上接: Human Immunodeficiency Virus (HIV；愛滋病毒) (二)
Human Immunodeficiency Virus (HIV；人類免疫缺乏病毒；愛滋病毒)（三）
治療：[Clin Infect Dis 1997; 25 (suppl 3):S299-335]
l 對HIV本身的治療，目前使用的有反轉錄脢抑制劑(nucleotide analogue reverse transcriptase inhibitors；NRTIs)五種及蛋白脢抑制劑（protease inhibitors；PIs）。近年來又加一種融合抑制劑（fusion inhibitor）：
¨ 反轉錄脢抑制劑：
u AZT (azidothymidine；zidovudine；ZVD)：用量：200 mg, tid；或300 mg, bid。副作用：嗜中性白血球減少、貧血、不眠、頭痛、疲倦、嘔心、肌痛。
u ddI (didanosine)：200 mg, bid。嘔心、瀉痢、神經痛、胰臟炎、肝炎、尿酸增加、口渴。
u ddC (zalcitabine)：0.75 mg, tid。神經痛、胰臟炎、血糖增加、心肌炎、鵝口瘡。
u 3TC (lamivudine)：150 mg, bid。嘔心、瀉痢、腹痛、貧血、疲倦、頭痛。也可治慢性病毒性肝炎(viral hepatitis)。
u d4T (stavudine)：40 mg, bid。神經痛、AST/ALT增加。
¨ 蛋白脢抑制劑：
u SAQ (saquinavir)：600 mg, tid。瀉痢、嘔心、腹痛。應與餐食或高脂肪點心同時服用；與其他PIs少有交差抗藥性。
u IND (indinavir)：800 mg, tid或1,200 mg, bid。腎結石、黃疸。須空腹時或與低脂肪之點心服用。和RIT有交差抗藥性。
u RIT (ritonavir)：600 mg, bid。嘔心、嘔吐、瀉痢、無力、血脂肪增加、感覺異常、肝功能障礙。須儲存在冰箱內。和IND有交差抗藥性。
¨ 融合抑制劑：
u Fuzeon (enfuvirtide): 此藥會和HIV之蛋白p41結合，防止病毒和細胞膜的融合而制止病毒的繁殖。使用於對其他藥物有抗藥性者。90 mg, q12h, 皮下注射要和其他藥物合併使用。注射部位的反應、疲勞、周邊神經病便是常見的副作用。
l 現在對HIV感染之治療方針為早期合併藥物，兩NRTIs加一個PI，三合一治療。(不過要避免使用下列兩種NRTIs之併用：AZT + d4T；ddC + ddI；ddC + d4T；ddC + 3TC)。同時測viral load，及CD4 cell數目。通常三合一治療4-8週後viral load迅速下降，以後緩慢減低。75%病患可使HIV RNA由500-5,000 copies/mL以上降至50 copies/mL以下，病情也較改善，但對CD4 cell數目之影響較少。治療目標為在六個月內測不出HIV,否則須考慮改變療法。
l 三合一治療對急性期及職業性感染(如醫護人員之針扎意外)應該有較好的效果。對懷孕之感染者應也有預防新生兒感染之結果。
l 因為有各種合併藥物治療而發展出高效率治療法(highly active antiretroviral therapy = HAART)，治療費用也隨之增加，同時有很多新藥出現，台灣衛生署制訂治療用藥指引如下：
A. 一般考量：
1. 何時開始治療？
1).急性HIV感染：應提供治療。
2).有症狀的HIV感染：應提供治療。
3).無症狀的HIV感染：
成人：如CD4+ T cells < 350/mm3；或HIV RNA > 10,000 copies/mL (bDNA)或> 20,000 copies/mL (RT-PCR)；
小孩：對所有新受感染者應提供治療。如早期提供治療有困難應對已有免疫不全者應提供治療。[1-5歲之CD4+ T cell 數< 1,000/mm3或 < 25%；6-12歲之CD4+ T cell 數 < 500/mm3或 < 25%]
2. 何時改藥？
1).病毒檢驗結果顯示失效：
i. 治療四週後血漿中HIV RNA減少量低於0.5-0.75 log10；或八週後礽低於1 log10。
ii. 治療4-6個月後血漿中HIV RNA未減少到無法檢測的程度。
iii. 治療到血漿中HIV RNA無法檢測的程度，然後又屢次可以檢測，顯示病毒已有抗藥性。
iv. 任何可以重復檢測的、從以前血漿中HIV RNA最低值有三倍以上的HIV RNA的增加，又不能以感染、疫苗注射、或檢驗方法說明病毒之增加者。
2).藥物毒性。
3).病人無法忍受藥物。
B.藥物的選擇(a)
Diagnosis | Drug of choice | Alternative |
| Column A Column B | Column A Column B |
1. 急性HIV感染 | Indinavir Combivir Saquinavir-SGC d4T + 3TC Ritonavir Nelfinavir Efavirenz Nevirapine Saquinavir/Ritonavir Indinavir/Ritonavir | Abacavir AZT + 3TC AZT + ddI AZT + ddC d4T + ddI ddI + 3TC |
2. 無症狀的HIV感染 | 同上 同上 | 同上 同上 |
3.重症的HIV感染 | 同上 同上 | Abacavir 同上 Nevirappine |
4.小孩的HIV感染(b) | Ritonavir (c) AZT(e) + 3TC(c) Nelfinavir (d) AZT(e) + ddI(d) | Abacavir(c) AZT(e) + ddC(e) Nevirapine(d) d4T(c) + 3TC(c) d4T(c) + ddI(d) |
5.懷孕者的HIV感染 | Nevirapine Combivir Saquinavir-SGC AZT + ddI Ritonavir | Nelfinavir AZT + 3TC Indinavir d4T + 3TC |
6.工作上曝露於HIV後的預防(f) | Indinavir Combivir | Nelfinavir AZT + 3TC Saquinavir-SGC d4T + 3TC |
英文縮寫：Saquinavir-SGC = Saquinavir soft gel capsule；d4t = Stavudine；3TC = Lamivudine；
AZT = Zidovudine；ddI = Didanosine；ddC = Zalcitabine
(a) = 治療時自column A及column B各選一項。
(b) = 對成人使用之藥都可用於小孩。
(c) = 有口服液體製劑。
(d) = 有粉劑可製懸浮液。
(e) = 有糖漿製劑。
(f) = 應考慮病毒來源病患以前的治療用藥；治療期間為四週；
l 對AIDS伺機性感染之預防及治療如下：
¨ PCP：預防：TMP/SMZ (80/400 mg), qd，或tiw；或Dapsone 100 mg, qd；或Dapsone 50 mg, qd + pyrimethamine 50 mg, qw + leucovorine 25 mg, qw；或pentamidine isethionate 300 mg, in 6 mL, aerosol inhalation, q4w。治療(21days)：TMP/SMZ (80/400 mg) 15-20 mg TMP/kg/day；或pentamidine 4 mg/kg/day, iv drip；或trimethoprim 15-20 mg/kg/day + dapsone 100 mg/day；或clindamycin 1,800 mg/day + primaquine 15-30 mg/day；或Atovaquone (Mepron) 750 mg, bid, with meals；或trimetrexate 45 mg/m2 + leucovorin。
¨ Toxoplasmosis：預防：TMP/SMZ (80/400 mg) qd, or tiw；或Dapsone 50 mg, qd, + pyrimethamine 50 mg, qw + leucovorin 25 mg, qw。治療：pyrimethamine (Daraprim) 200 mg loading, 一劑後給 50-75 mg/day + folinic acid, 10-20 mg + sulfadiazine 4-6 gm/day, 或+ clindamycin 600 mg, po 或 iv,q6h, 3-6週, 然後一生持續給預防性藥劑抑制。
¨ Cyclosporiasis：TMP/SMZ (80/400 mg) 2 tab, po, qid, 10 天, 然後2 tab, tiw。
¨ Isosporiasis：TMP/SMZ (80/400 mg)同cyclosporiasis。
¨ Cryptosporidiosis：可試paromycin 500 mg, po, qid, 14 天，然後bid抑制；或azithromycin 1,200 mg, po, bid, 1 天, 然後qd, 27 天, 以後600 mg/day；或Nitrazoxamide (試驗用藥)。
¨ Cryptococcosis：預防：fluconazole 200 mg/day。治療：先用amphotericin B (0.7 mg/kg)/flucytocine 100 mg/kg/day, 14天，然後fluconazole 400 mg/day, 8週。
¨ Histoplasmosis：預防：Itraconazole 200 mg/day；或fluconazole 200 mg/day；或amphotericin B 1.0 mg/kg, qw。治療：amphotericin B 0.6 mg/kg/day, iv drip。
¨ Penicilliosis marneffei：預防：Itraconazole 200 mg/day。治療：amphotericin B 0.5-1.0 mg/kg/day, 14天，然後itraconazole 200-400 mg/day, 6週，以後200 mg/day。
¨ Candidiasis：預防及治療：Fluconazole 100-200 mg/day；或itraconazole 100-200 mg/day。有抗藥性者(C. krusei及Torulopsis glabrata to fluconazole)用amphotericin B 0.3 mg/kg/day, iv drip, 7天。
¨ 全身性MAI infection：預防：rifabutin 300 mg/day；或azithromycin 1,200 mg/week；或clarithromycin 500 mg/day。治療：clarithromycin 1,000 mg, bid加以下五種之兩項：azithromycin 500 mg/day；ciprofloxacin 750 mg, bid；ethambutol 15 mg/kg/day；rifampin 10 mg/kg/day；rifabutin 300 mg/day。
¨ Salmonellosis (non-typhoidal)：預防復發：ciprofloxacin 500 mg/day, po。治療：ciprofloxacin 500 mg/day, po；或ceftriaxone 1.0-2.0 gm/day。
¨ CMV infection：預防：ganciclovir 1,000 mg, po, tid。預防復發：ganciclovir 5-6 mg/kg, iv, qd；或ganciclovir 1,000 mg, po, tid；或foscarnet 90-120 mg/kg, iv, qd；或cidofovir 5 mg/kg, iv, q2w。治療：ganciclovir 5 mg/kg, iv, bid, 14-21天，然後qd；或foscarnet 60 mg/kg, iv, q8h。
¨ HSV infection：預防復發：acyclovir 200 mg, po, tid，或400 mg, po, bid。治療：資acyclovir 800 mg, po, tid，或5 mg/kg, iv, q8h。
預防措施：
l 必須加強民眾及學校教育，強調多數性伴侶及使用未消毒注射針之危險性、性交前要正確地使用品質優良的保險套(condom)、能嚴守一對一的性伴侶是最安全等觀念。
l 強調有高危險行為者不可利用捐血或其他捐贈組織、細胞的機會查看自己是否已感染到HIV。尤其在高危險行為後三個月內屬空窗期，血液體液可傳染HIV，而血液無法檢出其已受感染之情況下，去捐血是害人的行為。空窗期也可能長過三個月。
l 設立可讓人保有隱私性的檢驗及接受指導(counselling)的管道。
l 嚴格執行捐血、捐組織中心之HIV檢驗工作。
l 有必要時才輸血及輸血液成份。血友病患輸凝血成份(clotting factors)要使用事先處理使HIV失去活性的產品。
l 在HIV感染率高的地區或對有高危險行為之孕婦做HIV檢驗。如結果陽性就要給AZT或其他新認有效的藥劑以預防新生兒感染。已知AZT可將原來新生兒約25-30%之感染率降至8%左右。
l 對已知受感染者不可給BCG及口服polio vaccine。
l 醫護人員須特別小心處理針頭及其他尖銳物品，須使用各種保護器具。如有血液或體液污染皮膚，應立即用肥皂及水清洗。對尚未確定有無HIV感染之病人要用全面防護(universal precaution)觀念，對已知有HIV感染之訂定更要運用體物隔離措施(body substance isolation)。
病患處理：
l 是不屬於所頒布四類的法定傳染病，要通報衛生單位。
l 對受到病患血液體液污染之物體用漂白劑或其他消毒。對受污染之衣物用殺菌劑處理。
l 教育病患傳染途徑嚴禁其供血或組織細胞、及無保護措施之性行為。應告知其性伴侶HIV檢驗結果。
l 不需隔離病患。應教育病患之家屬親友，除非有性交或其他有體液接觸的行為，HIV不會傳染。甚至輕的親吻也不會。其他如擁抱、握手、共用食器杯皿衣物眠被、共用游泳池等都不會傳染HIV。病患周遭的人無理的排斥，是這些仍然可以照常工作、過一般人生活(除性生活會受影響之外)的病患最痛苦的經驗。不少病患因此自殺。
（採自2002年許清曉著『傳染病防治手冊』，最有用的中英文索引Index佔全書三分之一，可在藝軒圖書公司購得。以上是有關此病原的基本常識。最新資料還是要從網路或圖書館醫學雜誌取得。）
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