous syphilids；在潮濕的陰部、腋下、皮膚摺疊部位)、mucous patch (梅毒性黏膜斑)等，皆無痛。有再發性的condyloma lata (扁平濕疣)。同時有燒、倦怠、喉痛、食慾不振、關節痛、淋巴腺腫(尤其上滑車淋巴腺腫epitrochlear lymphnode swelling)。40%有中樞神經(CNS)變化，有headache、meningismus，CSF內細胞、蛋白質增加。1-2%會有acute aseptic meningitis (急性無菌性腦膜炎)，腦神經II-VIII常有障礙。腎、肝、眼(acute uveitis，5-10%)、骨、關節、消化道等等都可能有病變。常被稱為 “great imitator”(摹仿者)。

l        Latent syphilis (隱性梅毒)：有特異性抗體之產生而無臨床症狀、及CSF、chest X-ray變化者。發病四年之內可能再發(90%在第一年，以皮膚黏膜為主)，稱為 “early latent syphilis”(早期潛伏性梅毒)。 “Late latent syphilis”(後期潛伏性梅毒)者對再發或再感染都有抵抗力。但免疫系統有變化或懷孕時可傳染給胎兒in utero。

l        Late syphilis (tertiary syphilis；三期梅毒)：有三種不同病變：

¨       Benign tertiary syphilis(良性三期梅毒)：約15%之無治療病患由於免疫反應而起的變化。Gumma(梅毒腫)會在皮膚、骨骼、內臟出現。病變內找不到細菌。

¨       Cardiovascular syphilis (心臟血管梅毒)：供應大動脈壁之血管(vasa vasorum)有endarteritis obliterans(阻塞性血管內膜炎)變化而遭破壞、有medial necrosis(血管壁中質壞死)、形成aneurysm (動脈瘤)。Ascending aorta有鈣化或有動脈瘤，常會有aortic regurgitation(動脈瓣逆流)、coronary stenosis(冠狀動脈狹窄)。

¨       Neurosyphilis (神經梅毒)：血清抗體TPHA、FTA-abs、MHA-TP等反應會呈陽性。腦脊髓液(CSF)之VDRL陽性最有決定性但陽性率約一半而已。有神經梅毒者之4% 其CSF正常。可以CSF-PCR或CSF IgM immunoblotting確定診斷。可分為：asymptomatic (無症狀而CSF內有變化者)、meningeal (腦膜炎，二期細菌擴散時發生)、meningovascular(腦膜血管已有endarteritis obliterans之變化而有多處腦血管梗塞)、parenchymatous (腦實質梅毒)等四項。Parenchymatous者有tabes dorsalis(脊髓癆；脊髓後柱=posterior column，就是dorsal root、dorsal root ganglions=後根神經節之病變引起行動不穩；有Argyll-Robertson pupil=瞳孔形狀無規律、對注視近處有縮孔反應但對光或痛則無反應)及general paresis (麻痺性癡呆；腦前皮質細胞全面退化，失智)。

l        Congenital syphilis (先天性梅毒)：懷孕四個月以前母親的梅毒不會傳染給胎兒。因此產婦梅毒在前四個月內治療就對胎兒無影響。新生兒有梅毒者常有鼻炎(rhinitis)、馬鞍鼻(saddle nose)、軍刀狀脛(saber shin)、frontal bossing(前額突出)、interstitial keratitis (角膜炎)、耳聾(deafness)等變化。

l        1891-1951年Boeck (University of Oslo)對1404名無治療病人的結果有24%在四年內有disease dissemination (secondary stage)之再發。28%有late syphilis之臨床合併症，其中10% cardiovascular syphlis、6.5% symptomatic neurosyphilis、16% late benign syphilis (gumma)，不少同時有多種的症候。

l        Rosahn study (382個屍體解剖，1917-1941)中39%有late syphilis，20%因此死亡。解剖結果83% cardiovascular、8% neurologic、9% gumma。

l        Tuskeegee study (1932-1962)431名故意未給予治療(美國政府為此認錯道歉)之黑人病人，有4% neurosyphilis。

l        第三類乙種法定傳染病，應於一週內報告，並採取適當防治措施，必要時強制隔離。

診斷：

l        Serologic test for syphilis(STS；血清梅毒反應)：用cardiolipin-cholesterol-lecithin做為抗原以測血清抗體的方法為非特異性的(nonspecific serologic test for syphilis，有VDRL (Venereal Disease Research Laboratory)、RPR (rapid plasma reagin)、ART (automated reagin test)，偽陽性較多。成功治療後五年內會變陰性(初期梅毒一年，二期梅毒兩年，三期梅毒五年)。

l        特異性的STS有FTA-abs (fluorescent treponemal antibody-absorbed)、TPHA(Treponama pallidum hemagglutination test)、MHA-TP (microhemagglutination for Treponema pallidum ；以microtiter plate做的TPHA)、及最標準最複雜、很少做的TPI (Treponema pallidum immobilization test)。這些檢查偽陽性較少。一旦陽性就一生陽性，但有10%早期梅毒或有HIV感染者早期治療後會成陰性。

l        STS偽陽性(false-positive STS)：只要有強烈免疫系統的刺激、有hypergammaglobulinemia (免疫球蛋白增加)、或有其他種螺旋體感染就會有。原因為：Lyme disease、leptospirosis、relapsing fever、rat-bite fever (Spirillum minor)、leprosy、tuberculosis、pnemococcal pneumonia、infective endocarditis、chancroid、scarlet fever、rickettsial diseases、malaria、trypanosomiasis、vaccinia、Mycoplasma pneumoniae infection、measles、varicella、lymphogranuloma venereum、hepatitis、infectious mononucleosis、Early HIV infection、connective tissue disorders、autoimmune diseases、rheumatoid heart disease、multiple blood transfusions、old age、chronic liver disease、pregnancy。

l        Darkfield examination(暗視野檢查)：早期皮膚黏膜之梅毒病變可用此法偵測細菌。可用immunofluorescent or immunoperoxidase antibody檢查不能動的細菌。

l        用兔子的睪丸分離Treponema pallidum。三週後檢查。

l        神經梅毒之診斷以做CSF中之IgM immunoblotting或PCR最為敏感且有特異性，VDRL只有一半呈陽性。可能CSF之細胞數增加、蛋白質增加。

治療：

l        初期及二期梅毒：

ü        Benzathine penicillin G 2.4 million units, im, weekly, 2-3週，可同時加下列口服藥。或

ü        Procaine penicillin 2.4 MU, im, qd, 加probenecid 1.0 gm, po, qd, 10天。或

ü        Doxycycline 200 mg, po, bid, 21天。或

ü        Amoxicillin 3.0 gm, po, bid, 加probenecid 1.0 gm, po, qd, 14 天。或

ü        Ceftriaxone 250 mg im, qd, 10 天；或250 mg, q2d, im, 5劑；或1.0 gm, q2d, im，4劑。

ü        Penicillin allergic：用Doxycycline，或 tetracycline (500 mg, qid, po, 15 天)、或erythromycin (500 mg, qid, po, 15天)。

l        三期梅毒：

ü        Aqueous crystalline penicillin G 2.0-4.0 MU, iv, q4h, 10天；或

ü        Amoxicillin 3.0 gm, po, bid, 加probenecid 1.0 gm, po, qd, 14天。或

ü        Doxycycline 200 mg, po, bid, 21天。或

ü        Ceftriaxone 1.0 gm, im 或 iv, 14天；或

ü        Procaine penicillin 2.4 MU, im, qd, 加probenecid 1.0 gm, po, qd, 10天。或

ü        Penicillin allergic：Chloramphenicol 2 gm, iv, qd； 或0.5 gm, po, q6h, 30天。

l        先天性梅毒、神經梅毒、或同時有HIV infection者：

ü        Aqueous crystalline penicillin G 50,000 units/kg/day, iv分兩次，至少10天。或

ü        Procaine penicillin G 50,000 units/kg/day, im, 至少10天。

l        懷孕者用penicillin對胎兒較有效。

l        有syphilitic hearing loss者治療六週到三個月，並考慮同時用prednisolone 30-60 mg qd或q2d。

l        因40%在二期梅毒時有細菌到CNS，所有病人都應先做CSF檢查，看是否有neurosyphilis。治療後兩年應該再檢查CSF。

l        有可能治療後仍然有感染者(persistent infection)，細菌可能在眼、CNS、內耳之labyrinth。應該治療後三個月、六個月、十二個月、二十四個月重覆RPR。

l        Jarisch-Herxheimer reaction：第一次的有效治療時10-25%會因細菌死亡釋出大量heat-stable pyrogen，而有發燒、畏寒、肌痛、頭痛、心跳加快、呼吸急促、血壓降低等反應，持續半天到一天，然後自癒。二期梅毒治療時可高達70-90%。應事先向病人說明。可給aspirin或prednisolone。

• 儘可能找出病人的性伴侶，除非會保證來追蹤檢查，可考慮全給予治療(epidemiologic treatment)。

（採自2002年許清曉著『傳染病防治手冊』，最有用的中英文索引Index佔全書三分之一，可在藝軒圖書公司購得。以上是有關此病原的基本常識。最新資料還是要從網路或圖書館醫學雜誌取得。）