Varicella-zoster virus (VZV；水痘帶狀皰疹病毒；HHV 3)

Varicella-zoster virus (VZV；水痘帶狀皰疹病毒；human herpesvirus type 3；HHV 3)

n       Herpesviruses(皰疹病毒)簡介：

¨       Family Herpesviridae是大型(150-250 nm) DNA病毒科。其下有三個subfamilies：a-herpesviruses、b-herpesviruses、及g-herpesviruses。a-herpesviruses可在廣泛不同種類的組織細胞中迅速生長並破壞宿主細胞。b-herpesviruses在有限種類組織細胞中緩慢生長。g-herpesviruses只在淋巴細胞緩慢生長又使其持續分裂。

¨       已知有八種人類皰疹病毒(human herpesvirus；HHV)及一種猿猴皰疹病毒(simian herpes B virus；herpesvirus simiae)可感染人類：

1.        第一型單純皰疹病毒(herpes simplex virus type 1；HSV 1)( a-herpesvirus)又名HHV 1。在人類及其他哺乳動物之上皮細胞(epithelial cell)及纖維原細胞(fibroblast)中生長最佳。

2.        第二型單純皰疹病毒(herpes simplex virus type 2；HSV 2)( a-herpesvirus)又名HHV 2。在人類及其他哺乳動物之上皮細胞(epithelial cell)及纖維原細胞(fibroblast)中生長最佳。

3.        VZV ( a-herpesvirus)又名HHV 3。在人類上皮細胞及纖維原細胞中生長最佳。

4.        Epstein-Barr virus (EBV，g-herpesvirus)又名HHV 4。只能在B-lymphocyte中生長。在被感染之淋巴球內長期潛伏。可引起傳染性單細胞增多症(infectious mononucleosis)、Burkitt’s lymphoma、肝炎(hepatitis)、腦炎(encephalitis)、鼻咽癌(nasopharyngeal carcinoma；NPC)。

5.        巨細胞病毒(cytomegalovirus；CMV)( b-herpesvirus)又名HHV 5。只在人類纖維原細胞中生長。

6.        HHV 6 (g-herpesvirus)：只在CD4(+) T-lymphocyte中生長。被感染之淋巴球會被破壞(異於EBV)。可引起幼兒玫瑰疹（roseola infantum；exanthem subitum）、中耳炎、腦炎、一種B-cell lymphoma、肺炎。

7.        HHV 7 (g-herpesvirus) ：只在CD4(+) T淋巴球中生長。可引起幼兒玫瑰疹。

8.        HHV 8 ：由Kaposi’s sarcoma分離。

9.        猿猴皰疹病毒(simian herpes B virus) (g-herpesvirus)：可引起腦炎、皮膚黏膜病變(mucocutaneous lesions)。

¨       可在特殊宿主細胞內長期潛伏，又可使宿主細胞轉化(transform)，是兩大特徵。

¨       脆弱，不會在環境中生存很久，因此傳染途徑要靠含有病毒的體液直接種入口腔、生殖器官、眼、等黏膜或血液中。HSV及CMV主要靠性接觸、EBV靠唾液(病毒也存在於子宮頸細胞中因此性接觸也可能)、HHV 6及HHV 7等經唾液、CMV可經胎盤或在生產時傳染給嬰兒、VZV經空氣呼吸、EBV及CMV經輸血及器官移植等途徑傳染。

¨       絕大部份成人已受各種herpesvirus感染。除了varicella (chickenpox；水痘)，其他皰疹病毒多半是由無症狀者傳播。HSV傳染之1/2至3/4是從無症狀性伴侶。EBV之情況可能比HSV更甚。歐美國家EBV感染多半在青年期，導致傳染性單細胞增多症，台灣則是小孩時期就已被感染而無典型的傳染性單細胞增多症。

¨       此類病毒引起之病變是由直接破壞細胞、由宿主之免疫反應、及由癌轉化(malignant transformation)等三機轉。如erythema multiforme、hemolytic anemia (溶血性貧血)、thrombocytopenia (血小板減低)等合併症為免疫反應之結果。EBV感染時，較少數受感染之B細胞表面的病毒抗原刺激免疫反應，使T細胞大量繁殖，而引起各種病變。因此治療嚴重傳染性單細胞增多症(infectious mononucleosis)可用類固醇(corticosteroids)，而一般用於治療皰疹病毒之acyclovir則無效。VZV皮膚疹癒合時之合併症，如腦炎、腦神經痲痺(cranial nerve palsy)、橫斷性骨髓炎(transverse myelitis)等也可能由免疫反應引起。

¨       Acyclovir及foscarnet可治HSV、VZV；ganciclovir及foscarnet可治CMV；CMV之免疫球蛋白及疫苗已被研發；VZV之免疫球蛋白已使用多時、疫苗也已被研發。

 

l        VZV之儲主為人類。約90%之成人已受感染。小孩時期初次感染時成水痘(chickenpox；varicella)，之後在脊神經後跟神經節(dorsal root ganglion)長期潛伏，以後在約20%之民眾(多半老年人)再發，呈帶狀皰疹(herpes zoster；shingles)，在一知覺神經分佈部位出現皰疹，併伴有嚴重疼痛。

l        傳染途徑：皰疹液之接觸及空氣傳染。

l        潛伏期：2-3週，免疫缺乏或注了免疫球蛋白者較長。

l        傳染期間：發疹之前後各五天。皰疹之乾痂無傳染性(異於天花及牛痘)。未受感者經接觸後10-21天內應視為有傳染性。是傳染性最高的疾病之一。

l        正常小孩之死亡率為2/100,000。成人則為其十五倍。免疫不全、有白血病(leukemia)、或母親未曾得VZV感染者較易成重症或死亡。成人有癌症、淋巴肉瘤、抑制免疫治療、或免疫不全者易呈嚴重擴散性zoster，或重複得zoster。

病變：

l        水痘

¨       發病時先有發燒及其他全身性症狀，1-2天後全身出現紅丘疹、炮疹，很快成膿疹，3-4天內結痂，身上同時有不同進度的疹為其特徵(異於天花)。會癢。一般在被覆蓋處較多。有免疫不全、尤其是白血病患，皮膚常合併革蘭陽性菌感染，30-50%有內臟病變，15%死亡。很多症狀輕或無之病例。

¨       水痘之合併症常見急性小腦性運動失調(acute cerebellar ataxia。十五歲以下者1/4,000例，2-4週內消失)、腦炎(1-2/1,000例，病期兩週以上，5-20%死亡，15%有神經後遺症)、腦血管炎(cerebral angiitis，死亡率高)、眼神經帶狀皰疹(zoster ophthalmicus，死亡率高)、腦膜炎(meningitis)、橫斷性骨髓炎(transverse myelitis)、Reye syndrome(水痘病程後期發生。嘔吐、焦躁、不安、意識逐漸惡化、腦水腫、高血氨=ammonia、高血糖、高GOT/GPT、出血現象。給aspirin者較常發生，因此不可給)、肺炎(varicella pneumonia。在成人1/400至16%之多，只屋成有症狀。免疫不全者也常見。發病3-4天後出現。懷孕第二期、第三期者死亡率高達41%)、心肌炎(myocarditis)、腎炎(nephritis)、肝炎(hepatitis)、出血現象(bleeding diathesis)。母親生產前五天至產後兩天內發病時嬰兒死亡率達30%。也有先天性水痘（congenital varicella），有眼、四肢、皮膚、腦之病變。

¨       第三類甲種法定傳染病，應於24小時內報告，並採取適當防治措施，必要時強制隔離。

l        帶狀皰疹

¨       由在脊神經後跟神經節(dorsal root ganglion)潛伏之病毒再活化所引起。在其知覺神經(sensory nerve)所分佈之部位出現皰疹。先有疼痛，2-3天內出現皮膚病變，3-5天後停止演進。十天左右痊癒，皮膚一個月後好轉，但會留深色斑。25-50%有遺留疼痛(post-herpetic neuralgia)，常持續一個月以上。極少致死。

¨       第五神經之第一或第二分支發病時會有角膜炎(keratitis)、虹膜睫狀體炎(iridocyclitis)、青光眼(glaucoma)，稱為herpes zoster ophthalmicus。有失明之可能。

¨       偶而有脊神經前角細胞受感染而發生似polio症狀，此時肌痛非常明顯。運動系統還可能發生Guillain-Barre syndrome、橫斷性骨髓炎、肌炎(myositis)。

¨       有HIV感染者8-11%得zoster，也可能成chronic herpes zoster。

¨       有時zoster之後有些varicella皰疹出現，或反之。

診斷：

l        一般臨床病史及檢查就足夠。可括皮膚疹底部做抹片，Giemsa染色可見multinucleated giant cells(多核巨細胞)，稱為Tzank smear。也可做抗體檢驗。

l        區別診斷包括impetigo (由b-hemolytic streptococcal  infection)、HSV infection、enteroviral infection (腸病毒感染，尤其group A coxsackie。夏季多，會有手足口病=hand-foot-mouth disease)。

治療：

l        水痘：

ü        正常之2-12歲病患可不用藥。

ü        12歲以上者、有慢性皮膚或肺疾病、持續使用salicylates者、或有其他易促使病情惡化之狀況者可用口服acyclovir (Zovirax)，20 mg/kg, po, qid, 5 天。要發疹24小時內開始。藥量不可超過80 mg/kg/day或3,200 mg/day。

ü        青年以上可用acyclovir 800 mg/kg, po, qid, 5 天。

ü        有肺炎或第三期懷孕者可用acyclovir 800 mg/kg, po, qid, 5 天或10 mg/kg, q8h, iv, 5 天。懷孕時用藥不會有birth defect。

ü        免疫不全者：acyclovir 10-12 mg/kg, q8h, iv (over 1 hour), 7 天. 或500 mg/M²。可試iv infusion 2 mg/kg/hour。

l        一般正常病患之帶狀皰疹：

ü        發病三天內給acyclovir 800 mg/kg, po, 一天五次(q4h，睡時不給), 7-10 天。50歲以上病患可加prednisolone減痛、改善睡眠、恢復正常生活：30 mg, bid, 一週後藥量減半，再一週後藥量再減半，一週後停藥。如post-herpetic neuralgia厲害，可加抗憂鬱藥(amitriptyline，desipramine)以減痛。

ü        或發病三天內給famciclovir (Famvir) 500 mg/kg, q8h, po, 7 天。可更迅速地治癒、減痛。

ü        或發病三天內給valacyclovir (Valtrex) 1,000 mg, tid, po, 7天。效果比acyclovir更佳。

l        免疫不全者之帶狀皰疹(發病三天內給藥)：

ü        輕症：acyclovir 800 mg/kg, po, 一天五次(q4h，睡時不給), 7 天。如仍然進行則改為iv。

ü        重症（多處神經分佈、全身性、三叉神經 = trigeminal nerve分佈）：acyclovir 10-12 mg/kg, q8h, iv (over 1 hour), 7-14 天。較老之病人用7.5 mg/kg。如有腎毒性或病情改善則減到5.0 mg/kg, q8h。

ü        HIV(+) 病患曾用acyclovir者會有acyclovir-resistant VZV。此時可用foscarnet 40 mg/kg, q8h, iv, 14-26天。

預防：

l        水痘相關原因而死亡者有一半是在20歲以上者。因此成年人之水痘接觸者應予積極預防性處理如下：

ü        對免疫不全者（如有HIV感染、惡性瘤、使用類固醇），在接觸後96小時內給予免疫球蛋白(Varicella-Zoster immune globulins = VZIG)。如發病則一天內開始acyclovir。

ü        未曾受感染之成人(可測血清抗體確認。成人之10-30%無抗體）給予疫苗(live attenuated varicella virus vaccine，Varivax)，0.5 mL, 兩劑，隔4-8週。其預防效果約70%。9年後可再給一劑。Vaccine virus以後可引起zoster。7%可發生輕度皰疹。

ü        對12-18個月嬰兒都給疫苗Varivax 0.5 mL, SC, 一劑。其他年齡都可給。

ü        對生自母親生產前五天至產後兩天內發病之嬰兒也可給VZIG，但效果不明。

病患處理：

l        通報衛生單位。

l        隔離：發疹五天內不和其他小孩接觸，不去公共場所、學校、醫療場所。在醫院內要嚴格呼吸道隔離。

l        消毒病患鼻咽分泌物污染之衣物。

l        留置隔離(quarantine)：有免疫缺乏而在醫院有VZV接觸者應留置10-21天，接受過VZIG者28天。

l        病源之調查不需要。

l        接觸者及病患之處理如上述。

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