Nipah Virus Infection馬來西亞流行的致命性新病毒腦炎

Nipah Virus Infection

馬來西亞流行的致命性新病毒腦炎 

省立花蓮醫院 許清曉醫師

1999年5月3日

 

1998秋到1999年春約半年間，馬來西亞發生了從未見到的由豬隻傳染的致命性新病毒腦炎大流行，引起全世界、尤其是亞洲各國衛生單位的注意，紛紛派員考察、瞭解、並研討預防措施。

 

疫情經過：

1998年秋始，馬來西亞首都吉隆坡北部Ipoh市附近養豬場人員陸續因病毒性腦炎死亡。根據台灣大學獸醫系朱瑞明教授三月中旬應馬來西亞禽畜聯合總會邀請前往調查時會中所聽寫之記錄，每週死亡人數(大約)依次為：1，1，4，1，1，2，1，5，10，1(1999年)，1，3，1，2，4，16，9等。後來發生在吉隆坡南部Sembilan省、Bukit Pelandok ，更在第三地區Sikamat發生。Ipoh附近養豬農已棄豬逃亡，而無新病例。死亡人數三月下旬以來達每天一、兩名，四月初更增加到三至五名，四月底則因撤離疫區政策而無新病例。衛生當局起初以為是以豬為儲主的日本腦炎(Japanese encephalitis，JE。是以Culex 蚊為傳染媒介的一種flavivirus感染。每300~1,000名受感染者中只一人發病，病患主要是小孩，約1/2死亡，存活者中約1/2有後遺症，帶病毒之豬隻不會死亡但會有死胎、流產)，十二月開始在疫區四周兩公里範圍內噴灑殺蚊劑(fogging)，並對其中居民施打JE疫苗。

 

但流行並未減緩，並有數點不能以JE說明之現象：病患幾乎都是成人，受感染之豬有死亡者，並且有些腦炎患者血清檢驗顯示已對JE有免疫。三月初University of Malaya 之病毒學家Dr. Chua，在Nipah地區從病人脊髓液分離出一種病毒，送往美國CDC查驗結果証明有和Hendra virus類似的病毒，正式命名為Nipah virus (原暫稱Hendra-like virus，馬來西亞華人報紙譯名力百病毒)。衛生部馬上要求疫區養豬農撤離養豬場。治療上，三月下旬開始使用ribavirin , iv，共給七天。三月二十五日已有182例viral encephalitis (42例證實有JE)，其中63例(有18例JE)已死亡。78名仍然住院。到四月五日住院病人數為221人，84人死亡；212病人中170得Nipah virus 感染。四月底已無新住院病人，最後統計共有257人感染入院，100人死亡，186人已證實有JE &/or Nipah virus感染。

 

Hendra Virus：

此病毒首發現於1994年Australia 之Hendra 市。約20匹馬及兩個訓馬師受感染，12匹馬及一人死亡。1995年在另一市有一人受感染。1999年仍有馬匹受感染。馬會發生肺炎，三病人分別得到流行性感冒似症狀(存活)、腦炎(13個月後再發死亡)、及肺炎(死亡)。病毒是大型(38~600 nm)單股RNA 病毒，屬Paramyxoviridae(副黏液病毒科)下獨立的新屬別。它有18,234 bp，可製造數種蛋白質，電子顯微鏡下可看到包膜(envelope)上特有的雙鬚(double-fringed)突出物。它會侵犯血管內皮細胞形成融合細胞(syncytial cell formation)，因為有包膜而易被肥皂、清潔劑、消毒劑殺死，在環境中活不久。澳洲專家對污染組織用autoclave、廁所用lysol、房間則用formaldehyde 燻煙消毒。其儲主為flying fox (fruit bat，狐蝙)，在其胎盤(placenta)及胎兒(fetus)中。它不生病、其尿液中也無病毒。可感染貓、天竺鼠、兔、蝙蝠等。但狗、小白鼠、老鼠、及雞則不受感染。包括豬的其他農場動物無感染或流行現象 [劉振軒、楊平政、朱瑞明、蔡敬屏等：亨德拉及類亨德拉病毒感染]。使動物感染之途徑不明，已知不是經空氣傳染(air-borne infection)。診斷要看動物發燒、呼吸困難、行為異常、四肢不協調，而以病毒分離最為可靠。病毒分離須要在 biosafety level 4 containment 之設備內執行。用Vero cell細胞培養基培養三天就可看出其生長，出現融合細胞。如五天subculture 兩次無viral growth 就是無病毒。其他細胞培養基，如 MBDK、BHK、RK13、LLK-MK2、MRC5 上也會生長。馬之唾液、尿液中有病毒。以immunohistochemistry 及 PCR 可看出腎中有virus antigen，而肺的病變最厲害。

 

Nipah Virus Infection of Pigs：

和Hendra virus有16%的核酸序列差異。也是 paramyxovirus之一。約200~300 nm 大小。也有包膜。可以和 anti-Hendra virus 抗體有交叉反應。豬受Nipah virus感染後之潛伏期不明。發病時會發燒、不安、呼吸困難、劇烈咳嗽 (one mile cough syndrome)、最後有含血口沫、肌肉顫抖(muscle tremor)、僵直性痙攣(tetanic spasm)、昏迷。可在三天內死亡，死亡率為5%，平時越健康的越容易死亡。解剖變化為肺炎，但不如馬之Hendra virus pneumonia時嚴重；另外淋巴腺會腫大，而腦則正常。

 

Nipah Virus Infection of Human

因為馬來西亞學術單位仍無正式疫情、病情的調查報告，因此以下訊息來自著者在馬來西亞考察期間各方詢問及其後網路搜尋所得，因而有如下的問題：

A. 臨床資料以豬農發生腦炎死亡者為主，有bias。

B. 原先只能重複檢驗IgM anti-JEV以診斷JE，JE之潛伏期為4-14天，而抗體需要七天才會出現，因此有時仍無法確定病人沒有JE；四月才有有Nipah virus infection之檢驗法。

C. 臨場觀察詢問的時間太短，無法取得更多詳情。

D. 農場動物之病或死，到最近才開始有病毒檢驗。

E. 四月以來的消息皆來自網路，而其來源則為記者報導，常缺乏重要技術上的訊息。

1. 感染源及其特徵? (動物、植物、環境?)

l  豬已被確認為感染原，因為腦炎都發生在養豬場人員。不碰豬、不吃豬肉的回教徒馬來人都沒發生腦炎。有症狀的豬應該就是感染原，不過也說不定無症狀的被感染的豬，或在豬感染後的潛伏期該豬就已具有感染性。

l  農場之貓、狗、老鼠、馬、牛、羊、鵝有死亡之現象。但皆無獸醫診斷。最近已發現兩隻死亡之流浪狗有Nipah virus 感染，顯然是吃了死豬肉或和病豬接觸而受到感染。問題是這些狗死亡時離疫區有多遠。附近約800隻流浪狗已被捕殺。

2.傳染途徑? (接觸? 飛沫? 空氣? 昆蟲媒介? 物體媒介?)

l  死亡病患六十三名中六十名為養豬場工作者，直接和豬接觸，三名為運送豬隻貨車的駕駛員，負責關緊門檻、沖洗豬及貨車，可能和豬的體液有間接的接觸。有一位75歲養豬場老人，不工作，但晚間會經過豬欄旁可能有泥濘的通道出去廁所小便，未做JE vaccination，得到腦炎，昏迷、插管。另一位35歲女性病患住離養豬場1.5公里處，丈夫也不是養豬業者，不知是否JE。

l  已知醫護人員只戴口罩、一般丟棄式latex gloves、穿無袖之plastic apron，但迄今尚無人得腦炎。由以上事實可見接觸是傳染途徑，而經空氣及人對人傳染之機率極低。

l  其他種動物是否可能再度引起其他地點疾病的流行，或原流行地區疫情的持續，則有待後續的調查。

3. 潛伏期? (關係檢疫留置觀察的期間)

l  豬發病到人生病的時間是7~14日。不過豬在潛伏期就可能已有感染性，因此人的潛伏期可能更長。

4. 和豬隻接觸者的發病率?

l  一家養豬業者有14人養約八千隻豬，其中4~5名負責搬運死豬，業者之哥哥也搬運死豬。只哥哥得病。其他養豬場有五人工作，三人得病死亡；一人工作病死；夫妻兩人工作妻子死亡。就是說不一定每一個和病(?)豬接觸者都會受感染、或發病。l

5. 臨床症狀？

l  先有兩三天的低燒，然後燒到40°C、頭痛、意識混亂、抽搐、昏迷而插入endotracheal tube、最後休克死亡。過程可短到4~5天。不一定每一腦炎病患或昏迷的病人都死亡。38名正在住院的病人中，16名仍有氣管插管、15名仍然drowsy、7名改善中。

l  因為案例收集的bias，只知有腦炎之發生。將來應執行追溯性調查，查詢所有養豬場人員在此流行期間發生的疾病。住院病患中有兩三名有輕度interstitial pneumonia。有一名發燒後ptosis of left eye、有一名visual loss而求診，有一名上肢肌肉(？)無力。

l  很多病人有高血壓、高燒、面紅、流汗等可能是副交感神經被刺激的症狀。

l  18~20%病患有diaphragmatic myoclonus(橫膈膜肌陣攣)，在epigastrium有明顯肌陣動，是由於medulla oblongata的 病變所引起(後註：應該是upper cervical cord才對)，在其他種腦炎少見。

l  病毒是主要侵犯腦神經組織。

6. 其他臨床特徵?

l  63名死亡病患之平均年齡為42歲。最年輕者為8歲女孩，她和小豬玩耍。其次為14歲。男女性別比為18：1。

l  消化道、關節、肝、腎、淋巴腺、耳、鼻、喉、皮膚都無特異現象。一般檢驗結果：尿檢、CBC、AST、ALT、BUN、Cr、electrolytes、無特殊變化。

l  CSF有lymphocytic pleocytosis及蛋白質增加。Brain CT之90%正常。

7. 如何診斷?

l  抗原抗體檢驗目前利用anti-Hendra virus antibody 和 Nipah virus 會交叉反應之事實。病毒分離需BSL 4設備。

8. 治療、死亡率?

l  JE病患之死亡率為36%；Nipah virus encephalitis者為36%；有兩者共同感染者為52%。

l  Ribavirin之治療效果：已知越早期用藥治癒的可能性越大。馬來西亞衛生部已公告養豬戶凡是有發燒者皆應接受ribavirin治療。

9. 發病到死亡之時間?

l  Nipah encephalitis致死之時間可短到為四、五天。

10. 後遺症?

l  存活者可能有神經後遺症。有意識混亂者、有locked-in syndrome者，輕重不一。

11.  是否有再發或再度感染者? (免疫力)

仍待觀察。

疫情處理及預防：

l  流行病需要有系統地辦理[衛生署陳國東]：

A. 要有一個中心單位主持epidemiologic surveillance，全責收集資料；

B. 要有case investigation；

C. 要研討治療及預防的方法；

D. 要訓練醫護及公衛流行病學人員；

E. 要教育民眾；

F. 要統一發佈媒體新聞等。

l  醫療方面，由各次專科醫師成立特別醫療團，輪流到各醫院，加強臨床診療之能力及資料之收集。¨  

l  旅遊到馬來西亞，要避免到疫區或和各種動物接觸。

l  對台灣之影響可能不大。不必恐慌。但必須持續：

1. 對進口及國內豬隻的檢疫，防止走私豬隻、豬肉、及其他動物、飼料入境。

2. 醫療防疫單位對任何不明原因疾病警覺性之提昇。

3. 通報系統之加強。

4. 對民眾經大眾媒體之教育。

5. 醫界須對人畜共通傳染病(zoonotic infectious diseases)）更提高警覺。

 

需注意的新消息

一、     豬被傳染後的潛伏期、感染期？(輕症的病豬似乎不少，可能不受注意，可能存在市售冰凍豬肉中，以後屠宰業者是否都必需用防護配備？)

二、     豬被感染後免疫力的出現及其持續性如何？有無慢性帶原者？

三、     人被傳染後之潛伏期？(影響可能受感染者的檢疫期間長短)

四、     Nipah virus特異的檢驗試劑何時研發市售？

五、     有何種其他動物可能受感染？狗！貓？老鼠？鳥類?這些動物是否會感染人類？其潛伏期及死亡率？

六、     病毒在細胞外、環境中、動物屍體及人屍體內之存活期間？(死豬掩埋場何時可以回去而不懼病毒感染？市售豬肉可能有潛伏期病毒存在，冰凍後會如何？病人屍體解剖時如何防護？)

七、     對各種清潔劑、消毒劑的敏感性? (有病死豬或其他污染物時如何消毒？)

八、     台灣走私攜帶奇禽異獸、小寵物、或動物飼料入境者是否會減少？

九、     醫療界及一般民眾是否對人畜共通疾病(zoonoses)有更高的警覺性？

 

Nipah virus 感染疑似病患之處理

一、 採檢對象：

曾在流行地區出入並接觸豬隻或其他可疑動物，並有高燒、頭痛、嘔吐、眩暈、痙攣、意識混亂、昏迷、或麻痺等臨床症狀者。

[注意：

1. 醫師發現此病患，應將其移至傳染病隔離病房，並通知地方衛生局。

2. 採檢體的醫護人員需要使用可滅菌焚燬之器材，並採取嚴格的自我保護措施，穿戴護目鏡、口罩、手套和丟棄式保護衣物。]

二、 檢體種類：

1. 生前檢體：血液、咽喉擦拭液、尿液、腦脊髓液。

2. 解剖檢體：腦、肺、脾、腎等器官。

三、 採檢方法：

A. 以採檢器(各檢驗站都有)採咽喉擦拭液。

B. 用注射器採血並離心，在無菌下取血清3 mL注入血清瓶中，栓緊瓶蓋。

C. 解剖檢體各取3立方公分，放入無菌容器中，栓緊瓶蓋。

四、 檢體輸送：以上檢體取得後，應迅速放入低溫(4~8*C)輸送箱(向各衛生局取用)，並在24小時內送到預防醫學研究所病毒組。

五、 (疑問？：TEL：02-2785-6710，或參考防疫檢體採檢手冊)

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 Nipah virus infection 之後續資訊

自1998年秋天到1999年5月間，馬來西亞發生了由直接和豬隻接觸而傳染的一種新病毒腦炎(Nipah virus encephalitis)的大流行。共有二百多養豬農受到感染，一百餘名死亡，很多人有後遺症 [1]。今年7月26日馬來西亞的University of Malaya Medical Center (UMMC)舉辦相關的研討會，首次發表他們的研究報告，經ProMED-mail (July 31, 1999)整理如下：

1.       K.J. Goh等內科及麻醉科人員的臨床資料：

1999年二月至四月從疫區住UMMC之病人共96人。其中從臨床及腦脊髓液(CSF)檢驗有91名被診斷為Nipah virus encephalitis。男女比為 5.1 : 1，平均年齡為36.5歲(13 – 58歲)。 82.4 % 為中國人；14.3 %印度人；1.1 %馬來人；2.2 %屬其他種族。 95.6 % 有豬隻的直接接觸。主訴為發燒、頭痛、噁心、嘔吐、及神智不清。神經系統症候包括肌肉顫動(segmental myoclonus)(註：Diaphragmatic myoclonus之病變應該是在頸部脊髓，而不是medulla oblongata)、小腦症候(cerebellar signs)、顫抖(tremor)、眼瞼下垂(ptosis)、肌腱反射消失(tendon areflexia)。 22 % 有痙攣 (seizure)、59.3 %意識持續惡化。 48.4 %有氣管插管使用呼吸器。 77.5 %病患之CSF有變化：33.7 %有lymphocytosis及蛋白質增加；43.8 %只有蛋白質增加。 72.2 % 之血清有Hendra virus antibody；2.2 %之抗體結果模糊。 腦波檢查(EEG)有diffuse slow waves with/without bitemporal independent sharp waves. 死亡率為30.8 %；12.1 %仍然住院。預後不良之症兆為惡劣的Glasgow coma scale 點數、很快的心跳及血壓、痙攣、肌肉顫動、針點瞳孔(pin-point pupil)、異常的doll’s eye reflex、及EEG上有sharp waves。有些病患在恢復期發生四肢癱瘓(flaccid tetraplegia)。四例有神經症候再發。

2.       S.A. Sarji等內科及放射線科人員發表的影像特徵(imaging feature)：

腦部斷層掃瞄(computed tomography；CT scan)看不出病變。但在所有26名受電磁共振(magnetic resonance imaging；MRI)者，不論是早期或晚期，都可在 subcortical and deep white matter可看到血管梗塞(infarcts)似的兩邊分佈不對稱的多數小小局部病變(focal lesions)。如有神經症候惡化或復發，變化就全面延伸到表面灰質(cortical gray matter)。這些變化代表廣泛的腦部血管病變引起demyelination或病毒附著在神經原(neuron)上。和其他病毒性腦炎時之MRI變化完全不同。因此MRI是診斷Nipah virus infection時敏感有用的方法。

3.       K.T. Wong及L.M. Loori報告病理變化如下：

UMMC一共執行4例腦部autopsy；14例由衛生部執行。其中有四例同時做全身其他器官之病理解剖。16例之血清或CSF，或兩者同時，可檢驗出anti-Hendra antibodies。有4例之CSF中分離出Nipah virus。主要病變為全身小血管(capillaries、venules、arterioles、muscular arteries)發炎，包括肺、心、腎、腦、肌肉，而以腦部最為嚴重。血管炎(vasculitis)之結果為血管栓塞、局部缺氧、梗塞。偶而血內皮融合細胞形成(endothelial syncytia formation)也可見到。除了血管炎、病毒直接入侵也可引起部份病變。

4.       Kamarulzaman等報告臨床處理如下：

認定血管栓塞之重要性以後，病人都給予aspirin及pentoxyfylin。對paramyxoviruses有效的ribavirin則使用於73例。其效果分析以後另報。

[譯者摘評]：馬來西亞致命性病毒腦炎新病例似乎並沒有完全消失。只是偶發病例不公佈而已。全國各地豬隻持續地受檢疫，不久前仍然有豬隻因為有感染跡象而被銷毀的報導。國人旅遊應注意避免訪問疫區、不要和豬隻接觸，更不可以貪便宜走私外國豬，害己害人害國。這次研討會發表MRI為敏感的診斷方法、有異常的肌肉jerking and twitching (myoclonus現象)、CSF不一定有lymphocytosis、有遍在性的血栓，是臨床上很有用的新知。其他來源的消息指出，除了神經症狀會在病情顯然恢復幾個月後復發之外，在首次發病的潛伏期可以長達三個月，表示人可能有較長的帶原期間，是令人擔憂的事。新的資訊中仍未見到的是:

1.       目前已知狗、蝙蝠、羊、馬、貓等動物可受感染 (註：在動物實驗，注射病毒給老鼠並不能引起感染)。這些動物是否會傳染給人？

2.       在被感染的動物死亡後、或在環境中，病毒能存活多久？帶病毒被冰凍的豬肉內病毒會存活多久？病毒對各種清潔劑、消毒劑的敏感性如何？

參考文獻：

1、許清曉：馬來西亞流行的致命性新病毒腦炎。感控雜誌，1999；9：176-181

[許清曉摘評]