感染症經驗性選用抗生素的建議(二)
I. 嚴重敗毒症(sepsis ), 意識障礙，休克。
II. 急性細菌性腦膜炎。
III. 其他中樞神經細菌性感染。
IV. 嚴重院內感染(包括養老院及護理之家；最近1-3個月出院者)； 由其他醫院治療感染無效而轉院治療者；C.P.R救回者；使用呼吸器者。
[以上在：感染症經驗性選用抗生素的建議（一）]
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V
免疫力、抵抗力有缺失者，例如：接受抗癌化學療法、放射線療法，白血球 < 1,000 /mm3或多核白血球 < 500 /mm3 、合併其他嚴重疾病，脾臟切除病患有不明熱，早產兒及新生兒 (出生二個月內者)。
i. 可參照septic shock或嚴重院內感染者用藥。
ii. 小兒劑量參考附表
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VI 有傷口污染、臟器穿孔、之類明顯多種細菌感染之病灶。(可參照septic shock或嚴重院內感染者用藥。)
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VII 下呼吸道感染、肺炎。
1. 社區感染
i. Cefuroxime 1.0-2.0 gm, q8h, iv drip。(也可用其他第二代的cephalosporins，但效果可能不會比cefuroxime好。對penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae＝PRSP無效。)
ii. Ertapenem 1.0 gm, qd, iv, drip (對PRSP有效)
iii. Ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)
iv. Amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)
v. Levofloxacin (500 mg, qd, po/iv drip,重症者用500 mg, bid或750 mg, qd)(對Legionella, Mycoplasma, Chlamydia皆有效。 可用在有beta-lactam allergy 者)。
vi. Moxifloxacin (400 mg, qd, po/iv drip)( 對Legionella, Mycoplasma, Chlamydia皆有效。可用在有beta-lactam allergy 者。對Pseudomonas類效果較差。)
l [i~iv項如一兩天內沒有改善，可考慮是否有Legionella infection，加erythromycin 500 mg, q6h, po/iv slow drip，或clarithromycin 500 mg, q12h, po/iv drip，或azithromycin 1 gm initially, then 250 mg, po/iv drip, 5-7天。視感染及病人原在性疾病之嚴重度，可以一開始就給Legionella之治療。]
l [參考資料包括：Bauer et al: Med Clin N Am 2001; 85: 1367-79。Bartlett et al: Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82。American Thoracic Society: Am J Respir Crit Care Med 1995; 153: 1711-25。Niederman et al: Amer Rev Respir Dis 1993; 148: 1418-26。Kollef et al: Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-74。Ibrahim et al: Chest 2000; 118: 146-55。Richards et al: Crit Care Med 1999; 27: 887-92。中華民國感染症醫學會：肺炎診療指南，2001]
2. 院內感染肺炎或是重症肺炎
用藥同第IV項(嚴重院內感染)。[如腎臟機能正常，考慮增加amikacin 15 mg/Kg, qd, iv drip 或gentamicin 5.0 mg/Kg, qd, iv drip； 兩者都可分兩次投予。如腎機能已不正常，可以給ciprofloxacin 400 mg, q12h, iv drip。
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VIII 腹腔內感染。(必須要有anaerobic coverage)
i. Ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip) 加用aminoglycosides、ceftazidime、cefoperazone、ciprofloxacin、cefepime、或cefpirome
ii. Amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip) 加用aminoglycosides、ceftazidime、cefoperazone、ciprofloxacin、cefepime、或cefpirome
iii. Ertapenem (1 gm, iv, qd) 或moxifloxacin (400 mg, iv, qd) (對Pseudomonas 類效果不佳)
iv. Ticarcillin/clavulanate (3.2 gm, q6h, iv drip)
v. Piperacillin/tazobactam (3.375-4.5 gm, q6h, iv drip)
vi. Imipenem/cilastatin (0.5 gm, q6-8h, iv drip)[重症時]
vii. Meropenem (1 gm, q6-8h, iv drip)[重症時]
viii. 是否用其他有anaerobic coverage的抗生素，加用其他對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、腸球菌有效的藥物，視病況、過去的用藥、或分離菌為何而定。[可參看附件四]
ix. 如腹水或血液分離出Candida，可用fluconazole 400 mg, po/iv drip, qd (有時腹水內之濃度不夠高)或amphotericin B 0.5~0.8 mg/Kg, q24h (如無免疫缺失，總量約7~8 mg/Kg。每天注射amphotericin B前30分鐘一定要先給premedications：acetaminophen 500 mg+benadryl 25 mg, iv，可能再加Demerol 25 mg, iv以減少rigor、fever。開始時最好先給 1 mg test dose，之後給5 mg一天、15 mg一天、最後才用0.5 mg/Kg/day。常見的副作用是thrombocytopenia、hypokalemia)
x. Beta-lactam allergy者可用vancomycin + ciprofloxacin (or aminoglycosides) + metronidazole，或iv, levofloxacin + metronidazole。
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IX. 糖尿病患的下肢感染。(慢性的感染、或已呈gangrenous changes者，一半以上會有anaerobes之共同感染。)
i. Ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip) (對Pseudomonas 類效果不佳)
ii. Amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip) (對Pseudomonas 類效果不佳)
iii. Cefoxitin (2 gm, q6-8h, iv drip) (對Pseudomonas 類效果不佳)
iv. Ertapenem (1 gm, iv, qd) 或moxifloxacin (400 mg, iv, qd) (對Pseudomonas 類效果不佳)
v. 也可用其他有anaerobic coverage、 gram-positive coverage、gram negative coverage之antibiotic combination [選藥可參看附件四]
vi. Limb-threatening infection可用: imipenem/cilastatin(0.5 gm, q6-8h, iv drip) 或meropenem (1 gm, q6-8h, iv drip)；較初期之non-limb-threatening infection則Staphylococcus aureus 最常見，也可先試oxacillin (2 gm, q6h, iv) [Mandell's textbook]或cefazolin。
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X. 細菌性關節炎、骨髓炎。(懷疑有細菌性關節炎時，一定要再給藥前先抽取關節液做Gram stain及細菌培養。治療期間一定要六星期。)
i. Cefazolin 1.5~2 gm, q8h, iv drip (對 methicillin-resistant Staphylococcus aureus 無效。)
ii. Oxacillin或nafcillin 2 gm, q4h, iv drip
iii. Vancomycin 1 gm, q12h, iv slow drip (用於MRSA感染。骨髓炎、關節炎時之劑量較大)
iv. 是否加ceftriaxone (1 gm, q24h, iv)、或ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip)、或ciprofloxacin (400 mg, q12h, iv drip 或500 mg, q12h, po)、或加anaerobic coverage，或改用ampicillin/sulbactam、amoxicillin/clavulanate、ticarcillin/clavulanate等，看Gram stain、分離菌為何而定。
v. 如果是prosthesis之late infection(手術後三個月以上者)，又是被Staphylococcus aureus感染，則implant removal無法避免。
l [參考資料包括：Goldenberg: Lancet 1998, 351; 197。Mandel’s textbook, 2000, p.1196。Haas and Andrew: Am J Med 1996, 101:550。Lew and Waldvogel: NEJM 1997, 336: 999。]
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XI. 壞死性筋膜炎、氣性壞疽、其他嚴重皮下或肌肉組織疑似多菌種感染 (Necrotizing fasciitis, gas gangrene, Fournier’s gangrene, severe suspected polymycrobial infections of subcutaneous or muscular tissues。一定要設法先採取檢體做抹片的革蘭染色及細菌培養。可能病程非常迅速而致命。要儘早設法做廣面積的手術清瘡、高壓氧治療。抗生素可先用廣效的，等確認細菌後再按照藥敏測試結果選藥。)
i. Imipenem/cilastatin(0.5 gm, q6-8h, iv drip)
ii. meropenem (1 gm, q6-8h, iv drip)。
iii. 如果是社區感染，可以用Ticarcillin/clavulanate (3.2 gm, q6h, iv drip)，Piperacillin/tazobactam (3.375-4.5 gm, q6h, iv drip)，Ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)，Ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)等可以同時抑制革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、厭養菌等之任何抗生素組合。
iv. 也可用ertapenem (1 gm, qd, iv drip) 或moxifloxacin (400 mg, iv, qd)，但要考慮是否有Pseudomonas等院內感染菌，而增加對其有效的藥物，如ceftazidime, ciprofloxacin, aminoglycosides等（參看附件四）。
v. 已確定為Streptococcus pyogenes則可用penicillin 3 million units, q4-6h, iv drip 再加clindamycin 600 mg, q6h。
vi. Beta-lactam allergy者可用vancomycin + ciprofloxacin (or aminoglycosides) + metronidazole，或iv, levofloxacin + metronidazole，或moxifloxacin + ciprofloxacin (or aminoglycosides) + metronidazole。
l [參考資料包括The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2004; Current therapy of Infectious disease, Schlossberg D Ed. 2001 2nd. Edition, p.70
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XII. 吸入性肺炎 (Aspiration pneumonia)(需要用口腔內、咽喉部位可能有的細菌；除了厭氧菌，尤其老年、慢性病患的咽喉部可能有高達20-30%的革蘭陰性菌帶菌者；也可能有近10%病患口腔內帶有葡萄球菌)
i. Ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)(社區感染者使用)
ii. Amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip) (社區感染者使用)
iii. Ertapenem 1 gm, qd, iv drip (要考慮是否有Pseudomonas等院內感染菌，而需增加對其有效的藥物，如ceftazidime, ciprofloxacin, aminoglycosides等。參看附件四）
iv. Cefoxitin 2 gm, q6-8h, iv drip
v. Ticarcillin/clavulanate 3.2 gm, q6h, iv drip
vi. Piperacillin/tazobactam 3.375-4.5 gm, q6h, iv drip
vii. Ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)
viii. Ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)
ix. Beta-lactam allergy者可用vancomycin + ciprofloxacin (or aminoglycosides) + metronidazole，或iv, levofloxacin + metronidazole，或moxifloxacin + ciprofloxacin (or aminoglycosides) + metronidazole。
l [參考資料包括The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy, 2004;]
XIII. 病況嚴重又不知何部位、何病原的社區感染:
l 在台灣可能很快致命的感染，下列都要考慮：
1. 各種化膿性細菌
2. Leptospirosis 勾端螺旋蟲病— 用penicillin (ampicillin應該也可???)最佳，quinolones似乎也可以(in vitro)。
3. Melioidosis 類鼻疽—用ceftazidime, or carbapenem
4. Vibrio vulnificus infection (海水接觸)—用tetracycline 加ceftazidime
5. Tsutsugamushi disease 恙蟲病—用tetracycline，或fluoroquinolone
l 以上都有可能時，第一線可用: Unasyn + Ceftazidime +tetracycline (or a fluoroquinolone)
(下接：使用最好的抗生素，感染仍未改善，怎麼辦？)
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