感染症的門診處理：口服抗生素的使用(三）

上接: 感染症的門診處理：口服抗生素的使用(二）

感染症的門診處理：口服抗生素的使用(三）

一、Gastrointestinal tract

l   Infectious gastroenteritis：如非嚴重感染(發燒、畏寒、脫水、血便等)，不必住院，不必給抗生素，只需症狀治療。Salmonellosis使用抗生素會延長糞中排菌的期間。Ciprofloxacin對絕大多數的病原有效。

l   Peptic ulcer diseases及B cell mucosa-associated lymphoid tissue (MALT) lymphoma都應使用抗生素治療Helicobacter pylori infection。

Ø Bismuth subsalicylate (2 tabs, qid, with meals and hs), 加metronidazole (500 mg, po, bid 或 250, qid)或amoxicillin(500 mg, po, qid, 或1.0 gm, po, bid) , 加tetracycline (500 mg, po, ac and hs), 加omeprazole (Losec) (20 mg, po, bid, ac)，一週。治癒率高過96%。

Ø Bismuth, 加metronidazole, 加tetracycline，一週。治癒率86-90%。

Ø Bismuth, 加tetracycline, 加clarithromycin (500 mg, bid或tid, with meals)，一週。治癒率86-90%。

Ø Amoxicillin (500 mg, po, qid, 或1.0 gm, po, bid), 加omeprazole加clarithromycin，一週。治癒率88%。

Ø Metronidazole, 加omeprazole, 加clarithromycin，一週。治癒率88%。

(不可以doxycycline代替tetracycline，或以ampicillin代替amoxicillin，效果較差。)

二、Urinary tract infections

l      UTI在大多數情況下，需要做細菌培養；治療後最好也做培養，看是否為已無菌。

Ø   急性膀胱炎八、九成由E. coli。使用TMP/SMZ(四顆)、fluoroquinolone等1天(single dose therapy)也可以但vaginal colonization無法清除，復發率高。3天治療的效果佳。

Ø   如為懷孕者(都需在first trimester 做尿液培養)用3-7天的amoxicillin、cephalosporins、或nitrofurantoin。治療後一定要再培養尿液。如懷孕而有recurrent UTI者可以nitrofuran做continuous low-dose prophylaxis。

Ø   如為男性，或有pyelonephritis、尿路畸形、結石等現象都需7-14天療程。

Ø   如懷疑chlamydial infection則用doxycycline 100 mg bid 7天。

Ø   如女性有acute uncomplicated pyelonephritis者，起碼開始時要靜脈注射數日，再考慮口服藥共14天。

Ø   Asymptomatic bacteriuria要以兩次培養確認，再試7天的療程。

三、Bone and Joint infections

l      小孩的骨髓炎在5-10天的靜脈注射治療後，如情況順利，可考慮門診治療。視細菌種類選口服或每天一次注射藥物。口服藥之劑量需比通常高。一般以口服藥持續給數月之久。

四、Infections of reproductive organs and sexually transmitted diseases

1.       Urethritis (尿道炎)：主要病原為淋菌(Neisseria gonorrheae，GC)，稱為gonococcal urethritis (GU)。其餘的稱為non-gonococcal urethritis (NGU)。其中Chlamydia trachomatis(serovar D-K)佔30-40%。其他有可能為herpes simplex virus、Trichomonas vaginalis、Ureaplasma urealyticum、Mycoplasma genitalium。

l       淋菌感染之治療：

Ø Ceftriaxone 125 mg, im, 一劑, (懷孕者給250 mg)或

Ø Norfloxacin 800 mg, po, 一劑, 或

Ø Cefixime 400 mg, po 一劑, 或

Ø Cefpodoxime 200 mg, po, 一劑, 或

Ø Ciprofloxacin 500 mg, po 一劑, (對梅毒無效，但對GC、Chlamydia trachomatis都有效)或

Ø Ofloxacin 400 mg, 一劑, (對梅毒無效)或

Ø Spectinomycin 2 gm, im 一劑 (對梅毒、咽喉淋病無效)。

Ø Azithromycin 1 gm, po, for Chlamydia； 2 g, po 一劑對C. trachomatis及GC皆有效，但消化道副作用大。

Ø 如該地penicillinase-producing N. gonorrheae (PPNG)很少，可用amoxicillin 1.5 gm, 加probenecid 0.5 gm

l       因為常有C. trachomatis及GC同時感染，應該加：

Ø Doxycycline 100 mg, bid, po, 7-10 天, (Ureaplasma只90%有效)，或

Ø Azithromycin 1gm, po, 一劑, (C. trachomatis 98%有效)或

Ø Erythromycin 500 mg, qid, 7-10 天, 或

Ø Ofloxacin 300 mg, q12h, po, 7-10 天(C. trachomatis 93%)。

Ø Pregnancy(懷孕)時可用erythromycin 250 mg, po, qid, 14 天。

2.       Epidydimitis：年青人常由C. trachomatis、或GC，而老人或由侵入性作業引起者常由gram-negatives。

Ø 使用ceftriaxone 250 mg, im一針，再給doxycycline 100 mg, bid, 10天，可治前兩者。

Ø 用ofloxacin三者都可治癒。

3.       Disseminated gonococcal infection應該住院治療：

Ø Ceftriaxone 1.0 gm, im 或 iv, qd；或 cefotaxime 1.0 gm, q8h, iv, 或 ceftizoxime 1.0 gm, iv q8h，或spectinomycin 2.0 gm, q12h, im；或

Ø 注射到症狀改善後一天，再改用cefixime 400 mg, po, bid；或 ciprofloxacin 500 mg, bid，總共七天的抗生素。

Ø 也要考慮同時治療C. trachomatis。

4.       Pelvic inflammatory diseases (PID)之治療：

Ø Ceftriaxone 250 mg, im 或 iv, 一劑加Doxycycline 100 mg, bid, po, 14 天，(或ofloxacin 300 mg, bid, po, 14 天), 加clindamycin 300-450 mg, qid, po, (或metronidazole 500 mg, po, bid, 14 天)。或

Ø Cefoxitin 或 cefotetan 2 gm, im, 一劑加probenecid 1 gm, po, 加doxycycline 100 mg, po, bid。

l       對重症PID之治療應該先住院，到可以口服時，考慮門診治療：

Ø Cefoxitin 2 gm, q6h, iv, (或cefotetan 2 gm, q12h, iv), 加doxycycline 100 mg, bid, po, 14天。或

Ø Clindamycin 600-900 mg, q8h, iv (對C. trachomatis有效), 加gentamicin iv 到無燒兩天，以後doxycycline 100 mg, po, bid, (可以iv azithromycin 500 mg, qd, 兩天，然後250 mg, po, qd, 14天代替) 總共14天。或

Ø Ampicillin/sulbactam加doxycycline。或

Ø Ofloxacin加clindamycin (或metronidazole)。

5.        Bacterial vaginosis (BV)

l   用metronidazole(Flagyl)(500 mg, bid, 7 days)治療BV最適當。Clindamycin 300 mg, bid, 7 days也可試。

l   Penicillin、ampicillin、vancomycin、gentamicin都有效。

l   Erythromycin雖in vitro有效，但在陰道之酸性環境中失去作用。Cephalexin、tetracycline、fluoroquinolones無效。

6.        Vulvovaginal candidiasis

l   陰道內miconazole或clotrimazole，3-7 days

l   Fluconazole 150 mg, PO, one dose。

7.        Genital ulcer diseases：

l   可能的原因有：herpes simplex virus、syphilis、chancroid (Haemophilus ducreyi)、lymphogranuloma venereum (Chlamydia trachomatis serovar L1、L2、L3)、donovanosis (Calymmatobacterium granulomatis ，肉芽腫罩蓋菌)、及其他。

l       病人不一定會再來追蹤，檢驗結果未知時病人可能又傳染給別人，因此常需要馬上empirical therapy。可先給一劑benzathine penicillin 2.4 million units， im。之後可視當地之流行，可給erythromycin、azithromycin、doxycycline (H.ducreyi可能已無效)。須注意治療期間要足夠(看下列)。同時儘量所有性伴侶要追蹤治療。可能有無症狀帶原者(asymptomatic carrier)。宣導性交時使用condom預防。

l       對syphilis：

Ø 。如確定有syphilis：Benzathine penicillin G, 2.4 million units, im, weekly, 2-3週，可同時加下列口服藥。或

Ø Procaine penicillin 2.4 MU, im, qd, 加probenecid 1.0 gm, po, qd, 10天。或

Ø Doxycycline 200 mg, po, bid, 21天。或

Ø Amoxicillin 3.0 gm, po, bid, 加probenecid 1.0 gm, po, qd, 14 天。或

Ø Ceftriaxone 250 mg im, qd, 10 天；或250 mg, q2d, im, 5劑；或1.0 gm, q2d, im，4劑。

Ø Penicillin allergic：用Doxycycline，或 tetracycline (500 mg, qid, po, 15 天)、或erythromycin (500 mg, qid, po, 15天)。

l   對chancroid可用erythromycin 500 mg,qid, 7天；ceftriaxone 250 mg im,一劑(同時有HIV感染者無效)；spectinomycin 2 gm, im, 一劑(94%有效)；ciprofloxacin 500 mg, bid, 3天 (100%)，500 mg, 一劑(95%以上)；amoxicillin/clavulanate、azithromycin應該有效。TMP/SMZ、tetracycline、ampicillin、amoxicillin等已有抗藥性。Bubo要抽膿。

l       對donovanosis可用tetracycline (500 mg, q6h, po)﹑minocycline﹑doxycline﹑co-trimoxazole﹑erythromycin﹑chloramphenicol﹑thiamphenicol﹑gentamicin (1 mg/kg, bid, im)﹑及streptomycin (1 gm, bid, im)。治療數週到潰瘍完全復原為止。

l       對lymphogranuloma venereum則以前述C. trachomatis之治療。

8.        Phthirus pubis (陰蝨；crab louse；pubic louse)及Sarcoptes scabiei (itch mite；疥瘡)

l       頭蝨及陰蝨可用1% lindane or gamma benzene hexachloride shampoo (Kwell。塗抹體表，24小時後洗淨，一週後重複一次)；pyrethrin liquid with piperonyl butoxide (RID，A-200 pyrinate liquid)；permethrin creme rinse (Nix)；0.5% malathion lotion (Prioderm。塗抹體表5分鐘後揉搓起泡，再以溫水洗淨，一週後重複)。

l       台灣常用20% sulfur (mesulfen mesulphen；thiantholum；Scabol；Antigal ；Mitigal；Scaphen，塗敷體表，一日數次，連續數日)；crotamiton 10% cream (Eurax；Crolax；Gaviscon。塗抹體表徹底揉搓，每日晚間一次，不可碰到眼睛，有傷口處可能會吸收，危險。)；benzyl benzoate lotion (25%；BBL，塗抹體表後24小時後洗淨，每晚或隔晚一次，共三次)。

l       懷孕婦女及嬰兒用sulfur。

l       體蝨要處理衣服，用熱洗、烘乾、熨燙，或以1% malathion powder or 10% DDT powder噴灑。

l       眼皮要用凡士林塗抹一天兩次，共八天；或1% yellow oxide of mercury塗抹，一天四次，兩週。

l       搔癢用antihistamin口服，或steroid cream塗抹。

抓傷感染要用dicloxacillin、cephalexin等抗生素。