Mycobacterium leprae (麻瘋桿菌；Hansen’s bacillus)

Mycobacterium leprae (麻瘋分支桿菌；麻瘋桿菌；Hansen’s bacillus)

l        由Hansen於1873年分離的耐酸菌(acid-fast bacillus；AFB)，用modified Fite stain染色最易看出(用Ziehl-Neelson stain有時看不出耐酸性)。1-8 mm x 0.3-0.5 mm大小，無法和其他耐酸分支桿菌區分。其特徵為：可以pyridine extraction使其喪失耐酸性；有dopa oxidase活性；及在小老鼠足掌(mouse footpad)繁殖到10⁶/gm之多，其doubling time長達12-14天。可以在培養劑中短期存活而可用以測試藥敏性。在體外，鼻腔分泌物中之細菌可存活7-8天。

l        細菌外表脂性莢膜(capsule)含有很多此菌特有的phenolic glycolipid 1 (PGL-1)，此分子似可幫助細菌在細胞內生存、抗拒抗菌藥進入、並抑壓細胞性免疫反應而導致anergy。

l        絕對需要在細胞內寄生(obligate intracellular parasite)，因此細胞性免疫是身體抵抗感染的主要機轉。它的感染導致麻瘋病(leprosy；Hansen’s disease；日本稱為癩病)。很多正常人血中有PGL-1抗體及陽性lepromin (殺死的M. leprae)皮膚測試。估計約90%群眾已有免疫力。

l        流行區為亞洲、東南亞、非洲、拉丁美洲國家，如菲律賓、印尼、墨西哥。1994年WHO估計全世界仍有240萬患者。

l        台灣目前有數千名患者。新莊之省立樂生療養院收容最多病患。澎湖馬公發生率最多，台北之十倍以上。因治療效果佳，病患已逐漸減少。

l        儲主：此細菌在鼠類(rodent)及人體內低於37°C部位生長最佳，在冷血動物armadillo (仇徐)可以繁殖，但只能在美國Texas、Louisiana之nine-banded armadillo才有(該地armadillo之15%有此菌)。土壤中也存在。猿猴類偶而也可受感染。

l        傳染途徑：可以人對人感染。由鼻腔分泌物之飛沫傳染為主，有傷口時經接觸。經土壤傳染之可能性很大，因為：土壤中有PGL-1；在鄉下案例較多；又可經紋身傳染。昆蟲媒介如蚊蟲(mosquito)及床舖上的蟲也可能。麻瘋療養所之蚊蟲帶有此菌，蚊蟲可傳染疾病給小老鼠。

l        潛伏期：最短9個月到40年，一般5-7年。

l        活的細菌染色很清楚，而已死的細菌則不規定不清楚，因而可以區別在組織中之細菌死活，而有morphologic index (活細菌之%)。Bacteriologic index則指皮膚中細菌數(以log值表現)。Lepromatous leprosy (麻瘋瘤性麻瘋)發病時之bacteriologic index高達15，但雖未治療，其morphologic index只有1%。

病變：

l        病變主要在皮膚、上呼吸道、周圍神經、及睪丸。引起之疾病有兩個極端表徵：lepromatous leprosy（又稱multibacillary leprosy）及tuberculoid leprosy (類結節性麻瘋，又稱paucibacillary leprosy)，兩者之合併症、預後、及治療皆不相同。依細胞免疫性反應及遺傳因素而異。有HLA-DR者和lepromatous leprosy；有HLA-MTI者和tuberculoid leprosy較有關聯。最特殊的臨床表徵為周圍神經之腫大及所司部位之麻痺。Ulnar nerve最常發生。

l        印度非洲者90%為tuberculoid；墨西哥(Mexico)者90% lepromatous，而東南亞者一半一半。

l        Lepromatous leprosy是較嚴重的，有對稱的皮膚斑、結節、增厚等，在耳垂(ear lobe)。眉毛、睫毛、體毛會消失。未治療者有無燒菌血症，可在buffy coat染色看到細菌。鼻腔黏膜有細菌侵入、充血、慢性鼻塞、出血，甚至於軟骨破壞而呈saddle nose。神經變化常是全身性的。墨西哥病人常有皮膚瀰漫細菌侵入而無可見之病變，稱為diffuse lepromatosis。Lepromatous leprosy之皮膚切片可見到很多AFB，有時聚合稱為globi；有多空泡之巨噬細胞(macrophage)，稱為foam cells；

l        Tuberculoid leprosy時只有少數不對稱之皮膚(或)及周圍神經病變，有時只有一個神經病變稱為neural leprosy。不會有上呼吸道變化。皮膚切片中有肉芽腫(granulomata)，而細菌很少。

l        兩極之間者稱為borderline leprosy。又視其較像何者而又有borderline lepromatous (BL)、borderline tuberculous (BT)之分。

l        Lepromin皮內注射做skin test是用heat-killed M. leprae。注射後3-4天在tuberculoid leprosy病人會有皮膚硬結（Fernandez reaction，較缺乏一致性）；3-4週後則有丘疹狀硬結(Mitsuda reaction，結果較可靠）。5 mm以上屬強陽性，3-5 mm為弱陽性。流行區無病民眾及已治癒之lepromatous leprosy病患也呈陽性，但未治療之lepromatous patients呈陰性，因此無診斷上用途。Lepromaous patients只對lepromin skin test有特異性的反應缺乏，稱為anergy；不過對其他candida、mumps、trichophyton等測試是否有delayed skin test reaction用的recall antigens則照常有反應，因此此類病人對lepromin之anergy是疾病的結果；M. leprae之醣、脂類(如PGL1、lipoarabinomannan)可能就是有抑制淋巴球巨噬細胞等細胞性免疫成員對M. leprae之之作用。(Candida、mumps、trichophyton等三種抗原各在80%以上的一般民眾可引起陽性反應，因此三者全無反應者可視為無能力引發皮膚delayed type hypersensitivity reaction，而稱為anergic= “應變性缺失的”。是一種生體上檢查細胞性免疫能力的方法)。

l        Lepromatous patients之皮內有較少量之有增強免疫力的interleukin-2 (IL-2)及g-interferon，而有較多有抑制力、可增加抗體之IL-4、IL-5、IL-10等cytokines(細胞激素)。此型病患血中有polyclonal hyperglobulinemia(多株性免疫球蛋白增多)，有RPR、VDRL、antinuclear antibody、rheumatoid factor等之偽陽性反應。

l        開始治療borderline leprosy patients後，在皮膚病變部位會發生炎症、神經炎、紅丘疹、低度發燒，稱為reversal reaction。組織會變化成tubercuoid；有更多的CD4+ helper cells、g- and d-receptor-bearing T-cells、及IL-2和g-interferon。神經炎須24小時內處理，否則會有永久性損壞。在治療前就發生則稱為downgrading reaction。統稱lepra type 1 reaction。需要用prednisolone 40-60 mg/day治療，2-3個月內逐漸減量到停藥。

l        約一半之lepromatous patients在開始治療後兩年內會出現erythema nodosum leprae (ENL)，四肢出現痛的紅斑性結節、潰瘍、神經炎、發燒、uveitis(眼葡萄膜炎，可導致青光眼=glaucoma、白內障=cataract)、淋巴腺炎、睪丸炎(四成有睪丸素=testosterone減低、follicle stimulating hormone增加；需每2-3週注射睪丸素一次)、腎盂腎炎等，是和細胞性免疫增強、免疫複合體(immune complex)沉澱而發生血管炎有關。稱為lepra type 2 reaction。也可用prednisolone治療，較短期間就可。Thalidomide每晚100-300 mg是最佳治療法。但此藥在孕婦會導致胎兒四肢短缺畸形，對可懷孕年齡婦女不能用。

l        有diffuse lepromatosis者可能發生嚴重反覆性下肢潰瘍，可能是ENL之一種，稱為Lucio reaction。會導致細菌感染而死亡。類固醇及thalidomide皆無效。

l        常因神經病變而有所司部位肌肉萎縮、關節僵硬(如ulnar nerve)、或足掌潰爛(plantar ulceration)(尤其lepromatous leprosy者)。

診斷：

l        臨床變化及皮膚切片檢查應可確立診斷。應鑑別lymphoma、syphilis、dermal leishmaniasis、sarcoidosis、yaws、lupus vulgaris等疾病。

治療：

l        WHO建議對tuberculoid leprosy用dapsone 100 mg/day加rifampin 600 mg/month，共六個月。有專家建議給dapsone 100 mg/day共五年。

l        WHO建議對lepromatous leprosy及borderline leprosy用dapsone 100 mg/day加clofazimine 50 mg/day加每月督視服用rifampin 600 mg及clofazimine 300 mg，至少持續兩年，或到皮膚切片無細菌(通常需五年)。研究顯示有些病人治療數年後仍持續有細菌。因此有專家建議給dapsone 100 mg/day加rifampin 600 mg/day持續三年，然後只給dapsone終身。

l        Dapsone如同其他sulfa drugs，為bacteriostatic agent。可引起allergic dermatitis(過敏性皮膚炎)、erythema multiforme (多形紅斑)、嚴重hemolysis=溶血(有G6PD deficiency者)、bone marrow aplasia (骨髓衰竭)、及可致命的dapsone syndrome (血中atypical lymphocyte增加、高燒、及exfoliative dermatitis=脫落性皮炎，停藥並給類固醇應可恢復)。單獨給藥時對lepromatous leprosy很有效，MIC為1-3 ng，morphologic index在2-3個月後就減至零。只一成細菌產生抗藥性。

l        Clofazimine為一種色素(rimanophenazine dye)，可使皮膚變紅黑色，是bacteriostatic agent。

l        其他有ethionamide及prothionamide 250-500 mg/day，是bactericidal agents，但有消化道副作用及肝毒性。Amikacin、streptomycin、及kanamycin (gentamicin及tobramycin不行)是bactericidal，但要肌肉注射。Minocycline、clarithromycin、及pefloxacin、ofloxacin等fluoroquinolones都有bactericidal effect。

• 臨床效果需數個月才開始，數年後才能治癒。但神經病變一般不會改善。

（採自2002年許清曉著『傳染病防治手冊』，最有用的中英文索引Index佔全書三分之一，可在藝軒圖書公司購得。以上是有關此病原的基本常識。最新資料還是要從網路或圖書館醫學雜誌取得。）