Salmonella typhi and Salmonella paratyphi type A, B, and C (傷寒沙門桿菌及副傷寒沙門桿菌)

Salmonella typhi and Salmonella paratyphi type A, B, and C (傷寒沙門桿菌及副傷寒沙門桿菌)

l        導致typhoid (類傷寒)及 paratyphoid(副類傷寒) (相對的，typhus=傷寒，為Rickettsia spp.引起，主症為fever及 delirium=譫妄)。

l        無動物儲主(reservoir)，人的fecal carrier或urinary carrier為主要感染原。動物偶而會成為paratyphoid之reservoir。

l        傳染途徑：人對人傳染；飲食污染之食物及水；蒼蠅也可傳播細菌。

l        潛伏期﹕7-21天；依感染菌量(infecting dose)有3天到3個月之差。Paratyphoidal gastroenteritis(副類傷寒胃腸炎)為1-10天。

l        未治療病患之10%會排泄細菌長達3個月﹐2-5%成為 “permanent” carriers(可用fluoroquinolones治療)。有膽結石者常成fecal carrier，有尿道schistosomiasis者常成urinary carrier。S. typhi carrier state曾調查出有名的“Typhoid Mary”之案例。

l        全世界每年有一千七百萬病例，六十萬人死亡。亞洲有多種抗藥性菌種之出現。

病變﹕

l        侵入迴腸（ilum）遠端或空腸（jejunum），到達淋巴腺（lymph nodes），在吞噬細胞(macrophages)內繁殖，再擴散到網狀內皮細胞(cells of reticuloendothelial system)豐富的組織如spleen(脾臟), bone marrow(骨髓), liver(肝臟), lymph glands(淋巴腺), 及 Peyer‘s patches (在此會潰瘍=ulceration及穿孔=perforation)。

l        有嚴重的頭痛﹐似感冒出來（flu-like illness）, diarrhea(腹瀉) 或constipation(便泌), fever with bradycardia(發燒而心跳相對緩慢)，及leucopenia(白血球減少)。約一半有短暫性玫瑰疹rose spot)。病期長達4-6週。

l        無治療者之死亡率(mortality)達12-16%。

l        合併症:消化道出血穿孔（G-I hemorrhage and perforation），心肌炎（myocarditis），肝及骨髓損傷(hepatic and marrow damage)﹔腦膜炎(meningitis)，骨髓炎(osteomyelitis)，心內膜炎（endocarditis）。

l        慢性帶原者(chronic carrier state）在S. typhi感染後約1-3%。

診斷﹕

l        感染之前兩週培養血液，2-4週培養糞尿。骨髓細菌培養陽性率可達90-95%。

l        做急性期(acute phase)及恢復期(convalescent phase)之Widal test看血清抗體效價(antibody titer)是否增加四倍。Anti-O titer增高表示有最近之感染。但敏感度不高。

治療﹕

l        抗生素可給：

ü        Ciprofloxacin 500 mg, bid, po, 10 days﹔或

ü        Ceftriaxone 2 gm, iv, qd, 5 days﹔或

ü        Chloramphenicol 500 mg, po or iv, qid, 14 days﹔或 

ü        Ofloxacin 15 mg/kg/day, 2-3 days﹔或

ü        Cefixime 10-15 mg/kg, q12h, po, 8 days。

l        有septic shock者可於注射抗生素前數分鐘注射dexamethazone 3 mg/kg一劑，然後 1 mg/kg, q6h, 8 doses。

l        檢查是否有合併症﹐如骨髓炎﹑關節炎﹑腦膜炎﹑mycotic aneurysm(菌性動脈瘤)等。

l        有schistosomiasis時要用praziquantel治療。

防治措施﹕

1.        教育民眾衛生習慣﹑洗手之重要性﹐尤其是照顧病患﹑小孩及處理食物者﹔要提供洗手設備。

2.        糞便處理﹕使用沖水馬桶﹑足夠厚度的衛生紙以免手指污染﹑在野外要掩埋糞便在水源下游遠處。

3.        蒼蠅處理﹕經常使用screen﹑殺虫劑﹑垃圾桶蓋等。

4.        維持食品衛生﹐冷藏﹑熟食﹑趁熱上桌﹑吃食用者剝皮之水果﹐等。

5.        煮沸牛奶及其製品﹐或先經pasteurization。

6.        徹底監視食品廠商生產﹑處理﹑儲藏﹑輸送產品過程﹐及品質管制水準。罐頭食品用水應使用加氯處理水(chlorinated water)。

7.        食用shellfish應先煮熟或蒸熟十分鐘以上。

8.        教導病患﹑已復原者﹑或帶原者洗手及其他衛生觀念﹐尤其是上廁﹑飲食等方面。

9.        嬰兒應餵以母奶﹐煮沸飲用水。

10.    慢性帶原者不能處理餐飲及照顧病患﹐努力找出帶原者。帶原者應有三次(各隔一個月)糞便(有schistosomiasis者用尿液)培養陰性﹐其中至少一次糞便是用瀉藥解出者﹐衛生單位才可停止追蹤。使用抗菌藥者應先停藥48小時才可做細菌培養。

11.    Typhoid fever之疫苗有口服live S. typhi strain Ty21a (各隔兩天給3-4劑﹐不可用於使用抗菌藥或mefloquine者)﹐及注射用polysaccharide Vi antigen (Typhim,一劑25mg﹐im, 95% seroconversion)。舊的inactivated whole cell bacteria vaccine反應較強﹐可隔4-5週給兩劑。各種疫苗2-5年後再追加(booster)。疫苗使用對象應該是高危險群﹐如帶原者家屬﹑到疫區旅遊者﹑檢驗室工作者。

12.    Paratyphoid B可用口服Ty21a﹐但效果不是很好。

病患處理﹕

1.        是第二類甲種法定傳染病﹐應於24小時內報告，並強制隔離

2.        隔離﹕急性期應住院﹐胃腸道隔離。要三次間隔一日以上之糞便細菌培養陰性(或有schistosomiasis者加尿液培養)﹐(且不能在發病後一個月內培養)衛生單位才可停止追蹤。如培養結果有一次陽性則以後十二個月每個月培養細菌一次﹐到連續三次陰性為止。

3.        隔離檢疫(quarantine)﹕不需要。

4.        疫苗﹕對帶原者之家屬才須考慮給予。

5.        感染原及接觸者之調查﹕必須緊密調查帶原者及食物感染原。血清Vi antigen之抗體titer高者很可能是帶原者。病患家屬及緊密接觸者需至少有兩次以上糞便或尿液培養陰性方能做餐飲業工作。

6.        抗菌藥治療如上。