Human Immunodeficiency Virus (HIV；愛滋病毒)(二)

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Human Immunodeficiency Virus (HIV；人類免疫缺乏病毒；愛滋病毒)(二、病變與檢驗)

病變：

l        Acute retroviral syndrome (急性反轉錄病毒症候群)：受感染後兩三週至三、四個月內，約20-50%的病患會有感冒似的症候，疲憊、肌痛、發燒、喉痛、淋巴腺腫、皮膚紅疹、血中非典型淋巴球出現、甚至於lymphocytic meningitis(淋巴球性腦膜炎)，一兩週至兩三個月後自己消失。這段時間先會有p24在血中出現然後隨著血中抗體之產生及增加而消失。同時也有短暫的免疫缺乏現象。

l        Latent phase (潛伏期)：一般會經過數十個月到十四、五年（平均八年）無症狀的期間，(病毒則持續在血中可以感染別人)、CD4細胞數逐漸降低。免疫力低到一極限，病人就開始有各種全身性症狀，如持續發燒>三個月、腹瀉、體重減輕>10%、疲勞、淋巴腺腫等，或可稱為AIDS-related complexes (ARC；AIDS相關症候群)，終至於伺機性感染而可稱為後天免疫缺乏症候群(acquired immunodeficiency syndrome；AIDS)。其間可能一直有持續性全身性淋巴腺腫(persistent generalized lymphadenopathy；PGL)。

l        和免疫缺乏過程完全無關連的病程為，HIV隨monocytes/macrophages侵入中樞神經系統（CNS），或直接感染CNS內之microglial cells，而引起的subacute encephalitis（亞急性腦炎）、dementia（失智症）。可發生在60%以上之HIV感染者。CNS又會受到Toxoplasma gondii、Cryptococcus neoformans、herpes simplex virus (HSV)、varicella-zoster virus (VZV)、JC virus (引起progressive multifocal leukoencephalopathy；PML)等之感染，使病情更為複雜。

l        HIV感染者之臨床表徵視其病期（stage）而異。病期之決定曾隨檢驗技術之發展而有改變。1986年美國CDC之group I到IV，因沒加入CD4 cell count (可預測將來病程)而在1993年受新定義的取代。對已知有HIV感染者1993 CDC AIDS surveillance case definition and staging system設定如下：

CD4細胞數	CD4細胞比例	無症狀或有急性反轉錄病毒症候群、PGL	有症狀，但不屬前項或後項	已有AIDS標誌疾病（列舉在下面）
＞499/mm3	＞29 %	A1	B1	C1
200-499/mm3	＞14-28 %	A2	B2	C2
＜200/mm3	＜14 %	A3	B3	C3

如CD4＜200/mm3或＜14%、或已有AIDS標誌疾病者都算是AIDS已發病。統一定義是有助於統計及病情之瞭解。

l        Walter-Reed (WR) staging system則以以HIV antigen/antibody之有無；淋巴腺腫之有無；CD4多於或少於400/mm3；皮膚anergy測試結果；口腔鵝口瘡（thrush）之有無；及伺機性感染之有無而分為WR0到WR6之七級。但太複雜，太多病患無法歸類。

l        還有將CD4數目分為：＞500；200-500；50-200；＜50四類，稱為early（初期）、middle（中期）、late（後期）、advanced (末期)者。

l        原來對HIV感染者在CD4少於500/mm³就開始治療的一般瞭解，因為何大一(Dr. David Ho)發現病人之免疫反應在早期就極端猛烈，而改變為早期就以三種藥劑同時全力治療，以助消滅體內病毒。如此，則CD4是否大於500/mm³之重要性就會大為減輕。

l        小孩HIV感染(pediatric HIV infection)之分類法如下：

¨       P-0：<15個月，有IgG之抗HIV抗體，但可能是母親的抗體。不能確定是否有感染者。

¨       P-1：<15個月，而仍有IgG之抗HIV抗體、或15個月而有HIV抗原、或病毒培養陽性、或以PCR檢出HIV。則是已確知有感染，而無症狀者。

¨       P-2：有症狀之HIV感染者

l        世界衛生組織(WHO)對成人AIDS case definition如下(有兩個主症候、加一個次症候就算是AIDS)：

¨       主症候(major signs)：

u      體重減輕>10%

u      腹瀉>一個月

u      發燒>一個月

¨       次症候(minor signs)：

u      咳嗽>一個月

u      全身搔癢性皮膚炎

u      反覆herpes zoster感染

u      口咽部candidiasis

u      全身性淋巴腺腫

¨       可確定為有AIDS者：

u      有隱球菌腦膜炎(cryptococcal meningitis)

u      有全身性卡氏肉腫(Kaposi’s sarcoma)

l        CDC對AIDS之case definition為，有以下AIDS-indicator diseases (愛滋病標誌疾病)者都算：

¨       確定有以下疾病、無其他免疫缺乏之原因，則雖尚未確認有愛滋病毒感染，也可以診斷為AIDS：

u      食道、氣管、支氣管、及肺之candidiasis

u      肺部以外部位的cryptococcosis

u      Cryptosporidiosis期間>一個月

u      Cytomegalovirus (CMV；巨細胞病毒)感染肝、脾、淋巴腺以外的部位，長越一個月

u      皮膚黏膜或食道、肺、支氣管的herpes simplex virus (HSV；單純皰疹病毒)感染，長越一個月

u      六十歲以下病患之Kaposi sarcoma

u      六十歲以下病患之原發性中樞神經淋巴肉瘤(primary CNS lymphoma)

u      十三歲以下病患之lymphoid interstitial pneumonitis (LIP)及(或)pulmonary lymphoid hyperplasia (PLH)

u      全身性Mycobacterium avium-intracellulare (MAI) complex或M. kansasii感染

u      Pneumocystis carinii pneumonia (PCP；肺囊虫肺炎)

u      Progressive multifocal leucoencephalopathy (PML)

u      一個月以上年歲的腦部toxoplasmosis

¨       已知有HIV感染者，有下列疾病之確實診斷則可認為有AIDS：

u      十三歲以下孩童之反覆性化膿性細菌感染(pyogenic bacterial infection)

u      全身性coccidioidomycosis

u      全身性histoplasmosis

u      Isosporiasis長越一個月

u      任何年齡之Kaposi sarcoma

u      任何年齡之原發性中樞神經淋巴肉瘤

u      Non-Hodgkin’s lymphoma (包括samll, noncleaved lymphoma；Burkitt or non-Burkitt type；immunoblastic sarcoma)

u      不是由M. tuberculosis引起的全身性mycobacterial diseases

u      肺外之結核病

u      Recurrent Salmonella septicemia (再發性敗血症)

u      再發性細菌性肺炎(1993年新加入)

u      肺結核(1993年新加入)

u      Invasive cervical cancer (侵入性子宮頸癌) (1993年新加入)

¨       已確知有HIV感染者，有下列疾病之暫時診斷(presumptive diagnosis)，則可認為已有AIDS：

u      食道之candidiasis

u      CMV retinitis (網膜炎)

u      Kaposi sarcoma

u      十三歲以下孩童之LIP/PLH

u      未經細菌培養確認之全身性mycobacterial disease

u      肺囊虫肺炎

u      一個月以上年歲的腦部toxoplasmosis

u      有HIV encephalopathy (愛滋腦病變)

u      HIV wasting syndrome (愛滋虛損症候群)

診斷：

l        受HIV感染後約兩週內血中可測出p24核心抗原，持續6-12週後隨著抗體的出現而抗原消失。對p24、gp41及gp120之IgM及IgG抗體都會測得出。數個月或數年後p24在再出現血中(p24 antigenemia)，anti-p24消失，但對其他抗原之抗體仍然存在。

l        HIV感染之診斷一般靠抗體之檢驗。用EIA (enzyme immunoassay；enzyme-linked immunosorbent assay；ELISA；酵素免疫法），latex agglutination (膠粒凝聚法)先做篩檢(screening)，新檢驗試劑之敏感度(sensitivity)達>99%，特異性(specificity)也可達>98%。如陽性或不能確定之結果則再檢一次(最好用其他方法)，如呈陽性則進一步用western blot (西方墨點法)，如對p24、gp41、gp120、gp160之抗體有兩者以上呈陽性則可確定。如篩檢一次或兩次皆陰性則可視需要過兩三週後再抽血檢驗。

l        現在有同時可篩檢HIV 1及HIV 2之試劑。

l        也有含在口中使唾液滲入牙刷狀檢驗器然後送出檢查是否有抗體存在之新方法，可以讓懷疑自己是否已受感染的人自己檢驗，以保持隱私性。

l        自受感染到抗體出現之約三個月期間，血液體液可感染別人而無法以血液抗體檢查檢出病人是否受感染，稱為空窗期(window period)。空窗期偶而會長過半年以上。是公共衛生觀點上最危險、可能感染別人的時期。

• 新生兒可用p24抗原檢查。現也可做HIV RNA血中定量(viral load)，也可用PCR法檢查病毒之存在。以上都可用在抗體檢驗陰性而須確認病患無HIV感染之情況，例如懷疑病患是否在空窗期。Viral load定量也用於查看藥物治療是否有效。

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