Neisseria meningitidis (meningococcus；腦膜炎球菌)

Neisseria meningitidis (meningococcus；腦膜炎球菌)

l        革蘭陰性雙球菌(0.6-0.8μm)，不溶血，可用多種培養劑，在5-10%CO₂、35-37°C生長最佳。

l        細菌之認定靠生化反應：它會代謝glucose及maltose，但不會代謝sucrose或lactose。細胞壁上有cytochrome oxidase可將色素tetramethylphenylenediamine (TMPD)由無色氧化成深粉紅色(Neisseria、Pseudomonas、Aeromonas、Moraxella都會)。有些有纖毛(pili)。

l        Chromosomal gene之recombination rate低。

l        有autolysin (自溶素，是amidase)，可能破壞細胞壁之peptidoglycan 而使細菌自溶。自溶現象（autolysis）可以加入formalin(福馬林)、potasium cyanide(氰化鉀)、或65°C 30分鐘阻止(因此可推斷是酵素作用)。

l        鐵份會助此細菌生長。

l        有IgA protease，可將IgA之Fc自Fab分離。此酵素只在gonococci、meningococci等致病菌才有。Neisseria type 2 IgA₁ protease可促進此細菌在上皮細胞內生存。

l        依莢膜多醣(capsular polysaccharide)可分為至少13血清型：A、B、C、D；X、Y、Z；E、；W-135；h、i、k；及I。依細胞壁脂寡醣(cell wall lipooligosacchride；LOS)又可分為12血清型。依細胞膜蛋白質(cell membrane proteins)，B及C型又可分為15型。Frasch等人曾建議依以上三種抗原給予meningococci新的分類。

l        散發性的病例由多種血清型，流行性的病例則由一種。Group A、B、C、Y、W135等是常見的致病菌種。

l        約一半嬰兒血中有母親的抗體，6-24個月時減至最低。

l        Group A之capsular polysaccharide和Bacillus pumilis者有交叉反應(cross reacitivity)；group B者則與E. coli K1 antigen完全相同，同時又和新生兒之組織有交叉反應，因此group B polysaccharide antigen很難在人體引起免疫反應。

l        Group A及C之capsule遇其抗體時會肥大，呈Quellung reaction。

l        儲主：人類帶菌者(human)。

l        帶菌現象有慢性(chronic)、間歇性(intermittent)、及短暫性(transient)三種；可刺激抗體之出現長達4-6個月。1/4之民眾可成帶菌者仍不會引起流行。但咽喉帶菌現象在無血清抗體者會引起菌血症。

l        其他細菌在咽喉部增加，如strep throat，可減咽喉部meningococci之數目；viral URI(上呼吸道感染)則反之。

l        Mycoplasma 感染之後可能會容易發生meningococcal meningitis(在Chad之流行時)。

l        傳染途徑：接觸感染者之鼻咽喉分泌物、飛沫(droplet)。

l        潛伏期：2-10天，一般3-4天。

l        傳染期間：治療24小時後細菌消失。

l        一般傳染後只引起黏膜下感染。帶菌現象成侵入性感染多數是剛有過viral URI或Mycoplasma infection、或新被傳染、

l        約一半病患為1-4歲；流行時5-19歲者多。

l        病程可能極為迅速、猛爆性，有高比率的後遺症。死亡率為7% (腦炎)至19%(敗血症)。落後國家可高達70%。

l        1805年首次有epidemic cerebrospinal fever (流行性腦脊髓熱)之描寫。

病變：

l        感染後可能有以下四種情況：

1.        只有菌血症(bacteremia)：侵入之菌數少，無抗生素也自癒。

2.        敗血症(septicemia)，無腦炎：有敗毒症(sepsis)全身症狀、皮膚疹、休克，血中有細菌。

3.        腦膜炎(meningitis)：CSF常呈混濁，頭痛、發燒、頸部僵直，但意識仍清，無病理反射(pathological reflexes)。血中可能有細菌。

4.        腦膜腦炎(meningoencephalitis)：意識開始不清，有病理反射。局部腦病變及痙攣則少見，因為腦病變主要是由內毒素(endotoxin)及水腫(edema)引起。

l        有頭痛、意識不清、頸部僵直者可能不到一半。嬰兒、小孩常只有發燒、嘔吐。出血斑是重要症候，和血小板減低(thrombocytopenia)有關，是瀰漫性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation；DIC)之結果。可能有紅丘疹、肌痛、肺水腫、內臟充血、心瓣膜水腫、心肌炎(近半)、腎上腺出血。近二成病患在恢復期可有免疫反應引起的心囊炎(pericarditis)。

l        約1~2%病患有慢性菌血症(chronic meningococcemia)。有反覆低度燒、皮膚疹、關節炎等症狀。須區別淋菌(gonococcus)引起之acute arthritis-dermatitis syndrome(急性關節炎皮膚炎症候群)。

l        猛爆性腦膜炎球菌菌血症（fulminant meningococemia，前稱Waterhouse-Friderichsen syndrome）：約10~20%之發病病人可能在數小時內發生shock、DIC、皮下及各器官出血、各器官衰竭，50~60%死亡，存活者也有嚴重皮膚損壞或四肢壞疽(gangrene)。

l        菌血症常和補體缺乏(complement deficiency)有關。

l        肺炎(pneumonia)要以血液培養確認細菌診斷。

l        尿道炎(urethritis)在口交者可發生。

診斷：

l        血液之細菌培養約一半會陽性，CSF之細菌培養約五到九成陽性。抹片Gram stain也有用。需注意Culture media內常會有sodium polyanetholesulfate，但它會抑制此細菌生長。

l        培養劑可用chocolate agar (37°C，5% CO2)、或modified Thayer-Martin medium (chocolate agar加vancomycin 3mg/mL、colistin7.5 mg/mL、amphotericin 1 mg/mL、trimethoprim 3mg/mL)。如臨時無培養劑，也可將新抽取之CSF直接培養。

l        以counter immunoelectrophoresis (CIE)、latex agglutination、coagglutination可檢出血液及CSF中之抗原(0.02-0.05 mg/mL)，但一半查不出。尿中抗原持續較久。

l        PCR(鏈脢反應)之敏感度及特異性各約90%。

病患處理：

l        病人治療要在CSF發現混濁之後三十分鐘以內給予第一劑抗生素。可用：

ü        Penicillin G 75,000 units/kg, iv, q6h, 不超過24 million units/day,或

ü        Ceftriaxone 50 mg/kg, iv, q12h, 不超過4 gm/day, (對Haemophilus influenzae、Streptococcus pneumoniae都有效)。或

ü        Cefotaxime 50 mg/kg, iv, q6h, 不超過12gm/day, (對Haemophilus influenzae、Streptococcus pneumoniae都有效)。 或

ü        Chloramphenicol 25 mg/kg, iv, q6h, 不超過4 gm/day(對penicillin allergy者可用)。

l        和病人接觸者不需做throat culture(不可靠)。要小心觀察是否有何症狀，早期診斷，並立即開始治療。

l        藥物預防可用：

ü        Rifampin：小孩用10 mg/kg, bid, 2 天；一個月以下嬰兒用5 mg/kg；成人用600 mg, bid, 2 days。使用後有10-27% rifampin-resistant meningococci。

ü        Ceftriaxone：250 mg, im, 一劑；十五歲以下用125 mg, im, 一劑。或

ü        Ciprofloxacin：500 mg, po, 一劑給成人。

l        第三類甲種法定傳染病，應於24小時內報告，並採取適當防治措施，必要時強制隔離。

l        隔離：治療後24小時呼吸道防護。

l        消毒鼻咽分泌物污染之物品。

l        疫苗：已有含group A、C、Y、W-135 polysaccharide antigens之疫苗(vaccine)。應給予對兩歲以上無脾臟者(asplenia)。兩歲以上給一劑；三個月至兩歲隔三個月共給兩劑。Group C之抗原對兩歲以下者不易產生抗體。對group B meningococci仍無有效疫苗。

l        如在一個機構內發生流行，應考慮給所有機構內的人注射疫苗(如果流行是由group A、C、Y、W-135 meningococci引起)。效果可達60-90%，15-19歲者最佳。

l        加拿大之經驗，疫苗對兩歲以下小孩效果不佳，只約10%會有抗體。

l        在英國(使用Meningitec及Meninjugate)，疫苗效果有爭議(85% vs 18%)，且副作用不少(1/907有噁心、頭痛；死亡12人？)。

名詞之定義：

l          Sporadic Cases. 在一社區內發生一病例，而和其他案例無任何人、地、時的流行病學關聯者。

l          Secondary Cases. 和primary (index) cases有密切接觸，而在其發病後24小時以後才發病者。

l           Coprimary Cases. 在index cases發病後24小時內發病者。

l           Cluster of Cases. 有兩個以上由同血清型菌種引起的感染，在短期內、在鄰近區域內發生者。

l           Outbreak. 雖各案例間無接觸或關聯，但在一族群中有感染逐漸傳開、病例增加之現象者。

流行病學調查：

1.          case identification, laboratory test

2.          risk assessment of contacts：寢食都在一起的人，如一家人，是屬於高危險群，小孩尤其危險。同學、醫護人員不是高危險群，除非和病患之鼻咽分泌物等含菌體液有接觸、處理氣管插管(intubation、suction等)或有肺炎病人而無保護者。

3.          chemoprophylaxis：應給予病患家屬、托兒所、育兒所、育嬰所之人員小孩、高危險之醫護人員、及和病患在七天內有接吻或共食共寢者。和新病例再接觸時需再給藥。

4.          meningococcal vaccine：給皮下0.5 mL。

l          保護效果兩週後才出現。

l          因含有水銀thiomersal (thimerosal)，因而對此有過敏者不能用。

l          應使用於有血清補體缺乏、無脾臟、脾臟功能缺失者、旅遊Subsaharan region(沙哈拉沙漠南部地帶為流行區)者、有outbreak或cluster of cases之族群。

l         其保護效果在成人可長達十年(五年內不必再注射)，但四歲以下者保護效果可能短於三年，尤其是對group C的。應該注射兩次。

 

（採自2002年許清曉著『傳染病防治手冊』，最有用的中英文索引Index佔全書三分之一，可在藝軒圖書公司購得。以上是有關此病原的基本常識。最新資料還是要從網路或圖書館醫學雜誌取得。）