Enteroviruses (腸病毒)

Enteroviruses (腸病毒)

l        Family Picornavirus (小RNA病毒科)之下有四個groups﹕

一) aphthoviruses﹑

二) cardioviruses﹑

三) enteroviruses﹑

四) rhinoviruses。

l        Enterovirus group之下又有五個 subgroups﹕

1) polioviruses (serotypes 1-3)﹑

2) coxsackieviruses A (serotypes 1-24)﹑

3) coxsackieviruses B (serotypes 1-6)﹑

4)       echoviruses (serotypes 1-34)﹑

5)       newer enteroviruses (serotypes 68-72)。

 

l        Enteroviruses(腸病毒)在較酸性pH 3-10都能穩定﹐因而能經過胃﹐存在於整個消化道之內。(Rhinoviruses則pH 6以下就不穩定﹐因此只存在於上呼吸道)。Picornaviruses在50°C就失去其活性。(加MgCl₂於enteroviruses時使其對溫度變化較穩定﹐用此特性可保存活的attenuated poliomyelitis vaccine效力)。

l        腸病毒感染後IgM及IgG抗體在1-3天內就在血清裏出現。但抗體之外macrophage在防止病毒繁殖上扮演重要的角色。Virus-induced cytotoxic T-cell則可能反而促進炎症反應。

l        腸病毒感染通常在夏秋之際﹐對象一般為15歲以下孩童。

l        傳染方式則為fecal-oral。唯有coxsackievirus A21是經呼吸道，coxsackie A24及enterovirus 70則是經fomite﹑手接觸。

病變﹕

l        一般感染呈無特色的發燒(undifferentiated febrile illness)。Aseptic meningitis常見於嬰兒﹐pleurodynia及myopericarditis則通常在青少年及年輕成人。

l        腸病毒感染症狀在發病前有劇烈運動者較常見﹑也較嚴重。

l        潛伏期為兩天到兩週。病症早期之傳染性較高。

l        Myopericarditis常由coxsackievirus B引起﹐group B (B2﹑B5)及echovirus又較常引起aseptic meningitis及pharyngitis。其他可能和group B 有關聯者為diarrhea﹑myositis(肌炎)﹑diabetes mellitus(糖尿病)﹑mononucleosis-like syndrome(似單核細胞增生症候群)﹑hemolytic-uremic syndrome(溶血性尿毒症候群)﹑及Reye syndrome。

l        Group A常導致herpangina(皰疹性咽峽炎)﹑hand-foot- mouth syndrome(手足口病；HFM syndrome)﹑lymphonodular pharyngitis(淋巴節結性咽炎)等﹔A24及enterovirus 70則和acute hemorrhagic conjunctivitis(急性出血性結膜炎)有關聯。其他可能和group A coxsackievirus有關者﹕diarrhea﹑hemolytic-uremic syndrome﹑myositis﹑Guillain-Barre syndrome﹑Reye syndrome﹑mononucleosis-like syndrome﹑infectious lymphocytosis(傳染性淋巴球增生病) 。

l        Aseptic meningitis(無菌性腦膜炎)﹕

¨       由group B2﹑B5 。多半在三個月以下嬰兒﹐常無神經症狀﹐meningeal signs只在大孩子的三分之一出現。常有pharyngitis(咽炎)﹐及雙峰式臨床表現(先有3-4天發燒﹑好轉2-10天之後再發生meningitis症狀)。Seizure(痙攣)礙等之頻率為5-10%。

¨       CSF頭一兩天多核白血球類（polymorphonuclear cells）較多﹐glucose可能比正常低﹐而很難排除已開始治療之細菌性腦膜炎(bacterial meningitis)之可能性。病毒於首2-3天內可從CSF中分離出來。

¨       須鑑別之疾病包括﹕mumps (冬秋﹐未注射疫苗者﹐CSF中之polymorphnuclear cells不會多過單核細胞=mononuclear cells﹐CSF之glucose可能很低﹐常見意識障礙﹐50-80%有parotitis=腮腺炎﹑orchitis=睪丸炎)﹑arbovirus infection﹑lymphocytic choriomeningitis virus (LCM) infection﹑leptospirosis﹑Lyme borreliosis﹑acute HIV syndrome。

¨       一般不需住院﹐但有些會inappropriate antidiuretic hormone secretion而鈉離子過低。

¨       症狀普通一週內消失﹐但CSF變化會再持續一週。不必重覆lumbar puncture。

l        Encephalitis (腦炎)﹕

¨       有意識障礙﹑性情變化﹑痙攣等症狀。

¨       病毒性腦炎之原因依頻率次序為arboviruses﹑herpes simplex virus﹑LCM﹑enterovirus (11-22%)。腸病毒中types A9﹑B2﹑B5﹐及echoviruses types 6﹑9最常見。腸病毒之focal encephalitis (局部性腦炎﹐有partial motor seizure=部份痙攣﹑hemichorea=單側舞蹈病﹑acute cerebellar ataxia=急性小腦性運動不協調﹐似herpes simplex encephalitis)由group A最多。

¨       須鑑別﹕arbovirus﹑herpes simplex virus﹑LCM﹑mumps﹑postinfectious encephalitis (after measles﹑rubella﹑varicella﹑pertussis)﹑Reye syndrome﹑Lyme disease﹑toxic encephalopathies (如lead poisoning=鉛中毒)。

l        其他種神經系統病變﹕

¨       運動神經麻痺(motor paralysis) 可由coxsackievirus A7、A9、B1-5、echoviruses 6、9引起。症狀似poliomyelitis但較輕，也不是永久性的。單側oculomotor palsy=動眼神經麻疹、致命的腦幹損傷有時也會發生。

¨       Transverse myelitis (B4、echovirus 5)、Guillain-Barre syndrome(A2、A5、A9、echovirus 6、22)、Reye syndrome (B2)、opsoclonus-myoclonus (B3)都可能發生。

l        皮膚疹(exanthems)：

¨       麻疹型(rubelliform or morbilliform)：Coxsackievirus A9、echovirus 9為主因。會發燒，疹先從面部再擴散開來。似麻疹，但發生在夏天、不癢、且無後頸部及耳後淋巴腺種腫(A9之一半有)，也沒有感冒、結膜炎症狀而可區別。

¨       玫瑰疹型(roseoliform)：似roseola infantum (exanthem subitum，為HHV-6所引起，無季節性)：Echovirus 16為主因，type 11、25、coxsackievirus B1、B5都可能。3歲以下小孩為主。

¨       皰疹型(herpetiform)：主因為A16、A5、A7、A9、A10、B2、B5、enterovirus 71 (常有CNS病變)。引起hand-foot-mouth disease (HFM，vesicular stomatitis with exanthem，手足口病）。一般發生在十歲以下。先燒一兩天後口腔內出現皰疹(chickenpox者較輕)，皮膚疹出現在周圍。由病毒直接侵入。已有atopic dermatitis者皰疹嚴重(稱為eczema coxsackium)。皰疹周圍細胞內有eosinophilic inclusion body及intracytoplasmic picornavirus particles。

¨       出血斑疹(petechial)及其他：A9(可能urticaria )及echovirus 9會。併有aseptic meningitis(無菌性腦膜炎)時似meningococcus感染。A16可引起papular acrodermatitis (Gianotti-Crosti syndrome)。

l        急性呼吸道疾病：在夏天之感冒。很難和其他rhinovirus、adenovirus、parainfluenza virus者區別。Coxsackievirus A21(可能也會引起tracheobronchitis及pneumonia）、A24、echovirus 11為主因。Group B在小孩、嬰兒。

l        Herpangina(皰疹性咽峽炎)：主要由group A引起之口腔後部黏膜皰疹(enanthems)，以後成潰瘍(持續一週)，同時有燒(2-4天)、肌痛、頭痛、喉痛、吞嚥時痛。臨床上容易診斷，可從黏膜皰疹或糞便分離病毒。Herpetic gingivostomatitis及HFM之黏膜皰疹在口腔前部。Aphthous stomatitis容易區分。

l        Epidemic pleurodynia (流行性胸膜痛，又名epidemic myalgia、epidemic benign dry pleurisy、devil’s grippe、Drangedal disease、Bamle disease、Bornholm disease、Sylvest’s disease）：主要由group B引起的胸部或腹部肌肉炎症，常腫，有壓痛。痙攣性陣痛為其特徵。一般持續4-6天，有些(1/4)會多次復發。aseptic meningitis、orchitis有可能。WBC正常。大部可以咽喉或糞便培養來分離病毒，也可用抗體效價上升四倍以上(four-fold rise in antibody titer)診斷。家族內常傳染。治療只是治症狀。

l        Myopericarditis(心肌心囊炎)：

¨       所有group B (B2、B5最重要）、A4、A16、echovirus 9、echovirus 22等為病因之証據確實。但只有3%之group B infection有心臟感染。

¨       臨床上可從無症狀到猛爆性病程至死。2/3在一至二週前有URI，然後有fever、dyspnea、malaise、chest pain (胸痛)(60-90%)，friction rub (1/3-4/5)、cardiomegaly (心臟擴大)(1/2)、CHF (心衰竭)(1/5)，EKG上有S-T、T changes、arrhythmia (心率不整)、heart block。只有0-4%死亡。持續性心臟擴大(5-10%)、constrictive pericarditis、 “idiopathic” cardiomyopathy為可能後果。

¨       診斷不易。已確知influenza A、mumps、vaccinia等non-enteroviruses也可引起此病，但EBV、adenovirus、VZV、measles virus大概也會。

¨       運動可能會使病情惡化

l        新生兒之感染：

¨       新生兒之組織易受感染，巨嗜細胞需生後數週才成熟，因此常有致命感染。Coxsackievirus B2、B5、echovirus 11、A3、A9、A16等可引起猛爆性致命感染。大部在生產時由已受感染之母親傳染，或在嬰兒室得院內感染。

¨       多半生後3-7天開始。一般group B致myocarditis-encephalitis syndrome(心肌炎腦炎症候群)，約1/2在一週內死亡，餘者很快恢復；echovirus 11致猛爆性haemorrhagic hepatitis syndrome(出血性肝炎症候群)，80-90%在2-6日內死亡。

¨       病毒容易從各種檢體被培養出來，也可以血清學方法診斷。要鑑別disseminated HSV infection(全身性單純皰疹病毒感染)。

¨       治療為支持性的。可試大量immunoglobulins iv。

l        免疫不全病人之感染：腸病毒可在有B-lymphocyte dysfunction及X-linked agammaglobulinemia者引起慢性meningoencephalitis(腦膜腦炎)，1/2有dermatomyositis-like syndrome(似皮肌炎症候群)及慢性肝炎。大部死亡。IVIG注射無效。

l        急性出血性結膜炎 (acute hemorrhagic conjuctivitis，AHC)：1969年初次被發現。由enterovirus 70(更常出血)及coxsackievirus A24引起，傳染性極高，顯然是經手指接觸及fomite傳染。潛伏期約一天，兩三天內開始好轉。(Adenovirus引起之epidemic keratoconjunctivitis or EKC之潛伏期5-7天，數天內惡化，2-3週後才痊癒)。少數20歲以上者在感染5-60天後得polio似的運動神經麻疹。可自conjunctival sac分離病毒(90%)。

l        Enterovirus 71之感染：1969年才被分離出來。經fecal-oral之傳染途徑，主要在六歲以下孩童，引起手足口病(HFM，主要由coxsackievirus A16)或aseptic meningitis(先有1-3天之發燒)等中樞神經疾病。兩者可併發。死亡率約6%。如導致腦炎(encephalitis)及epidemic motor paralytic disease(流行性運動神經麻疹症)，似polio，死亡率約三成。其他症候包括皮膚疹、myocarditis、infectious polyneuritis(傳染性多神經炎)、URI(上呼吸道感染)等。病毒為heat-stable、acid-stable。可在Vero cell line培養。一般標準enterovirus antiserum不含對type 71者，因此成 “non-typeable”。

l        有腦炎、心肌炎、運動神經麻痺等嚴重合併症之腸病毒感染，屬於第三類甲種法定傳染病，應於24小時內報告，並採取適當防治措施，必要時強制隔離：

（採自2002年許清曉著『傳染病防治手冊』，最有用的中英文索引Index佔全書三分之一，可在藝軒圖書公司購得。以上是有關此病原的基本常識。最新資料還是要從網路或圖書館醫學雜誌取得。）