病歷的英文書寫

病歷的英文書寫

許清曉 (1963年醫科畢業)

行政院衛生署花蓮醫院

1999年10月9日　投稿景福醫訊

     在台灣，病歷的記載應該用英文或用中文，曾經有過一番公開的辯論。這篇文章不是再討論這個問題，也不是談及如何寫出一篇好文章。它主要是指出很常見的英文錯誤、及不尋常的英文用法，希望讀者糾正自己過去不妥的寫法、或提出不同的看法、或提供其他尚未在文中被指點的不正確英文，讓其他讀者有機會改進。

     以下列舉台灣病歷上常見的、有誤差的、或在英美病歷上看不到的英文(用斜體)，並逐條提出本人建議的寫法。

1.       The patient is anemia.  Conscious clear.  應該是The patient is anemic.  The patient has anemia。  Consciousness: clear 或 Consciousness: alert, coherent and oriented as to place, person and time (常簡寫成oriented x 3)。中文單字沒有名詞、形容詞之分，因此這類錯誤並不少見。

2.       Mentality clear。Mentality是智力、悟性，通常病患並不做智力測驗。應該寫consciousness(知覺、意識)。

3.       Cancer was told。  這是很離譜的、也是非常常見的錯誤，把主詞混亂了。應該寫成The patient was told to have cancer [註: 文章發表後，受到洪祖培教授糾正，應該寫如下才對: The patient was informed to have cancer. 或 The patient was told to be having cancer.]。或 Cancer was suspected 或diagnosed。 如果是在寫小說，可寫成 “Cancer”, he was told。

4.       The patient went to an LMD (local medical doctor) in vain。 應寫成The patient went to an LMD for help in vain. 或The patient went to an LMD for treatment, but there was no symptomatic improvement. 或the symptoms did not improve. 較為清楚。病人不是 “去”醫師診所這件事徒然無功，而是去求“助” “症狀的改善” “診治” 徒然無功。 “In vain”此句稍嫌花俏，非專業用語。

5.       The patient ever went to a hospital.  應該是The patient has been to a hospital.  The patient did go to a hospital. Ever一字英漢字典翻譯成 “曾經” “無論何時”，但其實是 at any time past or future、always、eternally、constantly、 continuously、in any degree之意義。不能依中文“曾經”的用法在英文句子中使用。

6.       Acception note (Webster Encyclopedic Dictionary of the English Language查不到acception一字)，  應該是acceptance note, 或on service note (相對的可用off service note)(此項錯誤近年來少見，可能是因為電腦英文軟體會顯示無此單字)。

7.       Progression note，  progressive note。應寫成 progress note。

8.       Discharge diagnosis: R/O cancer。  R/O (rule out)是 “須排除”、 “應排除”之意，R/O cancer 可用於住院時的診斷。不過住院診斷工作(work up)之後，癌症的診斷應該是已經被rule in 或rule out。如診斷仍未被確認，而癌症還是最有可能，則應寫成Discharge diagnosis: probable cancer。

9.       Cancer was impressed。  應該寫成Cancer was suspected。 “初步診斷”的英文是impression。但這單字在這種場合卻不能用做動詞。

10.   The patient developed abdominal pain and high fever。  應寫成 Abdominal pain and high fever developed。症狀不是病人使它發生的。

11.  會診單上寫完意見、建議之後可以寫Thank you for the referral. 或 Thank you for the consultation request.或簡單地Thanks! 但不能寫Thank you for the consultation。 感謝自己的意見？

12.   在present illness記錄中常看到Unfortunately, abdominal pain and high fever developed。 病人有腹痛、高燒我們都衷心地替他難過，但在專業的病歷記載上可不必太過傷感，不必寫unfortunately、sadly、miserably、unluckily、等等感情用語。如果是為了練習將來寫小說，則又另當別論。

13.   會診單本來就是要求醫師來評估、建議，本來就是看得起被要求會診的醫師而發。因此Dear Dr. ;  We sincerely request……;  your nationally reputable expertise…. Your globally acclaimed technical skills…. 等等敬頌詞句被省略也應該不失禮 (如果被會診的醫師架勢特高，病患求醫得三跪九叩，則不在此限)。 省略your expert evaluation and management 應該也不會使一般被會診的醫師謎惑不知所措。寧可在有限的會診單空間多描寫病患的問題，好讓會診醫師在未看病人、病歷之前就有所準備。

14.   Nothing particular. (N P)( “沒有值得註解的變化”)。據說這子句是德文直譯而來。不過如果幾位留美數十年的教授在美國各教學醫院從未見過這般字句，病歷英文裏還是用常見的unremarkable較為妥當。

15.   台灣病理報告數十年來都用non-made (？)(none made？)一字。美國醫師們讀來都莫名其妙。可能也應該用unremarkable或其他更適合的英文。

16.   MBD (may be discharged)(意思就是 “可以出院”)被台灣醫界男女老少都幾乎毫無異議地使用為病人出院時的命令式醫囑。可是主治醫師要病患出院何必如此客氣謙虛？決定病患出院的責任不是主治醫師的嗎？還需要誰的許可？護理長？病患？院長？ 應該寫To be discharged、Discharge today、Discharge tomorrow morning 或Discharge in AM！ 才能夠明確地表示此決定的責任誰屬。

17.   AAD (against advice discharge？ against-advice discharge？)(自動出院)。也是屬於最常用的句子。 較適當的、也是正確的寫法，應該是Discharge against medical advice、To be discharged AMA或Discharge AMA！。或說The patient was discharged AMA。 (常注意到醫護人員喜愛用英文單字簡寫，相信除了方便之外，原字英文發音不容易有關係。須注意的是簡寫要避免不同原句的混淆。)

18.   According to“ the statement of” （可免寫）the patientà  according to the patient。

19.   有感染症狀時稱為sepsis (敗毒症)，再加上血液培養有細菌，則稱為septicemia (敗血症) 。只血液培養有細菌則稱為bacteremia (菌血症)。

     最近被老同學指出 “好管閒事”，才一回想，果然不錯，我確是生性好辯，愛“興風作浪”。不過自認也不會顛倒是非，不會不肯認錯而拒斥正確的或較優良的意見。只是路見不平，非得插嘴、拔刀相助不可。歸國九年多一直想指出上述英文的問題，到現在才提筆，可不是emotional quotient (EQ)有太多的改善，而是因為最近才有機會做健保病歷審查的工作，瞭解到問題的嚴重及廣泛。正確的英文書寫，不論是為的寫病歷或是研究論文，都很重要。本人以為「英文是國際共通科學語言」的事實，以後三、五十年不會改變，不改善自己的英文能力，只會封閉吸收新知的管道。(不過為了在病歷上正確地表達事實，我不反對暫時夾雜中文，以後再學習如何用英文描寫)。

     可是，際此，不禁想到，為什麼各大學醫院、醫學中心、全台灣，幾十年來有無數的優秀醫師、醫學者、臨床教授到英美留學歸國，為什麼無人注意這些錯誤 (有些是我自己學生時代就犯的錯誤)？為什麼無人上課糾正改善？為什麼醫學生沒有英文病歷書寫的課程？是否大家都認為台灣人寫錯誤的英文情有可愿、自己甘拜下風？ 是否以為台灣病歷終究會改用中文書寫，不必在英文方面下太多的功夫？ 更想到，英文書寫的問題如此，在其他醫療知識技術觀念，各教學醫院是否都能趕上先進國家 (註：台灣醫學之某些分野的知識技術觀念也是屬於先進的)、有虛心接受批評的胸懷、有隨時接納好建議的心態？ 是否我們的校友及醫界同仁中好管閒事的人太少了，不願批評、不敢批評、不肯批評？不願建議、不敢建議、不肯建議？是否我們的校友及醫界同仁尚不能抱持就事論事、熱烈討論、接納良言、不嫉妒懷恨仇視、坦誠謙恭的處事態度？

     我的確是喜歡興風作浪，因為期待能藉此對問題的解決有正面的影響。多辯論，才能夠提煉出更精闢的見解；多接納，才可能更迅速地改進現狀。我誠摯地希望校友們能不吝提出各種相關題材的意見，深入討論，並付諸實施。