感染症經驗性選用抗生素的建議（一）：
(第八版)
高雄阮綜合醫院
許清曉 顧問醫師 主編
2006年3月
[這本手冊是原來由衛生署中部辦公室感染控制諮詢委員會許清曉委員編，由王立信、莊銀清、王任賢、鄭舒倖等委員協助審閱，再經小兒感染症權威黃富源醫師修改、阮綜合醫院鄭正威醫師協審，針對嚴重的感染症、及較常見的選藥有缺失的感染，所提出的經驗性抗生素選擇(empiric antibiotic usage)建議。2002年9月第一版之後增加新藥、參考文獻，並有一些修正。
為方便迅速翻閱，內容盡量簡要，並以小手冊方式分發，希望大家能夠隨身攜帶參考使用。不照這些建議用藥，病人早期痊癒的機會仍然存在，但是將會比按照指引用藥時，機會要小得很多。治療病人和治療畜牧業的動物不一樣，對每一病患抱持「視病如親，安全第一」的態度，是維持醫療品質的最基本原則。
不過，同時也必須提醒，要避免浮濫地用藥。有需要才用、該用就用。而且要給就給足夠劑量，以減少抗藥菌的增加。一次治療給足夠藥程之後，也不必再給幾天口服藥『殿後』。
一般不知病原菌之感染症，治療用抗生素之選擇，應該取決於：病情是否危急；病人是否有嚴重的原在性疾病(underlying diseases、associated conditions)；病人的年齡；可能感染的部位；是社區感染亦或院內感染；當地抗菌藥之流行狀況；以及此病患最近使用過的抗生素；腎肝機能、體重、是否懷孕、有無過敏，等因素。重症病患要立即給予廣效抗生素，以穩定病情，以後再考慮是否可能改為較狹效的藥物(降階式抗生素療法；de-escalation therapy) [Ibrahim EH et al, Chest, 2000; 118:146-56; Iregui M, et al Chest, 2002;122:262-68; Kollef MH, CID, 2000;31(Supplement 4):S131-8]。詳細的問取病史，是否使用過類固醇尤其重要。今後醫院自主管理總額費用，如何使感染症（佔住院病患四分之一）之用藥不浮濫浪費、不促長抗藥菌、又能迅速治癒病患、提升醫療品質，是大家最關心的事。
這本手冊又附加外科預防性抗生素、小兒劑量計算、洗腎病患之劑量等等資料，希望使它對每一位臨床醫師都有用。2002年9月印出第一版，以後每年或隨時將會增填、改進。希望讀者隨時不吝賜教、質疑。]
[第四版已加註beta-lactam allergy時之用藥，增加附錄二最後，Aeromonas hydrophila及Vibrio vulnificus兩項，及修正附錄四表格中moxifloxacin對Pseudomonas類的療效。第五版又有levofloxacin、ertapenem、第十一項necrotizing fasciitis, gas gangrene、其他皮下組織多菌種感染之治療等資料之加入，及第八項腹腔內感染處理的大幅改變。因為還有使用penicillin 治療，以致病情惡化進入加護病房等事，頻傳不斷，第六版加入吸入性肺炎之治療。第七版又增加第十三項病況嚴重又不知何部位、何病原的台灣社區感染，及對第三項腦膜炎可能需要用Vancomycin之建議。附件表四最後的說明，也增加表內沒有提到的，一般說來非化膿性的細菌名稱及適用的抗生素。] 第八版增加moxifloxacin由FDA新核准的用途。
目次
I. 嚴重敗毒症(sepsis ), 意識障礙，休克。
II. 急性細菌性腦膜炎。
III. 其他中樞神經細菌性感染。
IV. 嚴重院內感染(包括養老院及護理之家；最近1-3個月出院者)； 由其他醫院治療感染無效而轉院治療者；C.P.R救回者；使用呼吸器者。
V. 免疫力、抵抗力有缺失者。
VI. 有傷口污染、臟器穿孔之類明顯多種細菌感染之病灶者。
VII. 下呼吸道感染、肺炎。
VIII. 腹腔內感染。
IX. 糖尿病患的下肢感染。
X. 骨髓炎。
XI. 壞死性筋膜炎、氣性壞疽、及其他嚴重皮下或肌肉組織疑似多菌種感染
XII. 吸入性肺炎
XIII. 病況嚴重又不知何部位、何病原的台灣社區感染
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附件一：使用最好的抗生素，但仍無改善，怎麼辦？（另文）
附件二：有細菌被分離，有藥敏測試結果，是否照其結果用藥？？（另文）
附件三：小兒科抗微生物藥劑劑量。（缺）
附件四：各類抗生素的抑菌效果簡表。（缺）
附件五：外科預防性抗生素選擇。（缺）
附件六：腎衰竭洗腎病患的劑量。？（另文）
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A. 選用任何抗生素治療之前應該做：血液細菌培養(兩三次)，並依照情況取尿、痰、各部位傷口、膿等檢體做細菌培養、及抹片(Gram stain，必要時加AFB or other stains)送檢。以後看結果為何，再調整藥物。
B. 第一劑應該用首劑的1.5~2倍量loading，使血中濃度迅速達到therapeutic level。以下建議的劑量是假設體重為60-70 Kg；給loading dose劑量之原則，不論體重、腎機能如何，都不變。而且，第一劑是儘早給予(as soon as possible; ASAP)、或立既給予(stat dose)不能延誤。在重症病患住院八小時內做完細菌培養、開始給藥，應可以減低死亡率[Meehan TP et al, JAMA, 1997;278:2080-4]。頭孢菌素等藥物iv drip時，如慢慢在2小時長時間內給予，可能比在三十分鐘內注射完者有較佳的血清濃度。
C. 病歷記載要詳實、要能佐證為何使用所處方的抗生素、或為何改藥。TPR sheet應該能清楚地看得出主要治療用藥。Progress notes需有醫師的療效評估、副作用或合併症、及以後的計畫。
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I. 嚴重敗毒症(sepsis )，意識障礙，休克。(極虛弱的病患可能無燒、白血球不增反減，只能從脈搏、呼吸等判斷其嚴重性。 )
i. Ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip) (Sulbactam也可增強ceftazidime之作用。)
ii. Ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip) + amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip) （Clavulanate也可增強ceftazidime之作用。）
iii. Cefoperazone (2 gm, q8h, iv drip) + ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)
iv. Cefoperazone (2 gm, q8h, iv drip) + amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)
v. Ciprofloxacin (400 mg, q12h, iv drip) + ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)
vi. Ciprofloxacin (400 mg, q12h, iv drip) + amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)
vii. Ticarcillin/clavulanate (3.2 gm, q6h, iv drip)
viii. Piperacillin/tazobactam (3.375-4.5 gm, q6h, iv drip)
ix. Imipenem/cilastatin (0.5 gm, q6-8h, iv drip)
x. Meropenem (1 gm, q6-8h, iv drip)
xi. Cefepime (2 gm, q12h, iv drip)
xii. Cefpirome (2 gm, q12h, iv drip)
xiii. Amikacin (15 mg/kg, qd, iv slow drip) + cefoperazone (2 gm, q8h, iv drip)或ceftazidime (2 gm, q8h, iv drip)或cefepime or cefpirome (2 gm, q12h, iv drip) [要注意隨shock病人之腎機能變化改變amikacin劑量]
l [註：上列十三種處方，是假設感染原不包括MRSA。如有MRSA之可能性，就又要加vancomycin 0.5 gm, q8h, iv slow drip, after loading（給iv速度太快，會因histamine大量自mast cells分泌，而發生red neck syndrome，上半身紅養；不是過敏，可以再給很慢的iv注射）。但septic shock之絕大部份是由於gram negative rods。MRSA主要是院內感染菌，尤其是ICU內的感染。看病人是否有旅遊、有和動物接觸、有蝨跳蚤等之叮咬，考慮加doxycycline或 minocycline 100 mg, po/iv, q12h。如果懷疑有leptospirosis之可能，應該立既試用penicillin, 3million units, iv q6h；ampicillin/sulbactum、amoxicillin/clavulanate也可能有效，但需進一步確認。]
l [治療期間10天到20天。]
l [Beta-lactam allergy之病患就要避免penicillin、cephalosporins等。可以用ciprofloxacin 或levofloxacin + vancomycin 或amikacin + vancomycin。]
l [參考資料包括：Kollef et al: Inadequate antimicrobial treatment of infections. A risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest 1999; 115: 462-74。O’Grady et al: CID 1998; 26: 1042-59。Bartlett et al: CID 2000; 31: 347-82。Suh et al: Med Clin N Am 1999; 83：997。 Magill: Infect Dis Clin N Am 12：445。 Bone: Ann Int Med 115: 457。Astiz and Rackow: Lancet 1998; 351：1501。]
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II. 急性細菌性腦膜炎。(病患可能只訴頭痛，急速惡化。無燒、無頸部僵直、白血球不增反減。Meningococcemia時可能有些出血點或大片出血斑)
i. Cefotaxime (2 gm, q6h, iv drip)
ii. Ceftriaxone (1.5 - 2 gm, q12h, iv drip)
iii. Sanford的『熱病』建議經驗性治療，除了以上兩者之一之外，要用Vancomycin 0.5-0.75 gm, iv, q6h再加dexamethasone 0.15 mg/km, q6h,iv, 使用2-4天。
iv. 如Gram stain看出有Gram negative rods則用ceftazidime或cefepime 2.0 gm, q6h加gentamicin 2 mg/kg, losding dose,以後用1.7 mg/kg, q8h。
v. 如Gram stain有intracellular Gram positive bacilli, 則考慮是Listeria monocytogenes，使用ampicillin 2.0 gm, q4h,加gentamicin劑量如上。
l [註：病程極快，可能幾小時內就昏迷不治。急性細菌性腦膜炎之可能性大時，採檢血液做細菌培養後，馬上(30分鐘內)注射抗生素loading dose，再做lumbar puncture、CT等檢查。看病人是否immuno-compromised，可以考慮加ampicillin 2 gm, q4h, iv以治療可能的Listeria monocytogenes infection。如果當地penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae 對cefotaxime、ceftriaxone的抗藥性比率很高時(或有beta-lactam allergy時)，也要考慮是否使用vancomycin 1 gm, q12h, iv slow drip。若病史或身體檢查懷疑scrub typhus，可加上minocycline 或doxycycline 100 mg, po/iv, q12h。如果懷疑有leptospirosis之可能，應該立既試用penicillin, 3million units, iv q6h；ampicillin/sulbactum、amoxicillin/clavulanate也可能有效，但需進一步確認。]
l [治療期間約12-14天。]
l [參考資料包括：Mandell’s textbook 2000，The Sanford Guide to Antimicrobial Therapy 2005。]
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III. 其他中樞神經細菌性感染：
i. 如果有可能是慢性、有膿瘍，cefotaxime (2 gm, q6h, iv drip)或ceftriaxone (1.5 - 2.0 gm, q12h, iv drip)＋metronidazole (Flagyl) 0.5 gm, q8-12h。
l [治療期間約四星期。]
ii. 如果和手術、異物(foreign body)有關，可用oxacillin or nafcillin 2 gm, q4-6h, iv；或 vancomycin 1 gm, q12h, slow iv drip。同時加ceftazidime 2 gm, q8h, iv，或加ciprofloxacin(有beta-lactam allergy者)。
l [參考資料包括Mandell’s textbook 2000。]
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IV. 嚴重院內感染(包括養老院及護理之家；最近1-3個月出院者)；由其他醫院治療感染無效而轉院治療者；C.P.R救回者；使用呼吸器者。(應該查出以前使用的抗生素為何，不可再用同種藥物)
i. Ticarcillin/clavulanate (3.2 gm, q6h, iv drip)
ii. Piperacillin/tazobactam (3.375-4.5 gm, q6h, iv drip)
iii. Imipenem/cilastatin (0.5 gm, q6-8h, iv drip)
iv. Meropenem (1 gm, q6-8h, iv drip)
v. Cefepime (2 gm, q12h, iv drip)
vi. Cefpirome (2 gm, q12h, iv drip)
vii. Ampicillin/sulbactam (1.5 gm, q6h, iv drip)或Amoxicillin/clavulanate (1.2 gm, q8h, iv drip)加ciprofloxacin (400 mg, iv, q8h)
viii. Levofloxacin (用500 mg, bid或750 mg, qd, po/iv drip)( 可用在有beta-lactam allergy 者)。
l [註：看以前使用之藥物為何，避免同種抗生素，上列septic shock時建議之i ~vi 項處方皆可使用。視MRSA 感染之可能性多大，應該馬上加vancomycin 0.5 gm, q8h, iv slow drip，或25 mg/Kg/day loading dose之後19 mg/Kg/day]
l [治療期間約兩三週。]
l Carbapenem (imipenem, meropenem等對ESBL-positive3)
l [參考資料包括：O’Grady et al: CID 1998; 26: 1042。Reese and Betts eds, A practical approach to infectious diseases, 4th ed, 1996]
(續： 感染症經驗性選用抗生素的建議(二))
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