Corynebacterium diphtheriae（白喉桿菌）

Corynebacterium diphtheriae（白喉桿菌）

l        不產孢﹑無莢膜﹑不動性﹑多形革蘭陽性桿菌。引起白喉（diphtheria）。抹片上常呈中國字狀排列﹐又有metachromatic granules。有gravis﹑intermedius﹑mitis三種types。

l        1884年Loeffler以75% serum plus 25% broth混合加熱做為培養劑分離成功﹐Loeffler’s medium被使用迄今。也可用selective media加potassium tellurite以抑制其他正常細菌﹐C. diphtheriae可還原tellurite成灰黑色。

l        Lysogenic b-phage中之產生exotoxin之基因進入細菌內溶入宿主基因成為prophage﹐使細菌變成可產生毒素。經紫外線等刺激後噬菌體破壞細菌而釋出新的phage(噬菌體)。原不能產生毒素之細菌由帶產毒基因之lyzogenic bacteriophage侵入成為可產毒的細菌稱為 lyzogenization。

l        人類(human)是唯一的儲主。在流行區3-5%之人口為帶菌者。經口沫空氣傳染或經皮膚接觸傳染。

l        白喉桿菌外毒素(exotoxin)抑制mammalian cells之蛋白質合成﹐62 kDa之蛋白質﹐有兩個segments﹕B段與被感染細胞之接受器結合﹐使A段進入細胞內﹐使elongation factor 2 (tRNA translocase)失去作用﹐messenger RNA就無法和tRNA聯繫製造polypeptide chain。此毒素使心肌發炎（myocarditis）﹑神經髓鞘脫失（demyelination）﹑腎小管壞死(tubular necrosis)。

l        毒素在上呼吸道產生假膜(pseudomembrane)﹐頸部淋巴腺腫看似牛頸(bull neck)。

l        第二類甲種法定傳染病，應於24小時內報告，並強制隔離。

病變﹕

l        潛伏期2-4天。突然發燒﹑咽喉痛﹑流鼻水(serosanguinous discharge)﹑虛弱﹑頸部淋巴腺腫﹑口腔咽喉部有污灰色偽膜﹑音啞﹐更嚴重者有喘鳴（stridor）﹑呼吸道阻塞。死亡率4-12%。

l        發病一兩週後﹐毒素在高達四分之一的病人引起心臟功能變化。心電圖之ST-T changes和AV dissociation﹑arrhythmia(心律不整）﹑myocarditis﹑CHF(心臟衰竭)﹑而致shock。AV dissociation及left bundle branch block之死亡率有60-90%之高。

l        發病一兩天之內﹐四分之三的病患有神經系統障礙。先由口咽部﹑眼面喉部神經麻痺﹐10天致3個月後四肢等peripheral neuritis(周圍神經炎)出現。一般會慢慢痊癒。

l        合併症是否出現取決於發病後多快給予antitoxin﹐及偽膜之範圍多廣。

l        Cutaneous diphtheria多發生於熱帶﹐表現為chronic nonhealing ulcer(慢性潰瘍)。有時像eczema(濕疹）或psoriasis(牛皮癬)。常有Staphylococcus aureus及group A streptococci混雜。

l        可導致高價位的抗體產生而成免疫。皮膚病變成為帶菌﹑傳播細菌的reservoir(儲主）。

l        注射過疫苗者仍然有可能得病﹐但症狀較輕。

診斷﹕

l        早期從臨床所見下診斷極為重要。要注意檢驗單位懷疑的診斷﹐用Loeffler’s medium或Tinsdale medium (不能久存)培養。

l        鑑別診斷：bacterial pharyngitis﹑viral pharyngitis﹑faucial mononucleosis﹑Vinceant’ angina﹑acute epiglottitis。

治療﹕

l        馬血清diphtheria antitoxin (DAT)早期使用可減少死亡率到原來的 三分之一。DAT要一次給予。靜脈點滴60分鐘。10%會有對馬蛋白質過敏﹐因此要準備epinephrine (1：1,000 dilution, 0.5 mL, iv)。過敏可能性很大的先以1:100 diluted DAT intracutaneous (皮內)注射測試。有過敏者從極稀釋濃度逐漸提高濃度去敏(desensitization)。

l        兩天以內的咽喉部疾病給20,000-40,000 units﹔鼻咽部的疾病給40,000-60,000 units﹔三天以上的嚴重疾病及頸部腫者給80,000-100,000 units。

l        抗生素要用penicillin (procaine penicillin G 300,000 units for <20 lbs﹔600,000 units for >20 lbs, q12 h, im, 14天)或erythromycin (20-25 mg/kg, q12h, iv, 14天)﹐可終止毒素之產生﹑細菌之擴散﹑及改善局部炎症。

l        帶菌者要給erythromycin, po, 治療7天﹐兩週後再做細菌培養。也可用長效的benzathine penicillin G (600,000-1,200,000 units, im,一劑)。

l        病患要隔離﹐早期做tracheostomy(氣管切開)或intubation(插管)。EKG monitor也需要。

l        疫苗(toxoid)注射﹕六週至七歲每4-8週給DPT vaccine 0.5 mL, im共三次﹐6-12個月後再給一次﹔七歲以上隔4-8週給Td vaccine (已不需要反應強烈之pertussis vaccine﹐且Td中diphtheria toxoid之濃度也較DPT者為低) 0.5 mL, im共兩次﹐6-12個月後給第三針。小孩入學時及以後每十年要給booster dose一次。

l        和病患有密切接觸者要給toxoid一劑﹐併給erythromycin或penicillin預防。

 

（採自2002年許清曉著『傳染病防治手冊』，最有用的中英文索引Index佔全書三分之一，可在藝軒圖書公司購得。以上是有關此病原的基本常識。最新資料還是要從網路或圖書館醫學雜誌取得。）