感染症的門診處理：口服抗生素的使用(一）

感染症的門診處理：口服抗生素的使用(一）

高雄阮綜合醫院 許清曉醫師

參考資料：

1.       Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. 5th ed. New York: Churchill Livingstone, 2000

2.       Gilbert DN, Moellering RC, Sande MA, eds. The Sandford Guide to Antimicrobial Therapy. 30^th ed. Viena, Virginia: Antimicrobial Therapy, Inc., 2000

3.       Goldman L, Bennett JC, eds. Cecil Textbook of Medicine. 21^st ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 2000

4.       Anthony AS, Braunwald E, Isselbacher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, eds. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14^th ed. New York: McGraw-Hill. 1998

5.       Armstrong D, Cohen J, eds. Infectious Diseases. London: Mosby,1999.

6.       Gantz NM, Brown RB, Berk SL, Esposito AL, Gleckman RA, eds. Manual of Clinical Problems in Infectious Disease. 4^th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 1999

7.       Reese RE, Betts RF, Gumustop B, eds. Handbook of Antibiotics. 3^rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000

8.       許清曉 編著，傳染病防治手冊。第二版。台北：藝軒。2002

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抗生素是否適當使用，在感控作業中只是十幾項評分項目之一。但是它的使用廣泛、直接影響到病人的生命安全、醫療品質，也影響到抗藥菌之產生速度、醫療資源的花費。在診所及醫院門診，抗生素的使用頻繁，其藥物及劑量的選擇是否適當，已逐漸受到感染專科醫師的重視。本文參照各種相關參考資料，綜合可能在門診處理的感染症，整理如下。

A.     如何判斷病人的感染症可以在門診處理？

l       可以用口服抗生素治療的較輕微感染症(如體表感染、中耳炎、感冒、支氣管炎、輕度腸炎、膀胱炎等等)、會自癒的感染症(感冒之類病毒性感染、包衣菌肺炎、輕度腸炎等)、急性期感染已在醫院內處理但須繼續使用口服抗生素者(骨髓炎、腎盓腎炎、鍊球菌心內膜炎等)，如病人及家屬可以配合，應該在門診處理。感染症是否輕微、可以門診治療，要看vital signs、CRP、WBC、differential count、hemoglobin、platelet count，及看是否合併有其他嚴重疾病(如heart disease、diabetes mellitus、renal insufficiency等等)

l       如果有健保給付、病患及家屬之水準及配合度高，對某些嚴重感染症可以在住院診斷或住院初期診療後，考慮在家靜脈注射治療(outpatient parenteral antimicrobial therapy，OPAT)

l       近年來可以口服的廣效抗生素逐漸增加，使越多的感染症在急性期之後就可以改在門診追蹤治療。

B.      門診治療的優缺點？

l       節省醫療費用、減少院內感染、減少高抗藥性細菌之移生、減少病人因住院而引起緊張不安失眠等現象、病人可以在住家環境生活處理一些事物、對病人家屬方便等等。

l       病患及家屬不配合則可導致治療失敗，醫療資源的浪費，病患對醫師的不信任 (病人的流失)。OPAT時甚至發生嚴重致命的合併症。

C.     可以在門診使用的抗生素？

一、口服用抗生素：以下為較常見的口服藥、一般使用劑量、及其商品名。

l       Penicillins：

Penicillin V (Pen VK) (250 mg)

Ampicillin (Omnipen)

Amoxicillin (Amoxil；Hiconcil) (250 mg； 1.5gm /60 mL)

Bacampicillin (Spectrobid；Bacacil) (400 mg)

Hetacillin (Verspan)

Dicloxacillin (Dicloxil) (250 mg)： penicillinase-resistant

Carbenicillin (Geopen)： 只適用於UTI治療的anti-pseudomonal carboxypenicillin

l       1^st generation cephalosporins：

Cephadroxyl (Duricef q8-12h)

Cephalexin (Keflex) (250 mg q6h)

Cephradine (Anspor； Lacef) (500 mg q6h)

l         2^nd generation cephalosporins：

Cefaclor (Keflor) (250 mg q8h)

Cefuroxime axetil (Ceftin； Zinnat q8-12h) (150 mg)

l         Newer cephalosporines 

Cefprozil

Loracarbef

Cefpodoxime (3^rd generation ?)

Cefixime (Cefspan； Suprax) (100 mg) (3^rd generation ?)

l       Protein synthesis inhibitors：

Clindamycin (Cleocin) (150-300 mg q6-8h)

Chloramphenicol (Chloromycetin) (250 mg)

Erythromycin (Erythrocin) (250 mg； 1.5 gm /60mL q6h)

Azithromycin (Zithromax) (250 mg qd)

Clarithromycin (Klaricid) (250 mg bid)

Roxithromycin (150 mg)

Tetracycline (Achromycin 250 mg q6h, 不能和 meals、antacids、iron、dairy products)

Doxycycline (Doryx 100 mg q12h)

Minocycline (Minocin 100 mg q12h)

Oxazolidinones：linezolid (600 mg bid，對gram-positives)

l       Folate inhibitors：

Sulfmethoxazole (Gantanol q8-12h)

Sulfisoxazole (Gantrisin q8-12h)

Trimethoprim-Sulfamethoxazole or TMP/SMZ (Baktar) (80 mg/400 mg q8-2h)

l       Quinolones：

Ciprofloxacin (Ciproxin； Cipro) (250 mg q12h, 不能和 antacids、iron、milk)

Enoxacin (Penetrex； Flumark) (100 mg)

Lomefloxacin (Maxaquin)

Norfloxacin (Noroxin； Baccidal) (100 mg q12h)

Ofloxacin (Tarivid； Floxin)

Pefloxacin

Enoxacin

            Levofloxacin (Cravitz)(300-600 mg, qd)

            Moxifloxacin (400 mg, bid)

l       Nitroimidazoles

Metronidazole (Flagyl) (250 mg q8-12h，不能和酒精)

Tinidazole

Ornidazole

l       Amoxicillin/Clavulanate (Augmentin) (250 mg/125 mg； 125 mg/31.25 mg per 5mL q8h)

l       Rifampin (150 mg，不能單獨使用)

l       Nitrofurantoins (Macrodantin，Mylan，Furadantin) (100 mg q6h)(用於UTI，不可以和quinolones合用)

l       Imidazoles (治療黴菌)

Fluconazole (Diflucan) (100-200-400 mg, bid)

Ketoconazole

Itraconazole

二、注射用抗生素 (可適用於OPD或OPAT者)

抗生素                半生期        給藥頻率        須監測事項

Ceftriaxone          8 hours      q24h         WBC

Vancomycin         6 hours      q12-24h          renal, WBC

Teicoplanin         40 hours    q24-48h          renal, WBC

Aminoglycosides     2 hours      q24h         renal

Cefazolin             2 hours      q8h              WBC

Amphotericin B      24+hours    x 3/Wk          renal, electrolytes

Ganciclovir          3 hours      q24h         WBC

Foscarnet               50-150 hrs    q24 hours      renal, electrolytes

Cidofovir             40 hours    q2w         renal, electrolytes

u     Drug interactions：使用erythromycin 可增加theophylline、carbamazepine、ergotamine等之血清濃度。Fluoroquinolones及tetracyclines之吸收受Al、Fe、Mg等 cations之影響而減少。Rifampin則可減低oral hypoglycemic agent、contraceptives、digoxin、quinidine、phenytoin、diltiazem、verapamil、warfarin、cyclosporine、methadone等。Sulfonamide可增加oral hypoglycemic agents、phenytoin、及warfarin。Metronidazole也可增加warfarin濃度，如和alcohol並用會有disulfiram effect，中斷酒精之新陳代謝，增加血中aldehyde濃度及其毒性。

u     Cephalosporins 肌肉注射相當痛，可加lidocaine止痛。Aminoglycosides較不痛。

 

(續：感染症的門診處理：口服抗生素的使用(二）)